N° 19 – AUTOPSIA PSICOLOGICA CON ANALISI DELLA SCRITTURA

Gli autori di questo numero, molto interessante e vivace, sono Marisa Aloia, Eva Bogani, Sara Cordella,Daniela Leone.
L’autopsia psicologica è la ricostruzione retrospettiva della vita di una persona scomparsa, ricostruzione necessaria, per meglio comprendere la sua morte e le cause che l’hanno  provocata.
L’autopsia psicologia rientra come strumento nella psicologia investigativa in quanto riguarda fondamentalmente lo studio delle modalità con cui possono essere valutate e comprese i casi  di morte dubbia. Il presupposto psicologico da cui essa origina è che il comportamento è l’espressione della personalità e che dallo studio delle azioni compiute è possibile risalire alla struttura mentale dell’autore. La personalità e il comportamento di una persona si riflettono vicendevolmente. Il metodo  corretto  per arrivare  a formulare una ipotesi ragionevole e logica,  parte dalla raccolta di tutte le informazioni disponibili sul defunto attraverso l’intervista dei familiari, parenti, amici, personale sanitario ecc…. per avere una visione più chiara e precisa possibile  della vita, personalità, salute mentale e possibili trattamenti sanitari. L’autopsia psicologia utilizza  come strumenti di indagine  colloqui clinici, griglie di valutazione e protocolli. L’autopsia psicologica va ad integrare uno dei campi di applicazione più importanti della psicologia investigativa come quella del  “criminal profiling” ( Offender profiling, Psychological profiling, Criminal Personality profiling).

L’analisi psicologica degli ultimi scritti, per esempio,  permette di velocizzare lo studio della personalità del soggetto e lo stato psicologico  in cui si trovava al momento dell’atto suicidiario.

Voglio ricordare che la dott.ssa Marisa Aloia ha coordinato scientificamente tutto questo numero della rivista, osservando che sull’autospia psicologica c’è l’impegno da parte  sua e delle sue collaboratrici  ad approfondire la casistica degli eventi che riguardano persone scomparse in cui si rendono necessarie indagini e approfondimenti sulla causa della morte, con l’analisi delle scritture,  in modo che questa metodica possa entrare a pieno titolo nella psicologia investigativa.

n° 18 –  sentenze aggiornate dal 2000 al 2011

Questo numero a cura di Marisa Aloia e Ascanio Trojani riprende a mano  l’ultima decade ( 2000- 2011)  delle sentenze che coinvolgono il lavoro del consulente tecnico grafologo.
C’è la parete generale  che affronta vari argomenti tra cui la richiesta della necessità della CT/Perizia, l’accessibilità ai documenti, l’incarico e il quesito, le operazioni peritali, le scritture comparative la redazione e il contenuto della relazione.
Un capitolo successivo del numero della rivista affronta le nuove  procedure.  Interessante è l’intervento della cassazione civile IV, 1688/00 dove si approfondisce e chiarisce il concetto del fondamento scientifico  generale in cui attraverso leggi universali e statische   ….” si deve sfociare in un giudizio sul nesso di condizionamento di alta probabilità logica e di elevata credibilità razionale, dove alta ed elevata stanno ad indicare un guidizio che si avvicina al massimlo della certezza “. Venpogo poi prese in cosiderazioni i problemi che riguardano le contesatzioni alla relazioni, il disattendimento, il rinnovo., i chiarimenti e la nullità, l’utilizzo degli elaborati e dei dati in altri procedimenti, la mediazione obbligatoria nel contenzioso civile e commerciale.
Gli autori, Marisa Aloia e  Ascanio Trojani, hanno affrontato in un parte speciale le sentenze che si riferisconoall l’esame dei documenti e delle scritture nelle fotoriproduzioni, nei testamenti, nella capacità di intendere e di volere, nella dissimulazione,nel biancosegno, nell’accesso ad atti e documenti, nella privacy, nelle scritture comparative e nel saggio grafico.
L’ultima parte di questo numero affronta il tema degli accertamenti tecnici ripetibili e non ripetibili e i più banali errori  che più frequentemente si incontrano nello svolgimento del lavoro del tecnico grafologo.

Prevenzione dell’obesità
 (da: e-dsnutrition@dsmedigroup.com- 22. gennaio 2013)

 Studi clinici in tutte le nazioni sottolineano l’importanza d’interventi precocissimi di correzione della dieta. L’ultimo studio viene dall’Australia. è stata sottolineata anche in Australia. Nell’ambito del programma d’intervento noto come Melbourne Infant Feeding Activity and Nutrition Trial (InFANT) sono state osservate le abitudini alimentari di 177 bambini tra i 9 e i 18 mesi di età, utilizzando le risposte delle madri a un questionario FFQ (24 ore recall) somministrato per 3 giorni consecutivi.
Dall’analisi delle risposte si è così, in sostanza, evidenziato un maggiore consumo di alimenti a elevata densità energetica già nel periodo dello svezzamento, anche se in generale l’assunzione di nutrienti stimati non ha mostrato particolari rischi di carenze. Inoltre, l’assunzione di cibi più sani come frutta, verdura, latticini, uova, pesce e di acqua erano relativamente stabili nel passaggio dall’infanzia all’età scolare (monitoraggio di riboflavina, iodio, fibre, calcio e ferro, zinco, magnesio e potassio).
Dato che nelle prime età della vita, le abitudini alimentari dipendono esclusivamente dai genitori, e gli errori si ripercuoteranno sulla salute pubblica, gli autori enfatizzano la necessità d’interventi educativi sui genitori che possano efficacemente indirizzare i piccolissimi verso un’alimentazione salutare già nel primo anno di vita.

Il pediatra e  le Indagini per la valutazioni dello stato nutrizionale del soggetto obeso.
Il pediatra ha un ruolo fondamentale nella prevenzione dell’obesità infantile coinvolgendo i genitori e  cercando l’empatia del bambino che ha in cura fin dai primi anni di vita.

ANALISI DELL’ALIMENTAZIONE

Tra le indagini per la valutazione dello stato nutrizionale del soggetto obeso, l’analisi delle abitudini alimentari è considerata il primo approccio diagnostico, a completamento della storia ponderale e delle esperienze pregresse per la gestione del peso. Essa viene associata alle analisi della composizione corporea, del metabolismo e di laboratorio. Lo studio dell’alimentazione, per la maggior parte degli operatori professionali impegnati nella cura dell’obesità, può essere delineato in due percorsi:

    analisi delle abitudini alimentari (diario alimentare)
    analisi del comportamento alimentare (psicometria)

L’efficacia di un programma per il calo ponderale deve essere misurata non soltanto in base all’entità dei kili persi, ma anche attraverso l’analisi dell’evoluzione dei parametri psicologici e comportamentali. Numerosi e recenti studi confermano l’aumento delle distorsioni dell’atteggiamento verso il cibo e del comportamento alimentare, indipendentemente dal reale stato di sovrappeso o normopeso. Occorre poi ricordare che uno degli scopi del trattamento dell’obesità è il miglioramento della qualità della vita, intesa come sensazione soggettiva di benessere (fisico e psicologico) dei pazienti; periodiche valutazioni della qualità della vita sono quindi utili per migliorare e rendere più efficace la terapia nel singolo.
La conoscenza del comportamento alimentare dei singoli pazienti è, quindi, una premessa indispensabile al trattamento dell’obesità. Tra gli obesi, si possono riconoscere molteplici pattern di comportamento alimentare e di atteggiamento verso il cibo. Di conseguenza, l’approccio terapeutico deve essere differenziato da un paziente all’altro, in base al singolo comportamento alimentare.
Nel 6 – 30% dei soggetti obesi, che si sottopongono a programmi per il controllo del peso corporeo, si evidenzia la necessita di specifici trattamenti psicoterapici e/o psicofarmacologici. È quindi necessario disporre di strumenti agili per lo screening e la diagnosi degli eventuali disturbi associati all’eccesso ponderale, in maniera da poter effettuare gli interventi adeguati nei pazienti affetti.
Nel DSM-IV, ad esempio, manuale per la diagnosi dei disturbi mentali della American Psychiatric Association, si definiscono i criteri diagnostici per il Binge Eating Disorder o Disturbo da Alimentazione Incontrollata. Questo disturbo, caratterizzato da ricorrenti episodi di perdita di controllo sul cibo.
Anche altre alterazioni del comportamento alimentare e dell’atteggiamento verso il cibo possono influire sull’approccio terapeutico. Nelle pazienti con bulimia nervosa, l’eccessiva restrizione alimentare – la dieta ferrea – favorisce i successivi episodi di perdita di controllo, contribuendo al mantenimento della sintomatologia. Analogamente, negli obesi che si sottopongono a una forte restrizione alimentare (diete sotto le 900 calorie), può essere utile contrastare l’atteggiamento restrittivo per limitare il rischio più elevato della perdita di controllo. In questo ambito può essere utile programmare la terapia, secondo i suggerimenti presenti nel capitolo “La Dietoterapia”.
Altri parametri di potenziale utilità terapeutica sono la tendenza ad alimentarsi in risposta a stimoli emotivi (emotional eating) e la distorsione dell’immagine corporea.

DIARIO ALIMENTARE

Riguardo all’analisi delle abitudini alimentari, si possono ottenere informazioni interessanti attraverso l’automonitoraggio dell’assunzione di cibo, cioè facendo compilare un diario alimentare.
Questo strumento viene proposto come mezzo diagnostico per indagare il comportamento alimentare; ma risulta anche di grandissima utilità nella terapia dell’obesità. Anche se attualmente non conosciamo l’esatto meccanismo biologico e/o psicologico attraverso il quale la dieta porta allo sviluppo di emozioni negative, è bene tenere sempre a mente che queste possono essere la conseguenza della dieta e che molti sintomi psicologici (depressione, isolamento sociale, ansia) possono essere dovuti alla restrizione esagerata di cibo e/o alla volontà rigida di conseguire un peso irrealizzabile.
Per tali ragioni il diario alimentare diventa uno strumento non solo per lo studio del bilancio energetico nutrizionale, ma anche per fornire informazioni importanti su eventuali problemi alimentari e per aiutare l’obeso nel processo di cambiamento. Nell’auto compilazione del diario, il paziente dovrebbe imparare a trascrivere il cibo e le porzioni assunte quotidianamente e, inoltre, a descrivere gli eventi che influenzano la scelta alimentare:

    emozioni positive o negative
    eventi interpersonali (lavoro, partner, famiglia, figli)
    pensieri sul peso, sul corpo e sull’immagine corporea
    eventi sociali, culturali.

Se tenuto in modo corretto e con costanza , il diario stesso assolverà a due compiti:

    per il medico è lo strumento essenziale, anche nella sua natura approssimativa, per la quantificazione calorica – nutrizionale della dieta abituale, essenziale per la stima della qualità (bilancio e ripartizione tra i macro e i micronutrienti),
    utile per la disamina dei fattori inibenti o favorenti l’adesione al regime dietetico, indispensabile per iniziare lo studio degli eventuali disturbi comportamentali associati (screening)
    per il paziente è la base per la riflessione sul proprio costume alimentare, il primo step nel processo di autocontrollo, il confronto con le proprie sensazioni interne, non necessariamente regolate dal cibo, l’analisi personale delle proprie emozioni e/o compulsioni, e delle situazioni ad alto rischio, il percorso, difficile ma indispensabile, per imparare a distinguere tra fame nervosa e biologica.

L’automonitoraggio è già sufficiente a modificare il comportamento alimentare: il paziente che sta compilando un diario alimentare tende a ridurre il numero di episodi di perdita di controllo ed a regolarizzare il proprio pattern alimentare; l’esperienza clinica mostra che alcuni pazienti perdono peso quando iniziano a compilare il diario, anche in assenza di altri interventi terapeutici. L’uso del diario alimentare a scopo valutativo del comportamento alimentare tenderebbe quindi a sottostimare l’incidenza o la gravità delle alterazioni del comportamento alimentare. Associare il diario ai test psicometrici diventa quindi essenziale per il miglior inquadramento del problema nutrizionale.
In linea con quanto esposto, premendo il bottone “Stampa” si può conseguire il modulo “Diario Alimentare” per il vostro paziente. Oltre all’annotazione fedele del cibo e delle bevande assunte quotidianamente, il paziente dovrebbe descrivere il contesto interpersonale con le emozioni e i pensieri che hanno influenzato l’alimentazione.

PSICOMETRIA

I test psicometrici sono strumenti che misurano grandezze psicologiche, traducendole in numeri. Tali strumenti sono preziosi nella ricerca clinica: quando si intendono valutare le caratteristiche psicopatologiche di una popolazione, oppure correlare caratteri psicologici e parametri clinici, oppure ancora verificare gli effetti di un trattamento. I test psicometrici per lo studio del comportamento alimentare sono potenzialmente assai utili anche nella pratica clinica quotidiana. Infatti, i punteggi numerici dei test possono essere utilizzati per identificare i pazienti da sottoporre a specifici interventi terapeutici; inoltre, la ripetizione dei test nel tempo e la valutazione delle differenze nei punteggi consente di osservare in maniera semplice gli effetti della terapia nei singoli casi.

I limiti della psicometria

Gli strumenti psicometrici si distinguono in due grandi categorie: i questionari autosomministrati e le interviste strutturate. I questionari sono serie di domande (items) che possono avere risposte Si/No, risposte multiple, eccetera; il paziente compila direttamente il questionario, senza l’aiuto dell’investigatore, ed in base alle risposte vengono assegnati, secondo uno schema preordinato, dei punteggi. Nelle interviste strutturate, invece, l’investigatore pone al paziente delle domande prestabilite ed assegna alle risposte (verbali) un punteggio, seguendo uno schema di valutazione precedentemente indicato. In generale, i questionari sono strumenti più agili e semplici da somministrare, mentre le interviste sono più complesse, ma consentono di ottenere risultati più affidabili.
Qualunque sia il formato del test, esso deve possedere la capacità di misurare in maniera affidabile, ripetibile e specifica la grandezza (psicologica) che si intende valutare. La dimostrazione dell’affidabilità del test avviene mediante studi di validazione assai complessi.
La grande maggioranza dei questionari e delle interviste utilizzate nel mondo sono state validate in lingua inglese. Per moltissimi test non esistono traduzioni italiane; anche nei casi in cui una traduzione è stata effettuata, spesso non è stata eseguita una corretta procedura di validazione della versione tradotta. La scelta di test disponibili in Italia, quindi, è attualmente assai limitata. Considerando la limitazione linguistica, tratteremo soltanto i test che sono già stati validati in Italiano o che sono in fase avanzata di validazione.

    Questionari per lo screening del disturbo da alimentazione incontrollata
    Si può utilizzare la Binge Eating Scale (BES) o, in alternativa, il Bulimic Investigation Test of Edinburgh (BITE).
    Ambedue i test sono stati concepiti per la bulimia nervosa, ma possono essere applicati allo studio dell’obesità.
    La BES è un questionario piuttosto breve (18 items) con una buona sensibilità, ma scarsa specificità, che studia i fenomeni di perdita di controllo sul cibo.
    Il BITE è un questionario più lungo, che indaga anche i comportamenti compensatori della bulimia (vomito, digiuno).
    I punteggi si articolano in due scale: una Scala dei Sintomi ed una Scala di Gravità.
    Questionari per una ulteriore caratterizzazione del comportamento alimentare
    Questionari autosomministrati impiegati nei pazienti obesi per la definizione di altre caratteristiche del comportamento alimentare e dell’atteggiamento verso il cibo (la perdita di controllo ad esempio), che possono influire sulle decisioni terapeutiche.

        Eating Attitude Test (EAT): ampiamente utilizzato per lo studio dei sintomi di anoressia nervosa.
        Three-Factor Eating Questionnaire (TFEQ): uno dei test più frequentemente impiegati a livello internazionale, è stato sviluppato specificamente per lo studio del comportamento alimentare nei pazienti obesi, misura, su tre diverse scale: restrizione alimentare, disinibizione e suscettibilità alla fame.
        Body Uneasiness Test (BUT): studio dell’immagine corporea può fornire utili indicazioni nei pazienti che si intendono inviare alla psicoterapia.

    Le interviste strutturate
    I questionari autosomministrati, come segnalato in precedenza, consentono di individuare i casi sospetti, ma non di formulare diagnosi di disturbo da alimentazione incontrollata; per questo ultimo aspetto, è necessaria una intervista.

        Eating Disorder Examination 12.0D (EDE): intervista strutturata per lo studio dei disturbi del comportamento alimentare, che consente di formulare diagnosi secondo le categorie del DSM-IV Inoltre, la EDE fornisce punteggi relativi a Restrizione, Preoccupazione per il cibo, Preoccupazione per il peso e Preoccupazione per la forma del corpo. L’applicazione dell’intervista richiede 20-30′ per ciascun paziente. Essa è un prezioso strumento di approfondimento diagnostico nei pazienti che sono risultati oltre la soglia di attenzione per il disturbo da alimentazione incontrollata e non è quindi proponibile come strumento di uso generale nei pazienti obesi.

    La misurazione della qualità della vita
    Il trattamento di una malattia cronica, quale l’obesità, è rivolto al miglioramento della durata e della qualità della vita dei pazienti. Nonostante ciò, nella pratica clinica spesso si utilizza come parametro dell’efficacia del trattamento soltanto il peso corporeo, senza includere misurazioni della qualità della vita. Al contrario, la scelta del trattamento dovrebbe essere condotta valutando gli effetti di ciascuna terapia sulla qualità della vita, controllando le variazioni di tale parametro nei singoli pazienti durante il trattamento.
    La qualità della vita, definita come la sensazione soggettiva di complessivo benessere dell’individuo, può essere misurata con questionari generici oppure con strumenti disegnati specificamente per i pazienti affetti da singole malattie. In generale, gli strumenti generici sono più affidabili, ma meno sensibili.

        Obesity-Related WELLbeing questionnaire (ORWELL 97): è consigliato il suo impiego prima dell’inizio del trattamento, e successivamente ad intervalli regolari di 3-6 mesi, per valutare gli effetti della terapia.

Una proposta di protocollo psicometrico per l’obesità
Per l’uso nella pratica clinica obesiologica si potrebbe indicare il seguente protocollo:

    Misurazione della qualità della vita (ORWELL 97)
    Screening del Disturbo da Alimentazione Incontrollata con BES o BITE. A completamento dello studio del comportamento alimentare dei pazienti possono eventualmente essere utilizzati anche altri test che studiano aspetti specifici diversi dalla perdita di controllo, quali EAT, TFEQ e BUT.
    I soggetti risultati positivi alla BES (o al BITE) dovranno essere sottoposti ad una indagine di approfondimento, quale la EDE 12.0D.
    Ad intervalli di tempo regolari (ogni 3-6 mesi) i pazienti dovranno essere sottoposti ad ulteriori controlli riguardo all’andamento della qualità della vita (ORWELL 97) e delle perdite di controllo sul cibo (BES o BITE), in modo da verificare gli effetti del trattamento.

    I sintomi della perdita di controllo:

    >Mangiare molto più rapidamente del normale.
    >Mangiare fino a sentirsi spiacevolmente pieni.
    >Mangiare grandi quantitativi di cibo anche se non ci si sente fisicamente affamati.
    >Mangiare da soli a causa dell’imbarazzo per quanto si sta mangiando.
    >Sentirsi disgustati verso sé stessi, depressi, o molto in colpa dopo le abbuffate.
    >È presente marcato disagio riguardo al mangiare incontrollato.
    >Il comportamento alimentare incontrollato si manifesta, mediamente, almeno per due giorni
    alla settimana in un periodo di 6 mesi.
    >L’alimentazione incontrollata non è associata con l’utilizzazione sistematica di comportamenti compensatori inappropriati (ad esempio digiuno, vomito provocato, esercizio fisico prolungato, uso di purganti).
Modelli terpeutici
IL MODELLO MULTIDIMENSIONALE

Partendo dalle osservazioni sulla reale efficacia dell’approccio tradizionale al paziente obeso, la comunità scientifica propone il rinnovamento del modello gestionale:

    divulgando il modello multidimensionale con le terapie tradizionali, quali la dietoterapia, l’esercizio fisico, la farmacoterapia associate alle tecniche di modificazione del comportamento alimentare,
    adottando la diagnostica mirata per lo stato nutrizionale,sia nella misura dell’eccesso ponderale che nell’approfondimento delle complicanze associate,
    imponendo un rapporto continuativo tra il terapeuta e il paziente,
    adottando un linguaggio più diretto alla popolazione dei pazienti.

Gli studi effettuati sulle tecniche cognitive e comportamentali nel trattamento dell’obesità, dimostrano che non esiste un singolo modo o una combinazione di metodi che si dimostri superiore agli altri. Spetta quindi al terapeuta scegliere le strategie necessarie per favorire il buon risultato dell’intervento. Il modello decisionale, finalizzato alla scelta del tipo di trattamento più idoneo, si basa sulle risultanze dell’assessment multi dimensionale e sull’ampia gamma di soluzioni terapeutiche disponibili. Nella tabella sono riportate le varie fasi dell’intervento terapeutico, la cui sequenza è ordinata di volta in volta secondo priorità clinica.

> il processo di motivazione al calo ponderale
> la modificazione del comportamento alimentare
> la selezione degli obiettivi ragionevoli
> la modificazione dello stile di vita
> il diario alimentare
> l’intervento dietetico
> la riabilitazione cardio respiratoria
> il programma d’implementazione dell’attività fisica
> le tecniche di controllo degli stimoli
> la ristrutturazione cognitiva
> le tecniche di gestione dello stress
> l’identificazione del supporto sociale
> la farmaco terapia
> l’opzione chirurgica
> le tecniche di controllo delle ricadute
> le tecniche per il miglioramento dell’autostima
> le tecniche per l’accettazione dell’immagine corporea
> le tecniche per il miglioramento della qualità della vita

La terapia cognitiva e comportamentale è la forma di trattamento dell’obesità più ampiamente studiata, sia applicata da sola sia associata ad altri interventi terapeutici. La sua efficacia è stata ampiamente documentata a breve e a medio termine, ma nel lungo termine la sfida è ancora aperta.
Il modello multidimensionale è un percorso metodologico in grado di portare l’obeso ai risultati clinici voluti, attraverso controlli necessariamente dilazionati nel tempo, come garanzia del successo finale.
IL BENEFICIO

Anche di fronte a una perdita di peso è relativamente piccola si possono evidenziare vantaggi concreti sulle comorbidità che sono in primo luogo da attribuirsi ad una tangibile attivazione metabolica.
Per esempio, lo scompenso plurimetabolico (diabete di tipo 2, dislipidemia, obesità, iperuricemia = sindrome polimetabolica) viene significativamente e positivamente influenzato dalla piccola perdita di peso.
Un modesto calo (5%) in pazienti obesi e diabetici di tipo 2:

    incrementa la spettanza di vita
    migliora il compenso glicemico

Il quadro lipidico migliora sensibilmente in caso di perdita di peso anche modesta con una significativa diminuzione del colesterolo totale, LDL e trigliceridi, mentre aumenta il colesterolo HDL. La tabella 5 illustra la variazione immediata nella modificazione lipemica.

La perdita di peso di circa 1 kg si associa a

i1.93 mg/dl col. Tot.

i0.77 mg/dl col. LDL

1.33 mg/dl trigliceridi

La perdita di peso di circa 4.5 Kg si associa a

>i16% col. Tot.

>i2% col. LDL

>h18% col HDL

Il mantenimento di una modesta riduzione di peso (5-10% del peso iniziale) è sufficiente a sostenere nel tempo i miglioramenti della condizione di salute, conseguiti con il dimagramento stesso. Data la difficoltà a mantenere il decremento ponderale, le autorità scientifiche di settore (National Academy of Science -1995) considerano “un successo a lungo termine” mantenere tale perdita per almeno un anno.
      L’ATTIVITÀ FISICA

Il peso corporeo è molto influenzato dai livelli di attività fisica.

Per questo, insieme alla dieta, l’attività fisica dovrebbe mantenere un ruolo centrale nei programmi di controllo del peso. Come si è detto in precedenza, l’obiettivo nel trattamento dell’obesità è quello di ottenere un bilancio energetico negativo in quanto questo è l’unico modo per perdere il grasso corporeo in eccesso. Alcuni semplici questionari sul livello di attività fisica possono fornire delle informazioni utili ad individui che intendono perdere peso.  L’attività fisica può portare alla perdita di peso, ma questo processo è molto lento. Un problema è rappresentato dallo stile di vita dell’obeso, generalmente sedentario e non sufficientemente allenato a compiere i necessari esercizi aerobici per le durate previste nei programmi di perdita di peso (> 35 minuti). Potrebbero servire settimane o mesi di allenamento fisico prima che questi individui siano in grado di aumentare il loro dispendio energetico in maniera significativa.

L’attività fisica potrebbe essere utile anche per prevenire un guadagno di peso dopo aver ottenuto un calo ponderale. Alcuni studi suggeriscono che i soggetti che hanno perso peso hanno meno probabilità di riguadagnarlo se fanno attività fisica. L’attività fisica comporta dei benefici ulteriori per gli individui in sovrappeso oltre al fatto di produrre un aumento del loro dispendio energetico complessivo. Soggetti in sovrappeso che fanno regolare attività fisica conseguono il miglioramento degli esami bioumorali, un aumento del dispendio energetico a riposo (BMR), un maggiore capacità ossidativa dei grassi, un consumo d’ossigeno incrementato dopo l’attività fisica, un costo energetico superiore nella termogenesi indotta dalla dieta (DIT) e, infine, la sensazione di benessere psicologico. Inoltre l’attività fisica tende a preservare la massa magra (FFM) durante il calo ponderale.

Per tutte le persone obese che iniziano un programma d’esercizio moderato, tuttavia, vi è un aumento transitorio del rischio di attacco cardiaco durante un allenamento ed esso è maggiore negli individui sedentari rispetto a quelli attivi. Il rischio assoluto di arresto cardiaco in corso di attività fisica è comunque basso e, per coloro che stabiliscono un programma d’attività regolare, il rischio di mortalità è più basso che nelle persone sedentarie.

La frequenza di lesioni negli individui attivi è in qualche modo più alta che nei sedentari, ma la differenza non è così rilevante come di solito si ritiene: 10-15% all’anno.
LA FARMACOTERAPIA

Il trattamento dell’obesità è un problema complesso, soprattutto relativamente ai risultati a lungo termine. Infatti, se è relativamente facile perdere peso nel breve periodo, risulta difficile mantenere a lungo questa perdita di peso.

La terapia farmacologica diventa utile in quei pazienti in cui l’intervento dietetico non ha sortito gli effetti sperati. Possiamo asserire che un’adeguata terapia farmacologica associata ad un corretto comportamento alimentare, è senz’altro uno dei futuri approcci terapeutici per affrontare la sfida del sovrappeso e dell’obesità.

Il trattamento farmacologico è indicato in quei pazienti che abbiano difficoltà ad attenersi ad una dieta ipocalorica, ad un cambiamento del comportamento alimentare e all’attività fisica, inoltre è utile al paziente motivato a ridurre il peso corporeo in eccesso ma refrattario al trattamento dietetico. Come definito dalle linee guida del National Institute of Health (NHI, Clinical Guidelines) un trattamento farmacologico a lungo termine deve essere considerato in soggetti obesi, senza concomitanti fattori di rischio, con un BMI > 30 kg/m2.

Per pazienti con fattori di rischio come iperlipidemia, dislipidemia e diabete di tipo II, con BMI > 27 kg/m2.

Inoltre una terapia farmacologica corretta è raccomandata per aumentare l’efficacia della dieta, dell’attività fisica e della terapia comportamentale sulla riduzione del peso corporeo.

Le linee guida per il trattamento dell’obesità indicano poi che un farmaco deve essere considerato efficace se diminuisce il peso corporeo almeno del 5 % del peso corporeo totale, e mantiene nel tempo questa perdita di peso nella maggior parte dei pazienti trattati.

In pediatria la farmacoterapia è rara e va valutata da un gruppo di specialisti tra cui l’endocrinologo, l’auxologo,il gastroenterologo). Nella maggioranza dei casi è sufficiente lo stile di vita adeguato, il controllo alimentare e l’attività fisica.
L’APPROCCIO COGNITIVO

Gli studi effettuati sulle tecniche cognitive e comportamentali nel trattamento dell’obesità, dimostrano che non esiste un singolo modo o una combinazione di metodi che si dimostri superiore agli altri.  Spetta quindi al terapeuta scegliere le strategie necessarie per favorire il buon risultato dell’intervento.
Il modello decisionale, finalizzato alla scelta del tipo di trattamento più idoneo, si basa sulle risultanze dell’assessment multi dimensionale e sull’ampia gamma di soluzioni terapeutiche disponibili.
Esse vanno dall’auto aiuto alla terapia chirurgica, includendo un vasto elenco di tecniche, metodiche strumentali e cliniche.

Nella tabella sono riportate le varie fasi dell’intervento terapeutico, la cui sequenza è ordinata di volta in volta secondo priorità clinica.

> il processo di motivazione al calo ponderale
> la modificazione del comportamento alimentare
> la selezione degli obiettivi ragionevoli
> la modificazione dello stile di vita
> il diario alimentare
> l’intervento dietetico
> la riabilitazione cardio respiratoria
> il programma d’implementazione dell’attività fisica
> le tecniche di controllo degli stimoli
> la ristrutturazione cognitiva
> le tecniche di gestione dello stress
> l’identificazione del supporto sociale
> la farmaco terapia
> l’opzione chirurgica
> le tecniche di controllo delle ricadute
> le tecniche per il miglioramento dell’autostima
> le tecniche per l’accettazione dell’immagine corporea
> le tecniche per il miglioramento della qualità della vita

La terapia cognitiva e comportamentale è la forma di trattamento dell’obesità più ampiamente studiata, sia applicata da sola sia associata ad altri interventi terapeutici. La sua efficacia è stata ampiamente documentata a breve e a medio termine, ma nel lungo termine la sfida è ancora aperta.
Ciascuna fase delle sequenze è ampiamente discussa in letteratura, ma una specifica trattazione imporrebbe uno spazio molto esteso, ben oltre il consentito nel presente CD.
L’elenco è comunque utile come riferimento da cui discernere i mezzi diagnostici e terapeutici che possono essere adottati in virtù del background e delle proprie necessità ambulatoriali.

N°  17  Grafometria

La personalità è  una integrazione dinamica tra la parte genetica  ( più difficile al cambiamento) e la parte  acquisita del nostro essere,  e dipende dalla interazione di molteplici fattori, i più importanti dei quali sono i seguenti che riporto in sintesi.  Costituzione ( è la struttura corporea che si sviluppa a seconda la prevalenza  del foglietto embrionario: longitipo ( ectoderma), brachitipo ( endoderma), normotipo ( mesoderma); temperamento: presente già alla nascita  come  comportamento attivo e/o passivo o misto e dipende da influssi  psico neuro endocrino immunologici ( è collegata alla costituzione); inconscio:comprende ciò che è al di fuori della coscienza e si distingue in inconscio biologico ( istinti di conservazione e di sopravvivenza),inconscio collettivo ( patrimonio di comportamenti rituali comune a diversi culture), inconscio personale (ciò che fa facciamo senza pensare, meccanismi di difesa), inconscio sociale ( abitudini culturali ); coscienza: è l’esperienza della realtà dentro e fuori di noi, è il nostro punto di vista, la base del libero arbitrio e della’autodeterminazione; apprendimento: ciò che riceviamo dall’ambiente come conseguenza delle nostre azioni, in base a premi e punizioni, a successi e insuccessi e ciò che riceviamo da modelli di vita sia per via orale di insegnamento che  per via non verbale; emozioni: stati complessi dell’organismo che colorano la nostra esistenza ( gioia, rabbia, paura, tristezza, ecc.); motivazioni: processi di determinazioni dell’attività e del comportamento e dipendono dai bisogni di base del nostro organismo e che orientano verso la soddisfazione di questi bisogni e verso relazioni preferenziali  su certi oggetti, su certe mete, su alcuni scopi; difficoltà esistenziali: qualsiasi trauma o evento che influenza  la nostra vita e condiziona il nostro modo di essere; adattamento: il modo con cui ci si difende,  la capacità di adeguarsi a qualsiasi situazione; evoluzione e maturità:  una personalità evolve, cambia attraverso il tempo e lo spazio e matura attraverso crisi di sviluppo, e processi   di separazione, ma può anche crollare , alienarsi e disintegrarsi o al contrario arrivare alla saggezza.
Il ritratto grafologico  riesce a dare  un sintesi della personalità, non completa, ma certamente  polarizzata  sulle parti più evidenti   di essa come l’intelligenza , l’affettività, gli interessi e gli orientamenti.  A volte riesce a vedere cose impensabili e insondabili: la profondità dell’essere, il mistero di una vita, il divenire psichico.
Alla fine del lavoro di ricerca che  con l’analisi grafometrica risulta abbastanza obiettivo,  nella sintesi del profilo viene riportato un ritratto che è una fotografia conscia e inconscia del soggetto scrivente partendo dal presupposto che il gesto grafico è un movimento  e come altri movimenti corporei  tra cui  il respiro,  la frequenza cardiaca,  flussi ormonali , le attività  motorie, la deambulazione  e così via  è un bioritmo del sistema psico  neuro endocrino immunologico.
In questo contesto la scrittura rivela  la genetica e l’ambiente , l’innato e l’acquisito.
Se vediamo una persona ansimare oppure che salendo le scale o trovandosi in un zona chiusa presenta dispnea si può affermare che  c’è qualcosa che non va prevalentemente nell’apparato respiratorio; se osserviamo una individuo che cammina zoppicando o che  muove i passi in modo incerto e traballante diciamo a noi stessi che forse ha qualcosa  nel sistema motorio anche se non sappiamo se deriva da un trauma scatenato alla periferia ( muscoli o ossa) oppure da un evento centrale ( cervello, cervelletto o altre zone delle vie motorie); se leggiamo di  una ragazzina che ha una pubertà precoce  ci viene da riflettere sugli ormoni e sulla loro presenza e incisività in alcune linee di sviluppo e forse nel caso in cui leggiamo si è dato il caso che  un gruppo ormonale non  è equilibrato nelle sue funzioni.

Introduzione di Angelo Vigliotti    
prefazione   di Marisa Aloia        
presentazione di Janine Castex.

1.    Studio grafologico  di personalità “ caso Vigliotti” di Angelo Vigliotti..         
2.    Analisi  di personalità  con i test grafometrici di Salce e Prenat.  
3.       “Caso Vigliotti”   e altri casi                                                                  
4.    Emotività di  Francoise Gaurier  
5.    Orientamento professionale e test grafometrici di Hubert Metzinger.
6.    Dall’oriente all’occidente o da un grafismo cinese
a una scrittura occidentale   di Augustin David e Jo Bernard.
7.    La grafologia ad uso della consulenza professionale di Francoise Gaurier    
8.    Test grafometrico della personalità profonda ( il test clinico)
Studio grafometrico di una scrittura di una donna di 60 anni di M.T. Prenat    

( francese/ francois)

Introduction  ( Angelo Vigliotti )
Prefaction      ( Marisa  Aloia)
presentation   ( Janine Castex)

1.    Etude de  la personalitè “ caso  Vigliotti” par l’analysis de l’ecriture
Vigliotti Angelo.
2.    Analyse de personnalité par  les tests graphométriques de Salce et Prénat
   “caso Vigliotti  e altri casi”
3.    Emotivitè de Francoise Gaurier.
4.    Orientation professionnelle et test graphometrique de Hubert Metzinger.
       occidentale  de Augustin David et Jo Bernard
6.    La graphometrie a usage de conseil professionnel:
“le test graphometrique de J. Salce”   de Francoise Gautier.
7.    Test graphometrique: approche de la personalité profonde ( le test clinique)
Etude graphometrique de une ecriture  de une femme de  60 ans.

 Il bambino e il suo futuro

Finchè si vive in coppia ma non si è genitori, la situazione può fluttuare  come si vuole, ma entro certi limiti. Basta rispettare le regole sociali ed essere onesti a livello intellettuale ed eticamente corretti e seguire uno stile di vita sano e salutare.  Quando si diventa genitori, ( o per intenzione  o casualmente ), e si ha uno o più figli,  il vissuto  cambia,  perché cambia il ruolo della coppia che diventa una coppia genitoriale ( non più due partner ma  un padre e  una madre) che  ha un progetto educativo da portare avanti, un progetto d’amore…… Nella crescita,  nello sviluppo di un bambino ( o di una bambina),  c’è una interazione tra fattori congeniti ( DNA, geni e altri eventi trasmissibili) e fattori  acquisiti (famiglia, cultura, interazione sociale, scuola, gruppo, mass-media).   Oggi noi sappiamo, attraverso gli studi della biologia molecolare, delle neuroscienze, della genetica, dell’epigenetica,  che la maggioranza delle deviazioni comportamentali (  immaturità emotiva, aggressività e violenza, dipendenze e  molte altre patologie psichiche e mentali)  dipendono dall’ambiente. Un vero genitore non è perfetto ma  è imperfetto e diventa  “grande e straordinario” se  cresce con la crescita del proprio figlio, se riesce a trasmettere  alcuni valori fondamentali che fanno vivere bene e se riesce a  permettere  al proprio figlio ( alla propria figlia) di avere il piacere di esistere e di godere della gioia della vita. La vita può essere affrontata in tanti modi. Ognuno di noi ( credente, ateo o agnostico)  ne sceglie uno, in maniera consapevole o inconsapevole, secondo il suo temperamento e il suo carattere, l’imprinting che ha ricevuto, il lavoro che svolge   e l’impegno quotidiano nel fare le cose necessarie, utili e dilettevoli e le sue credenze o anche le sue patologie. Ciò che è importante capire è  che la giustizia, l’onestà, il dialogo,  la tolleranza e la non violenza, l’ascolto di se stessi e dell’altro, l’accettarsi e credere nelle potenzialità interiori unito al senso della libertà e dell’autonomia cognitiva e emotiva devono essere dei valori che appartengono  a noi stessi e quindi  da coltivare  giorno per giorno ( anche per prove ed errori) e da  trasmettere  ai nostri figli attraverso la  solidarietà, la  condivisione e  l’affetto. Valori non solo individuali ma universali,  alla cui base c’è  la filosofia o il credo  di:
  “ Non fare agli altri ciò che non vorresti fosse fatto a te”

e      “Ama il prossimo tuo come te stesso”.
Il futuro del bambino parte da queste premesse e dal  modello educativo  genitoriale integrato( ruolo paterno e ruolo materno). Questo modello   si manifesta,   a livello comportamentale  in modo trasparente e non ambiguo,  in modo chiaro e non falso, ( se si sono  introiettati questi valori e si è  consapevoli fortemente di essere padre o madre),  attraverso l’autorevolezza, l’omogeneità e la coerenza di ciò che si dice, la fermezza e la costanza  nel portare avanti questi principi, senza rigidità, ma con semplicità e moderazione. Se si sbaglia, pazienza. L’errore è umano. Se si cade bisogna rialzarsi e proseguire.  Perseverare nell’errore comporta di sicuro  l’infelicità del bambino e la possibilità di una condotta deviante. In questo percorso non può essere presente la madre e assente il padre ( o viceversa) oppure usare iil meccanismo della delega e dell’affido. Entrambi i genitori  devono dare il proprio contributo positivo nella quantità  richiesta dalle proprie disponibilità  e competenza e nella qualità che deve essere sempre buona e costruttiva. Se possibile, è necessario sempre,  dare il meglio di sè.

Ti ricordo,  mio caro amico e compagno di viaggio, attraverso  due riflessioni,  il tuo cammino di genitore. La prima riflessione (autore:  Dorothy Law Nolte….adattata) parte dal presupposto che il bambino impara ciò che vive:

Se vive nel rimprovero,
diverrà un intransigente.
Se vive nell’ostilità,
diverrà un aggressivo.
Se vive nella derisione,
diverrà un timido.
Se vive nel rifiuto,
diverrà uno sfiduciato.
Se vive nella serenità,
diverrà più equilibrato.
Se vive nell’incoraggiamento,
diverrà più intraprendente.
Se vive nell’apprezzamento,
diverrà più comprensivo.
Se vive nella lealtà,
diverrà più giusto.
Se vive nella chiarezza,
diverrà più fiducioso.
Se vive nella stima,
diverrà più sicuro di sè.
Se vive nell’amicizia,
diverrà veramente amico per il suo mondo

La seconda riflessione (autore: K. Gibran)   è più profonda e necessita di una maggiore comprensione e una ampia consapevolezza. Ma non aver paura di affrontare questa visione della vita. Non perderai niente.  Tu darai la libertà a tuo figlio e tuo figlio ti ringrazierà e avrà un amore e un affetto per te nel tempo e nell’eternità. Per sempre. nonostante tutto.
I vostri figli non sono figli vostri.
Sono figli e figlie della sete che la vita ha di se stessa.
Essi vengono
attraverso di voi, ma non da voi,
E benché vivano con voi non vi appartengono.

Potete donare loro amore ma non i vostri pensieri…
Essi hanno i loro pensieri.
Potete offrire rifugio ai loro corpi ma non alle loro anime…
Esse abitano la casa del domani, che non vi sarà concesso visitare neppure in sogno.
Potete tentare di essere simili a loro, ma non farli simili a voi…
La vita procede e non s’attarda sul passato.

n° 16 Vademecum del grafologo giudiziario

Questo numero si può dividere in quattro parti.
La prima parte studia   i numerosi riferimenti normativi che il grafologo giudiziario si trova ad affrontare durante il suo lavoro di consulente o perito.  Nelle prime pagine viene  dato un aggiornamento sull’albo dei consulenti tecnici con disposizioni di attuazione e transitorie.. Successivamente vengono messi in evidenza gli articoli di legge del codice di procedura civile che riguardano il CTU e il CTP.
La seconda parte  comprende un calendario di appunti con pagine libere da potere utilizzare per pro – memoria ed altro.
La terza parte affronta il tema delle liquidazioni e dei compensi, il prospetto del conteggio delle vacazioni, la richiesta di liquidazione, il pagamento solidale delle parti.
La quarta parte contiene una serie di articoli molto interessanti tra cui la responsabilità del perito /consulente; i tremori; il percorso grafico ( Angelo Vigliotti); la grafologia medica  e le sue applicazioni in ambito peritale ( angelo Vigliotti); alcune delle principali nozioni di diritto che i consulenti tecnici devono conoscere; la perizia grafica  e il suo rilievo processuale; PEC, CPEPCT, PCT: tre acronimi su cui fare chiarezza; standardizzazione e normazione ( a cura di Raffaele Caselli) come rivoluzionare il saggio grafico ( Marisa Aloia); la determinazione della sequenza di apposizione dei tratti incrociati manoscritti, dattiloscritti, fotocopie ( Roberto Spigo); linee guida per il trattamento  di dati personali da parte del CT e dei periti ausiliari del giudice e del PM; bibliografia sulle riviste italiane che si interessano di argomenti peritali grafologici; analisi degli inchiostri mediante spettro fotometria in riflettanza; tecnica di estraibilità degli inchiostri per la datazione di scritture ( Giovanni Bottiroli); scheda clinica  anamnestica ( Angelo Vigliotti)

Apnee nel sonno – OSAS
da:  www.sonnomedica.it
Cos’è la sindrome delle apnee ostruttive nel sonno (OSAS)

La Sindrome delle apnee ostruttive nel sonno (OSAS) è caratterizzata da ripetuti episodi di occlusione delle vie aeree superiori durante il sonno. La frammentazione del sonno determinata dal ripetersi delle apnee durante il sonno è la causa della eccessiva sonnolenza diurna, uno dei sintomi più invalidanti ed insidiosi della sindrome. Ad ogni apnea si associa una riduzione della concentrazione di ossigeno nel sangue ed intense oscillazioni della frequenza cardiaca e dei valori di pressione arteriosa sistemica e polmonare. L’ipossia e le variazioni di pressione possono indurre nel tempo disturbi respiratori permanenti e ipertensione arteriosa. Rispetto alla popolazione generale i soggetti affetti da OSAS presentano infatti un rischio più che raddoppiato di sviluppare ipertensione arteriosa e patologie cerebro- e cardiovascolari come ictus ed infarto.
Come si affronta l’apnea nel sonno?
Il cardine del trattamento dei disturbi respiratori nel sonno è la riduzione dei fattori di rischio come il sovrappeso, il fumo ed il consumo di alcolici. In alcuni casi un rigoroso programma dietetico può rappresentare, da solo, la soluzione del problema. La terapia di riferimento per le forme medio-severe è la CPAP (Continous Positive Airways Pressure). La CPAP è costituita da un piccolo ventilatore, da un tubo di raccordo e da una maschera nasale o naso-buccale. L’efficacia del trattamento con CPAP nel risolvere il problema delle apnee nel sonno è idealmente del 100%. Ad oggi il trattamento di ventilazione notturna è l’unico per cui sia anche stata dimostrata una sicura azione di prevenzione dei fattori di rischio associati alle apnee. Come alternativa alla CPAP, nelle forme medio-lievi, è possibile ricorrere all’uso di dispositivi mobili d’avanzamento mandibolare (MAD) finalizzati alla stabilizzazione della lingua ed all’aumento dello spazio aereo tra la base della lingua, il palato molle e la parete posteriore del faringe. In casi selezionati il problema delle apnee nel sonno è affrontabile con un intervento di ronco-chirurgia .

Polisonnografia
www.vismedica.org

Cos’è l’apnea notturna – Riconoscerla
Un primo esame per verificare la presenza della sindrome ostruttiva, eventualmente con l’osservazione diretta da parte di un partner, può già essere applicato sui seguenti sintomi:
Di notte
·    Pause respiratorie nel sonno.
·    Russamento.
·    Improvvisi risvegli con sensazione di soffocamento.
·    Frequenti cambi di posizione.
Di giorno
·    Sonno non ristoratore
·    Sonnolenza, cefalea mattutina.
·    Calo di attenzione,di concentrazione, di memoria.
·    Irritabilità, ansia.
Cos’è l’apnea notturna – Diagnosticarla
Se pensi di soffrire di apnee notturne (in termini scientifici, si parla di OSAS quando si tratta della Sindrome delle Apnee Ostruttive nel Sonno), rivolgiti subito al tuo Medico di Famiglia, che ti indicherà come condurre il percorso di diagnosi e, se necessario, di cura.
Ti sarà prescritto innanzitutto un esame molto semplice: la polisonnografia, o più semplicemente il monitoraggio cardio-respiratorio.
Per effettuare l’esame, potrai rivolgerti al Servizio Sanitario Nazionale o ad un servizio privato che il Medico saprà consigliarti.
Oppure cerca nelle opzioni di questo sito la via più veloce ed efficace per richiedere una sessione di polisonnografia rapidamente.
Cos’è l’apnea notturna – Curarla
Il tracciato della registrazione fornito dalla polisonnografia deve essere sottoposto all’analisi di uno Specialista il quale saprà consigliare la giusta terapia e gli apparati più adatti per condurla. Innanzitutto, non sempre il sintomo del russamento corrisponde a fenomeni di Apnee. Esclusi i casi in cui non si verificano apnee, lo specialista cercherà di individuare la terapia adatta. Va ricordato che l’Apnea Notturna può risultare invalidante per alcuni mestieri (ad es. guida di autoveicoli o macchine operatrici), quindi l’obiettivo del paziente e dello specialista è risolverla.
In alcuni casi la soluzione va trovata nelle abitudini quotidiane. Il russamento può essere episodico, legato a qualche eccesso a tavola. Bere e/o fumare la sera favoriscono il fenomeno. Un significativo sovrappeso, inoltre, può esser tra le cause del russamento e delle conseguenti apnee. Tra i rimedi, si possono adottare ausilii meccanici come i dispositivi di avanzamento mandibolare (di competenza odontoiatrica), soluzioni chirugiche che sostengono il rilascio del palato molle (otorinolaringoiatra), o il trattamento ventilatorio a pressione positiva (CPAP), un dispositivo che eroga un flusso d’aria che mantiene aperte le vie respiratorie.

LA SINDROME DELL’APNEA NOTTURNA
articolo di  Sergio Albanesi
www.sergioalbanesi.it

 
L’apnea notturna è una patologia emergente che si diffonde sempre più tra la popolazione e rappresenta una sfida impegnativa per il medico otorino, sia sul piano diagnostico che terapeutico.
La SINDROME DELL’APNEA NOTTURNA  consiste in ripetuti  arresti della respirazione durante il sonno, più o meno protratti, che possono arrivare ad essere diverse centinaia durante la notte.
Sostanzialmente esistono 2 tipi di apnee notturne:
APNEE NOTTURNE CENTRALI

Sono dovute ad un disturbo dei centri nervosi che controllano l’automatismo del respiro: in tali casi si arresta l’impulso nervoso che fa muovere i muscoli respiratori. La forma più nota apnea notturna centrale è la cosiddetta “Sindrome di Ondina” che deve il nome ad una leggenda nordica secondo la quale una  maledizione avrebbe obbligato l’uomo che aveva tradito la ninfa Ondine a stare per sempre sveglio poiché non avrebbe respirato durante il sonno e sarebbe morto.
Si tratta di forme relativamente rare, che compaiono inalcune patologie neurologiche.

 
APNEE NOTTURNE OSTRUTTIVE
In tali forme l’episodio apnoico è dovuto ad un improvviso BLOCCO MECCANICO  delle vie respiratorie durante il sonno.
Rappresentano la forma più comune della patologia, con  un incidenza del 2% della popolazione femminile e 4% della maschile.
Per comodità da adesso definiremo tali forme di apnea notturna con il termine  OSAS (O bstructive S leep A pnoea S yndrome)
Cerchiamo  adesso di comprendere i meccanismi che stanno alla base dell’OSAS e le possibili ripercussioni di tale patologia sulla salute.

APNEA NOTTURNA OSTRUTTIVA
Nell’apnea notturna ostruttiva durante il sonno alcune strutture della gola collassano all’interno del canale respiratorio e   vanno a CHIUDERE meccanicamente la via aerea  causando così una crisi di soffocamento.

Vediamo  concretamente cosa accade durante la crisi apnoica:
la crisi ha inizio durante il sonno profondo; inizialmente il paziente, che in genere è un russatore (infatti l’apnea notturna ostruttiva è molto correlata con il fenomeno del russare) diviene improvvisamente  “silenzioso”, cioè smette di russare.
La cessazione del russare in realtà è dovuta all’insorgere del blocco del respiro .

A questo punto al partner, che spesso è spettatore della crisi, si presenta una scena impressionante:
il paziente compie enormi sforzi respiratori per tentare di sbloccare il respiro.
I polmoni spingono ed il torace si contrae e si espande con forza; contemporaneamente, si registra un rapido aumento della pressione arteriosa, che può raggiungere il 200 mmHg ed un aumento della frequenza di pulsazione cardiaca.
Il paziente è agitato, sudato, si dimena nel letto.
In questo momento lo sforzo per il fisico, ed in particolare per il cuore è considerevole.
La mancata ossigenazione del sangue dovuta al blocco del respiro fa (fortunatamente)  scattare il meccanismo che ci protegge dal pericolo di morte durante la crisi apnoica: il rapido crollo del  contenuto di ossigeno del sangue, definito pO2,  innesca infatti una reazione protettiva da parte dei sensori posti all’interno delle arterie carotidi che monitorizzano costantemente tale valore.

I sensori inviano  un segnale di allarme al cervello che attiva un meccanismo di RISVEGLIO IMMEDIATO.
Il risveglio determina un’immediata ripresa di tonicità da parte delle strutture muscolari della gola che riportano nella corretta posizione le strutture collassate nella via aerea, ripristinandone la pervietà.
A questo punto il paziente emette un forte rumore,  riprende a respirare, e si  riaddormenta.

Purtroppo in molti soggetti, appena ripreso il sonno  ricomincia un nuovo ciclo di apnea.
In tal modo, nelle forme più severe, in alcuni casi si arriva a diverse centinaia di crisi per notte.
Un dato molto importante è che, per lo più,  il paziente non ha memoria delle proprie crisi di apnea notturna. Ciò è dovuto al fatto che il cervello non registra i micro-risvegli  che si verificano al termine delle crisi apnoiche poiché durano troppo poco.

Per tale motivo a volte i familiari sono costretti a filmare i propri cari durante la crisi di apnea notturna,  per convincerli dell’esistenza del problema ed indurli ad andare dal medico.

In altri casi  capita invece che  le vittime dell’apnea notturna  si risveglino in maniera più netta,  totalmente, agitati, sudati, in preda ad una notevole tachicardia ed una terribile angoscia legata al senso di soffocamento.
 
QUALI SONO LE CONSEGUENZE CLINICHE DELL’APNEA NOTTURNA?
Come abbiamo visto nella descrizione della crisi, l’apparato più stressato dall’evento apnoico è il sistema cardio-vascolare.
La malattia può portare ad IPERTENSIONE ARTERIOSA e, in pazienti predisposti, a PATOLOGIE ISCHEMICHE CARDIACHE (angina, infarto); per tale motivo, specialmente nei soggetti cardiopatici, è essenziale eliminare l’apnea notturna.
Un’altra importante conseguenza la troviamo a carico del sistema nervoso: i continui micro-risvegli  causano un fenomeno definito FRAMMENTAZIONE DEL SONNO. La  frammentazione  causa una marcata riduzione della quantità di sonno profondo, il cosiddetto SONNO REM, che rappresenta il SONNO RIPOSANTE. Per tale motivo, come vedremo più avanti, la SONNOLENZA DURANTE IL GIORNO è uno dei sintomi principali della malattia.

Vediamo quindi i SINTOMI DELL’APNEA NOTTURNA
I pazienti accusano una forte  sonnolenza e si addormentano con facilità anche seduti;  sono spesso vittima di COLPI DI SONNO durante la guida e quindi di incidenti;  sono stanchissimi e tendono a ridurre sempre più la propria attività fisica con conseguente aumento di peso, ed ulteriore aggravamento della patologia.

Altri tipici sintomi sono modifiche del carattere, nervosismo ed un generalizzato calo di rendimento psicofisico.
In campo otorino si notano frequenti fastidi alla gola, senso di secchezza, dolori al collo al risveglio ed alterazioni della voce.

Per scaricare il test di autovalutazione dell’apnea notturna cliccare qui.

PERCHE’ L’OSAS AVVIENE NEL SONNO?
Durante il sonno profondo, al momento del passaggio tra il sonno NON -REM ed il SONNO REM,  avviene un profondo rilassamento muscolare.
Per approfondimenti sul sonno cliccare qui.

Nelle persone con particolari predisposizioni anatomiche nelle regioni di interesse otorino, e cioè  con ipertrofia  delle tonsille, dell’ugola, del palato molle e della base della lingua, può accadere che tali strutture, se non adeguatamente supportate dalla tensione muscolare, cadano verso il centro della gola andando a CHIUDERE la via aerea  e causando la crisi di soffocamento.

CHI VIENE COLPITO DALL’APNEA NOTTURNA: I FATTORI DI RISCHIO
L’apnea notturna ostruttiva è presente in tutte le età.
E’ comune esperienza in campo otorino che i bambini piccoli, fino ai 6 anni, possano presentare alcune crisi durante la notte . 
Un quadro del genere viene ritenuto normale ed è legato in parte all’immaturità dei centri nervosi che controllano il respiro.
Negli adulti l’apnea, se non sporadica, assume invece sempre un carattere patologico.

FATTORI DI RISCHIO
Età pediatrica: il fattore di rischio più comune è l’IPERTROFIA ADENO-.TONSILLARE.
ADULTI:

1)  sesso maschile
2)  età sopra i 40 anni
3)  sovrappeso
4)  fumo
5)  anomalie a livello nasale e/o faringeo
6)  patologia da reflusso gastro-esofageo

ANALIZZIAMO I FATTORI DI RISCHIO

SESSO: come abbiamo visto il sesso maschile ha un’incidenza doppia di OSAS rispetto al femminile
ETA’ : normalmente l’apnea colpisce persone oltre i 40 anni a causa di un progressivo rilassamento dei tessuti muscolari che sostengono le strutture interessate dal collasso (lingua, tonsille, palato).
FARMACI: qualsiasi prodotto con azione miorilassante, che cioè riduce il tono muscolare,  tende a peggiorare la tendenza apnoica. Ciò significa che TUTTI I SEDATIVI  ed  i SONNIFERI sono estremamente pericolosi per chi già soffre di apnea notturna.
Anche gli ALCOLICI  sono molto pericolosi  per il potente effetto miorilassante dell’alcool.
SOVRAPPESO: esiste una relazione lineare tra l’aumento di peso e l’apnea.
Gli studi del Prof. Pirsig, decano dello studio dell’apnea notturna ostruttiva, hanno dimostrato un rapporto di 1:5 tra apnea e peso.
Ciò significa che un aumento del peso corporeo del 10% causa un aumento della probabilità e della frequenza dell’apnea ben del 50%; per converso, un paziente apnoico sovrappeso, abbattendo il proprio peso del 10% può ottenere un miglioramento clinico del 50%, senza bisogno di interventi o cure particolari
RESPIRAZIONE NASALE: Nell’apnea notturna ostruttiva anche la respirazione nasale gioca un ruolo molto importante: una buona respirazione nasale consente di mantenere la bocca chiusa durante il sonno con conseguente  spostamento in avanti della lingua ed una marcata riduzione delle probabilità di ostruzione.
Nei pazienti con patologie come deviazioni del setto, rinopatie ipertrofiche, sinusopatie croniche polipose la correzione di tali patologie, ripristinando una corretta respirazione nasale,  porta sempre ad un netto miglioramento dell’apnea e del russare.

DIAGNOSI

la diagnosi viene posta in base all’anamnesi ed un test detto POLISONNOGRAFIA.
Si tratta di un monitoraggio computerizzato che viene eseguito per una notte, in regine di ricovero o a domicilio, e consente di controllare diversi parametri cardiovascolari oltre che il russamento, i movimenti del torace ed i movimenti del paziente.
Dall’esame si evince il cosiddetto APNEA INDEX, cioè il numero di apnee/ora.
I valori sotto 10 sono ritenuti nella norma.
In base al risultato della polisonnografia ed all’esame obiettivo si decide poi la strategia di cura.

TERAPIA
Esistono  4 possibili approcci curativi per l’apnea notturna:
1)  FARMACI
Sono allo studio alcuni prodotti stimolanti che avrebbero il compito di ridurre l’ipotonia muscolare durante il sonno., tuttavia, al momento non esiste un FARMACO PER L’APNEA.
Nelle farmacie sono in vendita numerosi spray  o altri prodotti che promettono una riduzione del russare e dell’apnea notturna: SONO TUTTI ASSSOLUTAMENTE INEFFICACI E PRIVI DI OGNI SOLIDA BASE SCIENTIFICA.

2) STILE DI VITA
Innanzitutto occorre agire sui fattori predisponenti, in particolare riducendo il peso corporeo, eliminando l’uso di alcolici e farmaci sedativi.
La riduzione del peso, ovviamente nei soggetti in sovrappeso, è assolutamente prioritaria.
Spesso un dimagrimento di 8-10 kg cambia radicalmente la situazione del paziente rendendo inutili interventi chirurgici correttivi.
Occorre cenare presto ed assumere alimenti leggeri, evitare di dormire in posizione supina (che favorisce la caduta verso la laringe della base della lingua), non bere alcun tipo di alcolico a cena e dopo cena, eliminare i sonniferi ed i sedativi, ridurre o eliminare il fumo.

3) CHIRURGIA

In età pediatrica normalmente l’intervento di adeno-tonsillectomia elimina  radicalmente il problema nella totalità dei pazienti.

La terapia chirurgica dell’apnea notturna nell’adulto è molto variegata e negli utlimi decenni sono stati proposti svariati tipi di interventi.
In genere, in campo chirurgico, si assiste ad un fiorire così variegato di proposte per la soluzione di un problema clinico quando non è ancora stato individuato l’intervento “perfetto” per risolvere con certezza in tutti i pazienti il problema che si sta affronatndo, e questo è il caso dell’apnea notturna.
Oggi vengono proposti una serie di interventi, di invasività crescente, che hanno come obiettivo la riduzione di volume delle strutture coinvolte nella genesi dell’apnea notturna o il loro “irrigidimento”.
Nella scaletta chirurgica è sempre opportuno partire con una correzione delle patologie ostruttive nasali per garantire al paziente una corretta respirazione.
Il passo successivo consiste in genere nella correzione dell’ipertrofia  del palato, della base linguale delle tonsille  e dell’ugola.
La riduzione volumetrica può essere ottenuta con tecniche “soft” come la CHIRURGIA A RADIOFREQUENZA”, eseguibille in anestesia locale con una lieve sedazione, oppure con una resezione laser che richiede in genere l’anestesia generale.
Per irrigidire il palato possono essere innestati all’interno della muscolatura dei dispositivi in materiale sintetico che vanno a costituire una sorta di scheletro del palato molle.

Esiste poi una serie di interventi molto invasivi, che comportano per il paziente parecchie sofferenze e disturbi post-operatori, il cui utilizzo non trova concordi tutti i chirurghi otorino. L’indicazione a tale chirurgia  va posta sempre con ponderazione, solo dopo avere corretto i fattori di rischio di cui sopra.
TRATTAMENTO MECCANICO
Nelle persone affette da apnea notturna che non trovino giovamento dalla correzione del proprio STILE DI VITA e non presentino reperti tale da consigliare un trattamento chirurgico, la soluzione del problema arriva dal trattamento ventilatorio.
Si tratta di una metodica nella quale al paziente viene fornita un’apparecchiatura definita  CPAP che si applica durante il sonno : il CPAP si presenta come una maschera che si applica sul viso di notte, collegata ad una macchina che, non appena percepisce il blocco della respirazione, “pompa” con forza aria nelle vie aeree superiori riaprendole.

Il reparto di Neurofisiopatologia dell’Ospedale Pediatrico Meyer di Firenze, situato in Viale Pieraccini 24, ha come Primario responsabile il Prof. Renzo Guerrini. Il reparto eroga principalmente le seguenti prestazioni: elettroencefalografia, poligrafia sonno-veglia, polisonnografie neonatali, monitoraggio in video-EEG prolungato, video-EEG, potenziali evocati acustici, visivi, somatosensoriali, elettromiografia, elettroneurografia. L’Unità operativa svolge inoltre attività di ricerca, prevalentemente nell’ambito della Chirurgia dell’epilessia, dei Disturbi parossistici non epilettici, delle Encefalopatie Epilettiche e della Nosologia delle Epilessie più malformazioni cerebrali.

Paura di un mostro

Il problema

Mi viene un bambino di  9 anni , portato dalla madre, che ha paura di un personaggio visto in un cartone animato. Questo personaggio è percepito come una specie di mostro. Solo il pensiero lo fa inorridire.  La presenza di questo personaggio  manda in tilt tutto il sistema simpatico e parasimpatico del ragazzo. Per cui non riesce a dormire da solo e anche nel bagno vuole essere accompagnato.

Anamnesi

Il ragazzo è troppo attaccato alla madre. Il padre  è avvertito come troppo perfetto.
E’ figlio unico. E’ particolarmente sensibile e ha  atteggiamenti ansiogeni.

Strategia

Propongo in una prima fase: tecnica  di  EFT ( Emotional Freedom Tecnique) e coinvolgimento del padre in un dialogo e gioco più empatico con il figlio.
e successivamente terapia con omeopatia e fiore di Bach

Aspen
E’ il  “populus tremula” ( pioppo)
“La paura mentale può portare terrore, angoscia e panico senza la minima ragione” ( Bach)
Lo stato negativo è una apprensione infondata un timore vago di origine sconosciuta ( orco, strega, barbablù, altri personaggi misteriosi e ambigui…). Lo stato positivo determina il coraggio nell’affrontare l’ignoto e l’accettazione della propria sensibilità. Nei bambini è utile per l’insonnia  e per coloro che si identificano in qualche personaggio delle favole e hanno paura del buio, di rimanere soli, oppure dei fantasmi.

 piccola diagnostica differenziale
1.    paura degli animali o  agarofobia o  paure per cause conosciute o per prendere decisioni (Mimulus)
2.    paura come angoscia che fa sudare ( Rock rose)
3.    paura di essere abbandonati, per cui si nascondono i propri tormenti ( Agrinomy)
4.    paura di fallire dovendo affrontare un esame (  Larch)
5.    paura degli insetti ( Crab  Apple)

Le paure mediate da Aspen  derivano in genere dall’inconscio e sono poco mediate dalla logica. Si può associare a Rock rose se la paura è molto forte.

R 14 ( dott. Reckeweg) gocce

E’ un rimedio omeopatico complesso.
Per psicosomatica dell’ansia, irrequietezza psichica, emozioni negative, sovraeccitamento del sistema nervoso.

E’ costituito da  Ammonium bromatum (palliativo sui sintomi nevrastenici), avena sativa (stress psichico), Chamomilla (azione sedativa su soggetti ipereccitabili), Coffea (insonnia da ideazione eccessiva), Eschscholtzia ( sedazione), Humulus lupulus ( sedazione), Ignatia ( variazioni del tono dell’umore),Passiflora incarnata ( irrequietezza psicomotoria),Valeriana ( azione sedativa), Zincum ( incubi notturni)

Posologia ( per due mesi)
Aspen 4 gocce 4 volte al di
R 14 ———-15 gocce prima di andare a letto

In casi particolari, se la paura è di lunga durata è opportuno fare una terapia con un   drenante del sistema nervoso
ad esempio DRE 12  che si può accompagnare a FM VALERIANA ( dott. Schimmel)

Molto importante.
Per evitare ricadute va individuato un rimedio costituzionale e  somministrarlo una volta al mese:  200 CH.

( per 4- 6 mesi) con un focus di  psicoterapia di sostegno.

N°  4  – I demoni del nostro tempo

I demoni del nostro tempo sono molteplici. Alla base c’è  l’eccesso dell’ “ avere”.
Avere ed essere  – secondo Fromm – sono modalità  esistenziali, entrambe sono potenzialità della natura umana: alla base della modalità esistenziale dell’avere vi e’ un fattore biologico, la spinta alla sopravvivenza (pag.134), alla base della modalita’ esistenziale dell’essere c’è il bisogno di superare il proprio isolamento, che e’ una condizione specifica dell’esistenza umana. A decidere quale modalità  avrà il sopravvento per la maggioranza è  la struttura sociale con le sue norme ed i suoi valori.
La droga, i soldi, il potere, il successo, l’immagine sono un flagello del nostro tempo. Milioni di persone perdono la testa per arrivare  a sperimentare il piacere o un vissuto che va al di là o al disopra della massa. Anche l’amore diventa un oggetto da possedere. Il “ demone “ è una forza occulta che ci pervade e ci attrae. La vita è una lotta. E’ necessario combattere per vincere.

Drugs, success, money, excessive preoccupations with one’s look, fear ( which may cause violence and depressing) are “the demons of our times”. The best way to fight them is to refine one’s perception of the future: one should establish durable relationships and use one’s imagination  o  create  dreams and hopes.

Indice degli autori

Borselli  D. – Riflessioni sulle tossicodipendenze
Vannucchi T., Manfredi A, Villani G. – Estasi, una triste felicità. Aspetti farmacologici e clinici di una droga attuale.
Travaglini R. – Tossicodipendenza e psicologia della scrittura: profilo di poersonalità.
Bagnani G. – Della possessione
Reali G. – Possessione dubbia: un caso clinico
Lena S. – Maturazione della personalità: equilibrio – autonomia – possessione
Gemignani G.A. – Anoressia e bulimia: due forme dello stesso disagio.
Arimondi C. – Il corpo: un demone del nostro tempo.
Vigliotti A. –  Giacomo Leopardi: storia di un’ anima  attraverso la scrittura

Mi dispiace, mamma!

 Amanat ( pseudonimo simbolico), una ragazza indiana di 23 anni viene stuprata, da un gruppo di sei persone, torturata per quasi un’ora e scaraventata fuori dal bus, dove si trovava con il suo ragazzo, come uno straccio. Muore in ospedale, dopo atroci sofferenze per la brutalità con cui si è accanito contro di lei un  branco famelico di sesso, di sangue e di morte. Prima di morire, dice alla mamma: “ mi dispiace, mamma”

Ha chiesto scusa, come se la violenza che ha subito fosse stata per sua colpa. Mi vengono i brividi solo a pensare a questo “pensiero ” di questa povera ragazza. 

Siamo in India. Un paese grande, immenso, più di un miliardo di persone.

C’è tanta violenza. La violenza è sempre da condannare. Mi chiedo perché è così diffusa soprattutto verso le donne?

Appare evidente che in molti paesi   la violenza verso le donne è una normalità quotidiana.

1. in primo luogo manca una educazione di base in cui possa venire insegnato  il rispetto reciproco, tra maschi e femmine,  fin dai primi anni dell’infanzia
2. e ciò che è grave è l’assenza  primaria  della cultura dei valori della vita e verso la persona umana ( considerazione, cortesia, comprensione, affetto)
   
3. e infine…. non si vuol capire che ogni donna ha il diritto di essere protetta e valorizzata, sia per il ruolo femminile  fondamentale per la società che  per l’equilibrio stesso  della nazione.
   

Deve essere chiaro che la violenza è un crimine che non deve essere accettato, non deve essere scusato, non deve essere tollerato.

Uno stato civile  non può permettere che ci sia impunità e tolleranza verso chi uccide o commette atti di violenza. Uno stato civile e democratico, deve fare un salto di qualità con leggi che mettano in primo piano il diritto delle donne, l’uguaglianza sociale, la parità tra i sessi  a tutti i livelli (lavoro,  economico, sociale, amministrativo e gerarchico),  il rispetto delle leggi da parte dell’autorità e della magistratura superando il comportamento maschilista, tradizionalista o conservatore di una parte della società che detiene il potere e che considera la violenza sulle donne un crimine minore. Riflettendo  che molto spesso la violenza viene attuata in condizioni di degrado e di emarginazione,  vanno anche sanate alcune situazioni di estrema povertà e di conflitto di classe con un ordinamento proiettato sulla crescita, sullo sviluppo e progressista nei diritti civili. ll Registro Nazionale dei Crimini in India ha informato che nel 2011 si sono registrati 24.206 casi di stupro, uno ogni 20- 25  minuti (cifre che non tengono conto delle migliaia di violenze non denunciate).

Gandhi, il padre della non – violenza, il padre dell’India moderna, ha detto “ tu e io non siamo che una cosa sola. Non posso farti del male senza ferirmi “ E in un’altra occasione parlando delle donne affermò: “Non c’è occasione in cui le donne debbano considerarsi subordinate o inferiori agli uomini. Le lingue proclamano che la donna e’ metà dell’uomo e, a parità di ragionamento, l’uomo e’ la metà della donna. Essi non sono due entità separate, ma metà di una sola cosa.

Il rapporto tra individuo e società è deteriorato. Uno stato non si può unire solo con la medesima lingua o con la medesima religione. Uno stato è unito soprattutto con leggi democratiche, rispettose dei diritti della maggioranza e della minoranza e in cui le regole sono uguali per tutti e i doveri trovano nutrimento nella  giustizia e nell’equità che sono alla base dei valori e del benessere del popolo.

Da una parte ciò che manca è l’interiorizzazione e la consapevolezza di questi insegnamenti. Veramente belli, straordinari, accettabili e condivisibili. Può sembrare una piccola idea, ma spesso da idee semplici, da pensieri comprensibili, da modelli concreti e solidaristici, da costruzioni efficaci di pace, nascono e si sviluppano enormi conseguenze.

Mi chiedo come si possa andare avanti senza un profondo cambiamento della propria coscienza. Ogni volta che si parla di violenza si dà colpa all’ignoranza, alle difficoltà sociali, al conflitto tra classi sociali, alla forza di un potere oscurantista, a certi fondamentalismi religiosi. Molte di queste cose sono vere. Tuttavia sono convinto che c’è davvero bisogno di una rivoluzione interiore “ Sii il cambiamento……… che vuoi vedere avvenire nel mondo” diceva ancora Gandhi.

Dall’altra parte non riesco a capire come uno Stato possa essere così indifferente e quasi apatico, di fronte a realtà criminose che si ripetono giorno per giorno senza creare un modello di responsabilità sociale, coerenza e trasparenza nell’interpretazione delle norme, velocità e certezza della pena, come se la violenza verso le donne non fosse un problema.

Sono contrario alla violenza e sono contrario a uccidere coloro che hanno commesso violenza. La violenza non è un metodo educativo né preventivo, porta solo male nelle profondità dell’animo umano. Tolstoj affermava che “come non si può spegnere il fuoco con il fuoco, né asciugare l’acqua con l’acqua, così non si può eliminare la violenza con la violenza”.
Uno stimolo positivo può portare a risposte straordinarie. Una riflessione sul male manifesto e nascosto che spesso il governo non vuol vedere e tace,  una indignazione collettiva, un cambiamento di opinione nella cultura dominante,  una grande solidarietà verso le vittime dei sorprusi, una risposta di massa pacifica e costruttiva di fronte ad abitudini degenerative di violenza, una lotta continua e incessante per i diritti civili, possono aprire la mente a qualche governante cieco e sordo e  dare il via a una  una trasformazione profonda e incisiva verso la strada della condivisione dei principi  che regolano il rispetto dei diritti delle donne.