Apnee nel sonno – OSAS
da:  www.sonnomedica.it
Cos’è la sindrome delle apnee ostruttive nel sonno (OSAS)

La Sindrome delle apnee ostruttive nel sonno (OSAS) è caratterizzata da ripetuti episodi di occlusione delle vie aeree superiori durante il sonno. La frammentazione del sonno determinata dal ripetersi delle apnee durante il sonno è la causa della eccessiva sonnolenza diurna, uno dei sintomi più invalidanti ed insidiosi della sindrome. Ad ogni apnea si associa una riduzione della concentrazione di ossigeno nel sangue ed intense oscillazioni della frequenza cardiaca e dei valori di pressione arteriosa sistemica e polmonare. L’ipossia e le variazioni di pressione possono indurre nel tempo disturbi respiratori permanenti e ipertensione arteriosa. Rispetto alla popolazione generale i soggetti affetti da OSAS presentano infatti un rischio più che raddoppiato di sviluppare ipertensione arteriosa e patologie cerebro- e cardiovascolari come ictus ed infarto.
Come si affronta l’apnea nel sonno?
Il cardine del trattamento dei disturbi respiratori nel sonno è la riduzione dei fattori di rischio come il sovrappeso, il fumo ed il consumo di alcolici. In alcuni casi un rigoroso programma dietetico può rappresentare, da solo, la soluzione del problema. La terapia di riferimento per le forme medio-severe è la CPAP (Continous Positive Airways Pressure). La CPAP è costituita da un piccolo ventilatore, da un tubo di raccordo e da una maschera nasale o naso-buccale. L’efficacia del trattamento con CPAP nel risolvere il problema delle apnee nel sonno è idealmente del 100%. Ad oggi il trattamento di ventilazione notturna è l’unico per cui sia anche stata dimostrata una sicura azione di prevenzione dei fattori di rischio associati alle apnee. Come alternativa alla CPAP, nelle forme medio-lievi, è possibile ricorrere all’uso di dispositivi mobili d’avanzamento mandibolare (MAD) finalizzati alla stabilizzazione della lingua ed all’aumento dello spazio aereo tra la base della lingua, il palato molle e la parete posteriore del faringe. In casi selezionati il problema delle apnee nel sonno è affrontabile con un intervento di ronco-chirurgia .

Polisonnografia
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Cos’è l’apnea notturna – Riconoscerla
Un primo esame per verificare la presenza della sindrome ostruttiva, eventualmente con l’osservazione diretta da parte di un partner, può già essere applicato sui seguenti sintomi:
Di notte
·    Pause respiratorie nel sonno.
·    Russamento.
·    Improvvisi risvegli con sensazione di soffocamento.
·    Frequenti cambi di posizione.
Di giorno
·    Sonno non ristoratore
·    Sonnolenza, cefalea mattutina.
·    Calo di attenzione,di concentrazione, di memoria.
·    Irritabilità, ansia.
Cos’è l’apnea notturna – Diagnosticarla
Se pensi di soffrire di apnee notturne (in termini scientifici, si parla di OSAS quando si tratta della Sindrome delle Apnee Ostruttive nel Sonno), rivolgiti subito al tuo Medico di Famiglia, che ti indicherà come condurre il percorso di diagnosi e, se necessario, di cura.
Ti sarà prescritto innanzitutto un esame molto semplice: la polisonnografia, o più semplicemente il monitoraggio cardio-respiratorio.
Per effettuare l’esame, potrai rivolgerti al Servizio Sanitario Nazionale o ad un servizio privato che il Medico saprà consigliarti.
Oppure cerca nelle opzioni di questo sito la via più veloce ed efficace per richiedere una sessione di polisonnografia rapidamente.
Cos’è l’apnea notturna – Curarla
Il tracciato della registrazione fornito dalla polisonnografia deve essere sottoposto all’analisi di uno Specialista il quale saprà consigliare la giusta terapia e gli apparati più adatti per condurla. Innanzitutto, non sempre il sintomo del russamento corrisponde a fenomeni di Apnee. Esclusi i casi in cui non si verificano apnee, lo specialista cercherà di individuare la terapia adatta. Va ricordato che l’Apnea Notturna può risultare invalidante per alcuni mestieri (ad es. guida di autoveicoli o macchine operatrici), quindi l’obiettivo del paziente e dello specialista è risolverla.
In alcuni casi la soluzione va trovata nelle abitudini quotidiane. Il russamento può essere episodico, legato a qualche eccesso a tavola. Bere e/o fumare la sera favoriscono il fenomeno. Un significativo sovrappeso, inoltre, può esser tra le cause del russamento e delle conseguenti apnee. Tra i rimedi, si possono adottare ausilii meccanici come i dispositivi di avanzamento mandibolare (di competenza odontoiatrica), soluzioni chirugiche che sostengono il rilascio del palato molle (otorinolaringoiatra), o il trattamento ventilatorio a pressione positiva (CPAP), un dispositivo che eroga un flusso d’aria che mantiene aperte le vie respiratorie.

LA SINDROME DELL’APNEA NOTTURNA
articolo di  Sergio Albanesi
www.sergioalbanesi.it

 
L’apnea notturna è una patologia emergente che si diffonde sempre più tra la popolazione e rappresenta una sfida impegnativa per il medico otorino, sia sul piano diagnostico che terapeutico.
La SINDROME DELL’APNEA NOTTURNA  consiste in ripetuti  arresti della respirazione durante il sonno, più o meno protratti, che possono arrivare ad essere diverse centinaia durante la notte.
Sostanzialmente esistono 2 tipi di apnee notturne:
APNEE NOTTURNE CENTRALI

Sono dovute ad un disturbo dei centri nervosi che controllano l’automatismo del respiro: in tali casi si arresta l’impulso nervoso che fa muovere i muscoli respiratori. La forma più nota apnea notturna centrale è la cosiddetta “Sindrome di Ondina” che deve il nome ad una leggenda nordica secondo la quale una  maledizione avrebbe obbligato l’uomo che aveva tradito la ninfa Ondine a stare per sempre sveglio poiché non avrebbe respirato durante il sonno e sarebbe morto.
Si tratta di forme relativamente rare, che compaiono inalcune patologie neurologiche.

 
APNEE NOTTURNE OSTRUTTIVE
In tali forme l’episodio apnoico è dovuto ad un improvviso BLOCCO MECCANICO  delle vie respiratorie durante il sonno.
Rappresentano la forma più comune della patologia, con  un incidenza del 2% della popolazione femminile e 4% della maschile.
Per comodità da adesso definiremo tali forme di apnea notturna con il termine  OSAS (O bstructive S leep A pnoea S yndrome)
Cerchiamo  adesso di comprendere i meccanismi che stanno alla base dell’OSAS e le possibili ripercussioni di tale patologia sulla salute.

APNEA NOTTURNA OSTRUTTIVA
Nell’apnea notturna ostruttiva durante il sonno alcune strutture della gola collassano all’interno del canale respiratorio e   vanno a CHIUDERE meccanicamente la via aerea  causando così una crisi di soffocamento.

Vediamo  concretamente cosa accade durante la crisi apnoica:
la crisi ha inizio durante il sonno profondo; inizialmente il paziente, che in genere è un russatore (infatti l’apnea notturna ostruttiva è molto correlata con il fenomeno del russare) diviene improvvisamente  “silenzioso”, cioè smette di russare.
La cessazione del russare in realtà è dovuta all’insorgere del blocco del respiro .

A questo punto al partner, che spesso è spettatore della crisi, si presenta una scena impressionante:
il paziente compie enormi sforzi respiratori per tentare di sbloccare il respiro.
I polmoni spingono ed il torace si contrae e si espande con forza; contemporaneamente, si registra un rapido aumento della pressione arteriosa, che può raggiungere il 200 mmHg ed un aumento della frequenza di pulsazione cardiaca.
Il paziente è agitato, sudato, si dimena nel letto.
In questo momento lo sforzo per il fisico, ed in particolare per il cuore è considerevole.
La mancata ossigenazione del sangue dovuta al blocco del respiro fa (fortunatamente)  scattare il meccanismo che ci protegge dal pericolo di morte durante la crisi apnoica: il rapido crollo del  contenuto di ossigeno del sangue, definito pO2,  innesca infatti una reazione protettiva da parte dei sensori posti all’interno delle arterie carotidi che monitorizzano costantemente tale valore.

I sensori inviano  un segnale di allarme al cervello che attiva un meccanismo di RISVEGLIO IMMEDIATO.
Il risveglio determina un’immediata ripresa di tonicità da parte delle strutture muscolari della gola che riportano nella corretta posizione le strutture collassate nella via aerea, ripristinandone la pervietà.
A questo punto il paziente emette un forte rumore,  riprende a respirare, e si  riaddormenta.

Purtroppo in molti soggetti, appena ripreso il sonno  ricomincia un nuovo ciclo di apnea.
In tal modo, nelle forme più severe, in alcuni casi si arriva a diverse centinaia di crisi per notte.
Un dato molto importante è che, per lo più,  il paziente non ha memoria delle proprie crisi di apnea notturna. Ciò è dovuto al fatto che il cervello non registra i micro-risvegli  che si verificano al termine delle crisi apnoiche poiché durano troppo poco.

Per tale motivo a volte i familiari sono costretti a filmare i propri cari durante la crisi di apnea notturna,  per convincerli dell’esistenza del problema ed indurli ad andare dal medico.

In altri casi  capita invece che  le vittime dell’apnea notturna  si risveglino in maniera più netta,  totalmente, agitati, sudati, in preda ad una notevole tachicardia ed una terribile angoscia legata al senso di soffocamento.
 
QUALI SONO LE CONSEGUENZE CLINICHE DELL’APNEA NOTTURNA?
Come abbiamo visto nella descrizione della crisi, l’apparato più stressato dall’evento apnoico è il sistema cardio-vascolare.
La malattia può portare ad IPERTENSIONE ARTERIOSA e, in pazienti predisposti, a PATOLOGIE ISCHEMICHE CARDIACHE (angina, infarto); per tale motivo, specialmente nei soggetti cardiopatici, è essenziale eliminare l’apnea notturna.
Un’altra importante conseguenza la troviamo a carico del sistema nervoso: i continui micro-risvegli  causano un fenomeno definito FRAMMENTAZIONE DEL SONNO. La  frammentazione  causa una marcata riduzione della quantità di sonno profondo, il cosiddetto SONNO REM, che rappresenta il SONNO RIPOSANTE. Per tale motivo, come vedremo più avanti, la SONNOLENZA DURANTE IL GIORNO è uno dei sintomi principali della malattia.

Vediamo quindi i SINTOMI DELL’APNEA NOTTURNA
I pazienti accusano una forte  sonnolenza e si addormentano con facilità anche seduti;  sono spesso vittima di COLPI DI SONNO durante la guida e quindi di incidenti;  sono stanchissimi e tendono a ridurre sempre più la propria attività fisica con conseguente aumento di peso, ed ulteriore aggravamento della patologia.

Altri tipici sintomi sono modifiche del carattere, nervosismo ed un generalizzato calo di rendimento psicofisico.
In campo otorino si notano frequenti fastidi alla gola, senso di secchezza, dolori al collo al risveglio ed alterazioni della voce.

Per scaricare il test di autovalutazione dell’apnea notturna cliccare qui.

PERCHE’ L’OSAS AVVIENE NEL SONNO?
Durante il sonno profondo, al momento del passaggio tra il sonno NON -REM ed il SONNO REM,  avviene un profondo rilassamento muscolare.
Per approfondimenti sul sonno cliccare qui.

Nelle persone con particolari predisposizioni anatomiche nelle regioni di interesse otorino, e cioè  con ipertrofia  delle tonsille, dell’ugola, del palato molle e della base della lingua, può accadere che tali strutture, se non adeguatamente supportate dalla tensione muscolare, cadano verso il centro della gola andando a CHIUDERE la via aerea  e causando la crisi di soffocamento.

CHI VIENE COLPITO DALL’APNEA NOTTURNA: I FATTORI DI RISCHIO
L’apnea notturna ostruttiva è presente in tutte le età.
E’ comune esperienza in campo otorino che i bambini piccoli, fino ai 6 anni, possano presentare alcune crisi durante la notte . 
Un quadro del genere viene ritenuto normale ed è legato in parte all’immaturità dei centri nervosi che controllano il respiro.
Negli adulti l’apnea, se non sporadica, assume invece sempre un carattere patologico.

FATTORI DI RISCHIO
Età pediatrica: il fattore di rischio più comune è l’IPERTROFIA ADENO-.TONSILLARE.
ADULTI:

1)  sesso maschile
2)  età sopra i 40 anni
3)  sovrappeso
4)  fumo
5)  anomalie a livello nasale e/o faringeo
6)  patologia da reflusso gastro-esofageo

ANALIZZIAMO I FATTORI DI RISCHIO

SESSO: come abbiamo visto il sesso maschile ha un’incidenza doppia di OSAS rispetto al femminile
ETA’ : normalmente l’apnea colpisce persone oltre i 40 anni a causa di un progressivo rilassamento dei tessuti muscolari che sostengono le strutture interessate dal collasso (lingua, tonsille, palato).
FARMACI: qualsiasi prodotto con azione miorilassante, che cioè riduce il tono muscolare,  tende a peggiorare la tendenza apnoica. Ciò significa che TUTTI I SEDATIVI  ed  i SONNIFERI sono estremamente pericolosi per chi già soffre di apnea notturna.
Anche gli ALCOLICI  sono molto pericolosi  per il potente effetto miorilassante dell’alcool.
SOVRAPPESO: esiste una relazione lineare tra l’aumento di peso e l’apnea.
Gli studi del Prof. Pirsig, decano dello studio dell’apnea notturna ostruttiva, hanno dimostrato un rapporto di 1:5 tra apnea e peso.
Ciò significa che un aumento del peso corporeo del 10% causa un aumento della probabilità e della frequenza dell’apnea ben del 50%; per converso, un paziente apnoico sovrappeso, abbattendo il proprio peso del 10% può ottenere un miglioramento clinico del 50%, senza bisogno di interventi o cure particolari
RESPIRAZIONE NASALE: Nell’apnea notturna ostruttiva anche la respirazione nasale gioca un ruolo molto importante: una buona respirazione nasale consente di mantenere la bocca chiusa durante il sonno con conseguente  spostamento in avanti della lingua ed una marcata riduzione delle probabilità di ostruzione.
Nei pazienti con patologie come deviazioni del setto, rinopatie ipertrofiche, sinusopatie croniche polipose la correzione di tali patologie, ripristinando una corretta respirazione nasale,  porta sempre ad un netto miglioramento dell’apnea e del russare.

DIAGNOSI

la diagnosi viene posta in base all’anamnesi ed un test detto POLISONNOGRAFIA.
Si tratta di un monitoraggio computerizzato che viene eseguito per una notte, in regine di ricovero o a domicilio, e consente di controllare diversi parametri cardiovascolari oltre che il russamento, i movimenti del torace ed i movimenti del paziente.
Dall’esame si evince il cosiddetto APNEA INDEX, cioè il numero di apnee/ora.
I valori sotto 10 sono ritenuti nella norma.
In base al risultato della polisonnografia ed all’esame obiettivo si decide poi la strategia di cura.

TERAPIA
Esistono  4 possibili approcci curativi per l’apnea notturna:
1)  FARMACI
Sono allo studio alcuni prodotti stimolanti che avrebbero il compito di ridurre l’ipotonia muscolare durante il sonno., tuttavia, al momento non esiste un FARMACO PER L’APNEA.
Nelle farmacie sono in vendita numerosi spray  o altri prodotti che promettono una riduzione del russare e dell’apnea notturna: SONO TUTTI ASSSOLUTAMENTE INEFFICACI E PRIVI DI OGNI SOLIDA BASE SCIENTIFICA.

2) STILE DI VITA
Innanzitutto occorre agire sui fattori predisponenti, in particolare riducendo il peso corporeo, eliminando l’uso di alcolici e farmaci sedativi.
La riduzione del peso, ovviamente nei soggetti in sovrappeso, è assolutamente prioritaria.
Spesso un dimagrimento di 8-10 kg cambia radicalmente la situazione del paziente rendendo inutili interventi chirurgici correttivi.
Occorre cenare presto ed assumere alimenti leggeri, evitare di dormire in posizione supina (che favorisce la caduta verso la laringe della base della lingua), non bere alcun tipo di alcolico a cena e dopo cena, eliminare i sonniferi ed i sedativi, ridurre o eliminare il fumo.

3) CHIRURGIA

In età pediatrica normalmente l’intervento di adeno-tonsillectomia elimina  radicalmente il problema nella totalità dei pazienti.

La terapia chirurgica dell’apnea notturna nell’adulto è molto variegata e negli utlimi decenni sono stati proposti svariati tipi di interventi.
In genere, in campo chirurgico, si assiste ad un fiorire così variegato di proposte per la soluzione di un problema clinico quando non è ancora stato individuato l’intervento “perfetto” per risolvere con certezza in tutti i pazienti il problema che si sta affronatndo, e questo è il caso dell’apnea notturna.
Oggi vengono proposti una serie di interventi, di invasività crescente, che hanno come obiettivo la riduzione di volume delle strutture coinvolte nella genesi dell’apnea notturna o il loro “irrigidimento”.
Nella scaletta chirurgica è sempre opportuno partire con una correzione delle patologie ostruttive nasali per garantire al paziente una corretta respirazione.
Il passo successivo consiste in genere nella correzione dell’ipertrofia  del palato, della base linguale delle tonsille  e dell’ugola.
La riduzione volumetrica può essere ottenuta con tecniche “soft” come la CHIRURGIA A RADIOFREQUENZA”, eseguibille in anestesia locale con una lieve sedazione, oppure con una resezione laser che richiede in genere l’anestesia generale.
Per irrigidire il palato possono essere innestati all’interno della muscolatura dei dispositivi in materiale sintetico che vanno a costituire una sorta di scheletro del palato molle.

Esiste poi una serie di interventi molto invasivi, che comportano per il paziente parecchie sofferenze e disturbi post-operatori, il cui utilizzo non trova concordi tutti i chirurghi otorino. L’indicazione a tale chirurgia  va posta sempre con ponderazione, solo dopo avere corretto i fattori di rischio di cui sopra.
TRATTAMENTO MECCANICO
Nelle persone affette da apnea notturna che non trovino giovamento dalla correzione del proprio STILE DI VITA e non presentino reperti tale da consigliare un trattamento chirurgico, la soluzione del problema arriva dal trattamento ventilatorio.
Si tratta di una metodica nella quale al paziente viene fornita un’apparecchiatura definita  CPAP che si applica durante il sonno : il CPAP si presenta come una maschera che si applica sul viso di notte, collegata ad una macchina che, non appena percepisce il blocco della respirazione, “pompa” con forza aria nelle vie aeree superiori riaprendole.

Il reparto di Neurofisiopatologia dell’Ospedale Pediatrico Meyer di Firenze, situato in Viale Pieraccini 24, ha come Primario responsabile il Prof. Renzo Guerrini. Il reparto eroga principalmente le seguenti prestazioni: elettroencefalografia, poligrafia sonno-veglia, polisonnografie neonatali, monitoraggio in video-EEG prolungato, video-EEG, potenziali evocati acustici, visivi, somatosensoriali, elettromiografia, elettroneurografia. L’Unità operativa svolge inoltre attività di ricerca, prevalentemente nell’ambito della Chirurgia dell’epilessia, dei Disturbi parossistici non epilettici, delle Encefalopatie Epilettiche e della Nosologia delle Epilessie più malformazioni cerebrali.

Angelo Vigliotti
Scritto da Angelo Vigliotti