da: www.amicopediatra.it
‘ ancora diffusa la pratica di trattare in maniera empirica con antibiotici le faringiti clinicamente “sospette” di essere di origine streptococcica .
-Questo comportamento genera :
-un notevole eccesso prescrittivo rispetto alle effettive necessità -conseguente aumento dei costi economici della terapia -aumento della esposizione dei soggetti trattati ai rischi degli effetti collaterali degli antibiotici -aumento delle resistenze batteriche.
-D’altro canto il non trattare casi di effettiva tonsillite batterica ,oltre a far durare più del necessario il malessere del bambino, l’interruzione delle sue normali attività e l’impegno assistenziale della famiglia, espone il piccolo paziente al rischio di complicanze locali e sistemiche.
EZIOLOGIA ED EPIDEMIOLOGIA
La faringite acuta è una delle patologie di più comune riscontro in età pediatrica.
La maggior parte delle faringiti acute è causata da virus respiratori(Adenovirus, Influenza, Parainfluenza,Epstein-Barr ,Enterovirus, Herpesvirus ed altri). Le forme batteriche rappresentano circa il 30 % del totale; di esse oltre l’80% riconosce come agente patogeno lo Streptococco Beta Emolitico di Gruppo A (SBEGA).
Lo SBEGA è un germe Gram-positivo di cui sono stati identificati più di 80 sierotipi in base alle differenze antigeniche della proteina M presente nella parete cellulare .Dopo un episodio infettivo si ha una risposta anticorpale verso uno specifico tipo di proteina M :questo spiega la possibilita’ di reinfezioni anche ravvicinate che possono essere dovute a diversi sierotipi.
Le forme streptococciche sono possibili ma rare nei primi 2 anni di vita. L’eta’ di massima incidenza è quella compresa fra i 5 e i 15 anni di eta’.
Sono più frequenti nel tardo inverno ed inizio primavera .
La tramissione avviene quasi sempre tramite le secrezioni delle vie respiratorie.La faringite non trattata è contagiosa per circa 2 settinane dall’esordio .
Il periodo di incubazione è di 2-5 giorni
DIAGNOSI
Clinica
La presenza insieme alla faringite di rinite,raucedine,tosse ,stomatite o congiuntivite può permettere al pediatra di orientarsi decisamente verso una forma di origine virale ed di evitare ulteriori passi diagnostici.
Numerosi studi hanno dimostrato come in assenza dei sintomi prima citati non sia possibile distinguere le faringiti virali da quelle streptococciche basandosi sull’anamnesi e l’obiettivita’.
Il TAS non ha alcuna validita’ diagnostica nella malattia acuta ; gli indici infiammatori (VES,CRP e Leucociti) non sono dirimenti.
Punteggi clinico-anamnestici come quello notissimo di Breese(1977) con 9 parametri e quello più semplice e recente(1998) di McIsaac con 4 parametri (1- tonsille infiammate o con essudato, 2- tumefazione dei linfonodi cervicali anteriori, 3- febbre sopra i 38 °C, 4- assenza di tosse) sono stati proposti per migliorare l’accuratezza della diagnosi clinica.
La elevata discordanza esistente fra l’esito di esami colturali per la ricerca dello SBEA e il punteggio degli score clinici fa del tampone faringeo l’unico mezzo attendibile per confermare o escludere la presenza del germe.
I criteri clinici ed epidemiologici devono guidare la scelta dei soggetti da sottoporre al tampone.
La presenza, oltre al mal di gola, di almeno 2 dei 4 segni o sintomi dello Score di Mc Isaac indica l’esecuzione del Tampone Faringeo
L’ esame colturale da tampone faringeo viene considerato da qualcuno ancora oggi il golden standard per la diagnosi di infezione da SBEGA, assicurando grandissima sensibilità e specificità; ciononostante nella pratica quotidiana i lunghi tempi di risposta e la maggior complessità di esecuzione hanno relegato questa indagine al secondo posto rispetto ai nuovi test di ricerca rapida che, basandosi su metodiche immunoenzimatiche o di agglutinazione su latex, assicurano una risposta entro pochi minuti con massima facilità di esecuzione. Gli ultimi test disponibili raggiungono non solo una specificità sovrapponibile all’esame colturale, ma anche una sensibilità molto elevata (> 90%).
TERAPIA
La faringotonsillite è una patologia autolimitantesi e anche senza alcun trattamento si osserva una risoluzione spontanea della sintomatologia ;
la terapia antibiotica è ritenuta importante per:
-attenuare il quadro clinico
-prevenire lo sviluppo della malattia reumatica
-prevenire le complicanze suppurative(ascesso peritonsillare , cellulite , ascesso retrofaringeo, linfoadenite laterocervicale, otite media, sinusite, mastoidite)
– prevenire la “Streptococcal toxic shock syndrome”e la fascite necrotizzante (dovute ad esotossine) che, seppur rare dopo faringite streptococcica hanno un decorso estremamente grave. ( Più comuni come complicanze di infezioni da SBEA della cute e dei tessuti molli in categorie a rischio come diabetici,immunodepressi o bambini affetti da varicella).
Pare che la glomerulonefrite acuta e l’artrite reattiva possano verificarsi ugualmente anche dopo adeguata terapia antibiotica.
L’antibiotico andrebbe prescritto quando in possesso di un test rapido o di un tampone faringeo tradizionale positivi.
Una terapia antibiotica puramente empirica basata solo sulla positività degli score clinici è tollerata in queste circostanze:
– pazienti che non desiderano in ogni caso eseguire test diagnostici
– bambino molto sofferente con score clinico alto
CONCLUSIONI
Tenendo in debita considerazione il disagio arrecato al bambino dai sintomi, la necessità di non fargli perdere troppi giorni di scuola, il fatto che un test rapido eseguito troppo precocemente potrebbe risultare falsamente negativo per la presenza di una quantità di antigene inferiore al limite di sensibilità del test e il fatto che una terapia antibiotica troppo precoce potrebbe impedire la risposta immunitaria nei confronti del sierotipo in causa favorendo le recidive
riteniamo equilibrato il seguente comportamento pratico:
Al momento del contatto telefonico con la famiglia un bambino con mal di gola e uno o più sintomi o segni concomitanti riferiti come febbre, cefalea .addominalgia, ipertrofia dei linfonodi cervicali anteriori ,presenza di essudato sulle tonsille con sintomi assenti o scarsi di flogosi nasale o bronchiale viene considerato come potenzialmete affetto da infezione da SBEGA .
Se le condizioni del bambino lo permettono si effettua la visita in seconda giornata dall’esordio della sintomatologia consigliando nell’attesa l’uso di paracetamolo per la febbre e di benzidamina localmente in caso di intensa faringodinia. Al momento della visita, se non è possibile orientarsi in maniera decisa verso una forma virale, si esegue il test rapido .
Quando il test rapido risulta positivo si prescrive la terapia antibiotica.
PCR
Che cosa si misura
Il test misura la concentrazione della proteina C reattiva (CRP) nel sangue. La CRP è una sostanza prodotta dal fegato e poi rilasciata nel circolo sanguigno. In condizioni normali i suoi livelli nel sangue sono bassi, ma in presenza di un’infezione o di uno stato infiammatorio possono aumentare anche di migliaia di volte nel giro di poche ore. In questi casi, la crescita della CRP è molto rapida e precede il manifestarsi di sintomi classici dell’infiammazione, come la febbre o il dolore. Il ritorno di CRP a valori normali è altrettanto rapido: non appena l’infiammazione scompare anche la proteina cala.
Quando e perché il test è indicato Il test della CRP viene utilizzato per accertare la presenza di uno stato infiammatorio, ma non è specifico per la diagnosi di nessuna malattia. In genere il medico ricorre alla misurazione della CRP nel sangue quando sospetta una malattia infiammatoria, come alcuni tipi di artrite (artrite reumatoide), malattie autoimmunitarie (lupus eritromatosus), disturbi infiammatori dell’intestino (morbo di Chron). Essendo CRP un marcatore generale di infiammazione, un eventuale aumento della sua concentrazione deve allertare il medico che provvederà a prescrivere esami più approfonditi per poter effettuare una diagnosi di malattia. Il test della CRP viene usato anche per determinare l’efficacia di una terapia antinfiammatoria, oppure per valutare l’insorgenza di infezioni batteriche o virali nelle persone a rischio (per esempio nei pazienti che hanno appena subito un intervento chirurgico).
Come si fa il test Per effettuare il test è sufficiente prelevare un campione di sangue dalla vena di un braccio. In laboratorio viene poi eseguito il dosaggio, cioè la misurazione della concentrazione della proteina nel campione di sangue prelevato.
Valori normali Nelle persone sane il valore medio della CRP è compreso tra 0,5 mg/L e 10 mg/L, con una variabilità che dipende dall’età e dal sesso del paziente.
Come interpretare i risultati dell’esame Per la maggior parte dei casi di infezione e infiammazione si registrano incrementi della CRP, misurabili attraverso il test, che vanno da 10 mg/L a 1000 mg/L.
Informazioni aggiuntive – Esiste anche un altro esame che misura la CRP: esso è definito test per la CRP ad alta sensibilità. A differenza dell’esame a bassa sensibilità (vedi sopra), che può misurare solo valori di CRP superiori a 10 mg/L, questo test è in grado di rilevare variazioni di piccole quantità della proteina, misurando concentrazioni comprese tra 0,5 e 10 mg/L. Il test ad alta sensibilità è stato indicato per valutare il rischio cardiovascolare in persone sane, visto che diversi studi hanno evidenziato un’associazione tra aumento della CRP e malattia cardiovascolare. A oggi, però, non c’è un consenso generale degli addetti ai lavori su quando effettuare questo test e su come interpretarlo. Infatti, un aumento dei livelli di CRP riflette la presenza di infiammazione, ma non indica necessariamente che l’infiammazione abbia luogo nelle pareti delle arterie, a livello delle placche aterosclerotiche, e che sia quindi collegata a un rischio cardiovascolare. In ogni caso, nonostante la questione sia ancora controversa, il test può essere prescritto insieme ad altri esami che valutano il rischio cardiovascolare, come la misurazione del colesterolo buono (HDL) rispetto a quello totale e la determinazione dei trigliceridi. Inoltre sono state definite tre classi di rischio cardiovascolare, che corrispondono ad altrettante concentrazioni della CRP
¦ Valori normali della Proteina C-Reattiva e rischio cardiovascolare
Un altro esame usato per valutare uno stato infiammatorio è il test della velocità di sedimentazione dei globuli rossi (ESR). A differenza della CRP, però, la velocità di sedimentazione dei globuli rossi varia più lentamente; perciò, la proteina C reattiva è un marcatore di infiammazione più precoce, e quindi preferibile, rispetto a ESR.
Proteina C reattiva
da;www.my-personaltrainer.it
La proteina C reattiva (PCR), sintetizzata dal fegato e dagli adipociti, è una proteina (un’alfaglobulina) che aumenta la sua concentrazione ematica nella fase acuta di varie malattie, nei processi infiammatori
ed in seguito ad alcune operazioni chirurgiche; dopo un evento acuto, nel giro di poche ore i suoi livelli possono raggiungere valori centinaia di volte superiori rispetto alle condizioni basali.
I livelli di proteina C reattiva aumentano significativamente in risposta ad una grande varietà di situazioni, tra cui – oltre a quelle già ricordate – infezioni di origine batterica e virale, infarto miocardico, neoplasie maligne, reumatismi articolari acuti, ascessi addominali, peritoniti, lupus eritromatoso sistemicoe morbo di Crhon. In generale, quindi, elevati livelli di proteina C indicano che l’organismo è sottoposto ad uno stress considerevole, ma non forniscono informazioni utili sull’origine del processo patologico, che dev’essere indagato attraverso altri esami.
La Proteina C reattiva si riscontra frequentemente nel siero di soggetti normali in concentrazioni molto basse, generalmente non superiori a 5-6 mg/L. Durante i processi infiammatori il titolo della proteina C Reattiva può raggiungere valori molto elevati, fino a 500-1000 mg/L.
L’aumento sierico della proteina C reattiva contribuisce all’immunità innata o aspecifica, con attivazione dei complementi ed accelerazione della fagocitosi; si tratta quindi di un meccanismo messo in atto dall’organismo per difendersi dai sopraccitati eventi morbosi.
A causa dell’estrema variabilità delle condizioni a cui si associa, il dosaggio sierico della Proteina C reattiva perde il suo valore diagnostico quando la malattia del paziente non è definita; al contrario, si tratta di un esame molto importante nel monitoraggio di alcune patologie e nella valutazione dell’efficacia dei vari trattamenti terapeutici. Il riscontro di un diminuito tasso ematico di proteina C reattiva in seguito a trattamento antinfiammatorio, ad esempio, è indice di efficacia del percorso terapeutico.
I livelli di proteina C reattiva non sono specifici per la diagnosi di malattia, ma servono a valutarne la gravità e l’evoluzione quando essa è già stata diagnosticata, a prescrivere esami più approfonditi per indagarne le origini o a valutare l’efficacia della terapia adottata.
L’infiammazione endoteliale (l’endotelio è un particolare tessuto che riveste la superficie interna dei vasi sanguigni) è uno dei fattori principali che partecipano al processo di aterogenesi. Di conseguenza, elevati livelli basali di proteina C reattiva sono correlati ad un maggior rischio di coronaropatie ed infarto miocardico.
In uno studio, un livello basale di PRC superiore ai 2,4 mg/L è risultato aumentare di due volte il rischio di coronaropatie rispetto ad un livello inferiore ad 1 mg/L. I livelli di proteina C reattiva non sono dunque importanti soltanto nelle fasi acute di varie condizioni patologiche; anche in una persona sana, il monitoraggio dei suoi livelli può aiutare a stabilire il rischio di coronaropatie, che tende ad accentuarsi all’aumentare dei livelli basali.
In definitiva, il dosaggio dei livelli sierici di proteina C reattiva, congiuntamente a quello di altri parametri ematochimici (LDL/HDL, omocisteina, colesterolo totale, APOB/APOA1, e trigliceridi), aiuta ad ottenere un quadro più completo del rischio cardiovascolare, ma non può sostituirsi completamente ad essi (in quanto indice aspecifico dell’infiammazione).
L’utilizzo di statine, farmaci efficaci per ridurre la colesterolemia totale e LDL, promuove una diminuzione dei livelli basali di proteina C reattiva; ciò suggerisce un loro potenziale impiego nel controllo del rischio cardiovascolare in pazienti con elevati livelli basali di PRC.
