Broncopolmonite

da: www.occhioclinico.it

La polmonite è un’infezione che porta all’accumulo di cellule infiammatorie e di secrezioni all’interno degli alveoli e alla scomparsa del loro normale contenuto gassoso. Dal punto di vista clinico si parla di broncopolmonite quando sono presenti alcuni dei seguenti segni e sintomi: febbre, tosse, polipnea, rientramenti toracici, dolore toracico, compromissione delle condizioni generali. Il reperto obiettivo è quello tipico dell’interessamento alveolare (ipofonesi, soffio, rantoli crepitanti).
Se il reperto obiettivo è chiaro, è superflua, ai fini diagnostici, la conferma radiologica.

Eziologia
Non è possibile tracciare una linea netta tra la diagnosi di broncopolmonite di origine batterica e quella di origine virale. Infatti i casi a eziologia non identificata si aggirano in media intorno al 50 per cento (1, 2). Clinica, radiologia e laboratorio non sono sufficienti per una diagnosi eziologica soddisfacente (3, 4) e le tecniche microbiologiche di routine hanno una resa solo del 20-25 per cento (2). Inoltre, alla luce delle recenti acquisizioni, nel 15-30 per cento dei casi si ha una causa mista (1, 5).

Inquadramento
Le broncopolmoniti di origine virale sono più frequenti nei primi due anni di vita, con un’incidenza che supera il 50 per cento, mentre nel resto dell’età pediatrica è intorno al 20 per cento (5, 6).
Tra i responsabili delle broncopolmoniti batteriche si osserva una netta prevalenza dello pneumococco (10-20 per cento sul totale delle broncopolmoniti), presente soprattutto nelle forme più gravi (1, 6).
Haemophilus influenzae incide al di sotto del 10 per cento (1, 3, 6). Si riscontra Mycoplasma pneumoniae in non più del 20 per cento dei casi, con un picco intorno ai sei anni di età (6, 7, 8). A Chlamydia trachomatis eUreaplasma urealyticum va imputato circa il 20 per cento dei casi che si verificano nei primi sei mesi di vita (9). L’incidenza di Chlamydia pneumoniaeè invece trascurabile (10), così come quella degli altri batteri.

Criteri di gravità
Si propone la distinzione in tre quadri clinici:

  • compromesso: caratterizzato da febbre elevata (> 39 °C), inizio brusco, stato tossico, dolore toracico o addominale, tosse produttiva, reperto obiettivo di epatizzazione (ottusità del soffio);
  • discreto: caratterizzato da febbre, esordio graduale, precedente infezione delle alte vie respiratorie, condizioni generali discrete, tosse insistente non produttiva, reperto obiettivo di rantoli fini sparsi;
  • dubbio: comprende i casi non classificabili nei due precedenti quadri clinici.

Strategia terapeutica

Trattamento essenziale della broncopolmonite


Il trattamento antibiotico viene stabilito sulla base delle condizioni cliniche, con l’obiettivo di risolvere il quadro nel tempo più breve possibile. La polmonite rimane un’infezione a rischio di complicanze e di mortalità e va comunque trattata con antibiotici, anche per l’elevata incidenza di forme miste.
Non è proponibile, infatti, astenersi dall’antibioticoterapia, nonostante la frequenza dell’eziologia virale, sia per l’insufficiente differenziazione diagnostica, sia per le consuetudini terapeutiche, sia per i possibili rischi.
Di fronte a uno stato generale compromesso, una febbre settica e segni obiettivi di focolaio si tende a ipotizzare la presenza di batteri (per lo piùStreptococcus pneumoniae). Di fronte a uno stato generale discreto, febbre e mancanza di chiari segni di focolaio è invece lecito sospettare la presenza di virus o micoplasma o clamidia.

Quadro compromesso

  • Nella pratica dei pediatri del gruppo, il bambino con quadro clinico compromesso viene preferibilmente trattato con amoxicillina in tre somministrazioni, indipendentemente dall’età, poiché l’amoxicillina presenta la MIC (concentrazione minima inibente) più bassa, rispetto agli altri beta lattamici, nei confronti dello Streptococcus pneumoniae. Inoltre un dosaggio di almeno 100 mg/kg/dì permette di trattare anche le forme dovute a pneumococco resistente (in letteratura sono consigliati dosaggi fino a 150-200 mg/kg/dì) (3). Mentre i dati della letteratura suggeriscono in genere un trattamento di sette giorni, alcuni colleghi del gruppo, per maggiore tranquillità, protraggono il trattamento fino a dieci giorni.
  • L’aggiunta di acido clavulanico non modifica la MIC ma migliora l’attività dell’amoxicillina nei confronti dell’Haemophilus influenzaebeta lattamasi produttore. La scelta dell’associazione amoxicillina e acido clavulanico richiede comunque la tripla somministrazione giornaliera e non consente di usare un dosaggio alto di amoxicillina per la possibile comparsa di effetti collaterali gastrointestinali dovuti all’acido clavulanico.
  • Come seconda scelta la cefalosporina orale più attiva nei confronti dello Streptococcus pneumoniae a sensibilità intermedia o resistente è l’acetossietilcefuroxima (20-30 mg/kg/dì in due somministrazioni). Analoga efficacia ha il cefpodoxime (al dosaggio di 8 mg/kg/dì in due somministrazioni). Entrambe queste cefalosporine presentano una MIC cinque volte più elevata dell’amoxicillina (11).
  • Nell’esperienza di chi scrive, in caso si verifichi un peggioramento del quadro clinico entro 48 ore è opportuno passare alla via iniettiva utilizzando ceftriaxone (30-100 mg/kg/dì in una sola somministrazione). La scelta di questa molecola rispetto ad altre, pure efficaci, si giustifica con la possibilità della somministrazione in un’unica dose.

Quadro discreto

  • Il bambino con quadro clinico discreto e che abbia meno di sei mesi (virus o Chlamydia trachomatis come principali agenti eziologici) o più di cinque anni (responsabile è in genere il micoplasma) viene trattato con eritromicina a 50 mg/kg/dì suddivisa in tre somministrazioni giornaliere. In base ai dati della letteratura il trattamento va protratto per dieci giorni. L’eritromicina può essere sostituita da un altro macrolide qualora si verifichino effetti collaterali di tipo gastrointestinale oppure quando una scarsa compliance ne comprometta la regolare assunzione.
  • Più difficile è dare un’indicazione terapeutica precisa nel bambino tra i sei mesi e i cinque anni che presenti un quadro clinico discreto. Probabilmente è più sicuro iniziare il trattamento antibiotico con amoxicillina, a 100 mg/kg/dì, almeno per le prime 48 ore, sia per non rischiare di perdere una quota di forme batteriche (pure o miste) sia perché non è dannoso ritardare di 48 ore il trattamento di una polmonite da micoplasma. La stessa procedura può essere riservata ai casi dubbi. Di fronte a un peggioramento clinico è preferibile somministrare la cefalosporina iniettiva.

Tipo di risposta

  • Resta da discutere quale antibiotico utilizzare in caso di mancata risposta dopo le 48 ore di macrolide: chi scrive ritiene ragionevole, nel caso di un quadro clinico invariato, insistere con il macrolide, poiché la risposta del micoplasma è lenta, mentre consiglia di passare all’amoxicillina o alla cefalosporina iniettiva nel caso di un peggioramento del quadro clinico, scegliendo sulla base dell’entità di tale peggioramento.
  • Se la terapia è efficace, va proseguita per almeno cinque-sette giorni.
  • Nel caso di peggioramento e in presenza di condizioni cliniche gravi è da valutare il ricorso al ricovero ospedaliero.
  • In corso di polmonite non grave il bambino va controllato dopo quarantotto ore e dopo cinque giorni.
  • Nel sospetto di infezione da pneumococco o nel bambino di età inferiore all’anno è opportuno un controllo entro le 24 ore.

Terapia di supporto
La terapia di supporto è costituita da un’adeguata idratazione e dagli antipiretici.
I broncodilatatori (salbutamolo) e i corticosteroidi vanno riservati ai casi che presentano ostruzione bronchiale. I sedativi della tosse sono controindicati. I mucolitici sono probabilmente inutili dato che non modificano il decorso della malattia.

Follow up
E’ opportuna una valutazione clinica dopo due-tre settimane. In presenza di alterazioni respiratorie persistenti può essere indicato un controllo radiologico nel sospetto di possibili malattie progressive, atelectasie, bronchiectasie.

Farmaci utilizzati Legenda
 dosaggio –  costo –  tollerabilità
Beta lattamici
Amoxicillina
da raccomandare dati gli indubbi vantaggi rispetto agli altri beta lattamici orali
 100 mg/kg/dì in tre somministrazioni
 100 mL di sospensione al 5 per cento, 6.000 lire;
 12 compresse da 1 g, 12.800 lire
 può dare nausea, vomito, diarrea, reazioni allergiche, eritema multiforme
amoxicillina e acido clavulanico
 50 mg/kg/dì in tre somministrazioni
 100 mL di sospensione (5 g di amoxicillina), 19.600 lire;
 12 compresse da 1 g, 32.200 lire
 può dare disturbi gastrointestinali, reazioni allergiche
Cefalosporine
 in generale possono dare diarrea e rare reazioni allergiche
Cefuroxima axetil
 20-30 mg/kg/dì in due somministrazioni
 100 mL di sospensione (125 mg/5 mL), 26.400 lire;
 12 compresse da 250 mg, 31.300 lire
Cefpodoxime
 8 mg/kg/dì in due somministrazioni
 100 mL di sospensione (800 mg), 28.600 lire;
 12 compresse da 100 mg, 31.400 lire
Ceftriaxone
 30-100 mg/kg/dì in una somministrazione
 1 fiala da 1 g, 28.700 lire;
 1 fiala da 0,5 g, 14.900 lire
 può avere un effetto litogeno biliare
Macrolidi
Eritromicina
la comparsa di effetti collaterali gastrointestinali e la tripla somministrazione giornaliera limitano l’uso dell’eritromicina e possono giustificare la somministrazione di un altro macrolide
 50 mg/kg/dì in tre somministrazioni
 100 mL di sospensione al 10 per cento, 15.900 lire;
 12 compresse da 600 mg, 11.300 lire
 può essere la causa di disturbi digestivi di entità variabile
Azitromicina
 10 mg/kg/dì in un’unica somministrazione per tre giorni
 1.500 mg in sospensione, 40.700 lire;
 3 compresse da 500 mg, 37.800 lire
 occasionalmente può causare disturbi gastrointestinali
Claritromicina
 15 mg/kg/dì in due somministrazioni
 100 mL di sospensione al 2,5 per cento, 32.300 lire;
 12 compresse da 250 mg, 35.700 lire
 occasionalmente può causare disturbi gastrointestinali
Rokitamicina
 20-40 mg/kg/dì in due somministrazioni
 48 g in sospensione al 10 per cento, 34.400 lire;
 12 compresse da 400 mg, 34.100 lire
 occasionalmente può causare lievi disturbi gastrointestinali

Bibliografia (Torna al riferimento nel testo)

  • 1. Korppi M et al. Aetiology of community-acquired pneumonia in children treated in hospital. Eur J Pediatr 1993; 152: 24.
  • 2. Ewing S. Community-acquired pneumonia: epidemiology, risk and prognosis. Eur Respir Mon 1997; 3: 13.
  • 3. Gotz N et al. Pneumonia in children. Eur Respir Mon 1997; 3: 226.
  • 4. Young M et al. Interobserver variability in the interpretation of chest roentgenograms of patients with possible pneumonia. Arch Intern Med 1994; 154: 2729.
  • 5. Ruuskaanen O et al. Pneumonia in childhood: etiology and response to antimicrobial therapy. Eur Clin Microbiol Infect Dis 1992; 11 (3): 217.
  • 6. Claesson BA et al. Etiology of community acquired pneumonia in children based on antibody resposes to bacterial and viral antigenes. Pediatr Infect Dis J 1989; 8: 856.
  • 7. Dorca J et al. Community-acquired pneumonia: initial management and empirical treatment. Eur Respir Mon 1997; 3: 36.
  • 8. Denny FW et al. Acute lower respiratory tract infections in non hospitalized children. J Pediatr 1986; 108 (5): 635.
  • 9. Davies HD et al. Prospective comparative study of viral, bacterial and atypical organism identified in pneumonia and bronchiolitis in hospitalized canadian infants. Pediatr Infect Dis J 1996; 15: 371.
  • 10. Jantos CA et al. Infections with Chlamydia pneumoniae in infants and children with acute lower respiratory tract disease. Pediatr Infect Dis J 1995; 14: 117.
  • 11. Appelbaum PC. Epidemiology and in vitro susceptibility of drug-resistant Streptococcus pneumoniae. Pediatr Infect Dis J 1996; 15: 932.

 

Broncopolmoniti ricorrenti

Mia figlia di cinque anni ha già avuto sei broncopolmoniti, alcune conseguenti a malattie infettive, altre dopo semplici raffreddamenti, le ultime due volte nell’arco di un mese. Vorrei sapere se ci sono esami specifici o altro per cercare di prevenirle. Il pediatra sostiene che, avendo avuto la prima a solo un anno e mezzo, la situazione è nella norma essendo debole di polmoni. E’ vero?

[risponde per Pediatria OnLine il Dott. Saverio Mirabassi, pediatra]

La lettura della domanda in questione apre una serie di interrogativi che non possono prescindere dal disporre di notizie molto più approfondite di quelle che il genitore che invia il quesito ha fornito. Mancano dati riguardanti almeno: 

  • l’evidenza radiologica di queste broncopolmoniti (tutte le volte c’è stato addensamento radiologicamente dimostrabile oppure la diagnosi è stata fatta solo attraverso l’ascoltazione di rantolini fini al torace, più o meno diffusi o localizzati?) 
  • la localizzazione delle stesse (stesso segmento polmonare o segmenti diversi?) 
  • l’età della piccola paziente quando si è ammalata 
  • i sintomi di esordio 
  • la ripetitività degli episodi (a parte gli ultimi due, verificatisi in un mese) 
  • l’eventuale co-patologia, cioè presenza di una “malattia” di base che rende il bambino più soggetto ad ammalare di forme di questo genere 
  • quali malattie infettive sembrano essere state la causa di episodi di broncopolmonite 
  • quale è stata la terapia effettuata (antibiotico e suo dosaggio) e per quanto tempo è stata condotta la stessa. 

Prima di tutto bisogna ricordare che la broncopolmonite è una malattia frequente in pediatria: e da quando è altrettanto frequente l’uso della radiografia, non come esame mirato (cioè effettuato con finalità diagnostiche su forte sospetto clinico) ma anzi richiesto anche in assenza di segni clinici suggestivi per un fatto respiratorio delle basse vie respiratorie in atto, magari in caso di sola febbre alta senza sintomi respiratori, è evidente che spesso ci si può trovare davanti a diagnosi radiologiche che hanno ben poca importanza clinica e prognostica. Forse parte degli episodi riportati dal genitore rientrano in questa categoria di “broncopolmoniti”, e di conseguenza (pur in mancanza di dati, come dicevo prima) si può pensare che le broncopolmoniti evidenziatesi dopo “raffreddamenti” possano essere forme virali, che solitamente non sono particolarmente importanti nel bambino immunocompetente (quindi sano e capace di reagire adeguatamente ad una aggressione di agenti infettanti). Esami specifici per valutare la situazione: penso che sia logico controllare lo stato immunitario della paziente, ed escludere la presenza di malattie non note che possano essere causa di ripetitività di questi episodi. A questo proposito ricordo alcuni stati patologici che sono causa di polmonite ricorrente: 

  • fibrosi cistica (è una malattia ereditaria) 
  • alterazioni dell’immunità (cioè della produzione di anticorpi, per intendersi) 
  • alterazioni della funzione dei globuli bianchi (quelle cellule del sangue deputate alla difesa contro aggressioni da parte di microrganismi patogeni) 
  • alterazioni anatomiche del polmone (che comunque possono essere sospettate dal Radiologo durante la lettura di una radiografia) 
  • inalazione di un corpo estraneo 
  • reflusso gastro-esofageo. 

Evidentemente, nel caso di sospetto di una delle condizioni appena elencate, è doveroso impegnarsi in uno sforzo di approfondimento diagnostico Non penso di essere d’accordo con la conclusione del Collega (ma, ripeto, i dati a disposizione sono molto scarsi per farsi un’idea della condizione della piccola paziente) che dice “avendo avuto la prima a solo un anno e mezzo la situazione è nella norma essendo debole di polmoni.” Riguardo poi alla prevenzione dei fatti broncopolmonitici, penso che prima di tutto sia necessario (se non è già stato fatto, e magari non riferito nella lettera di domanda) inquadrare correttamente il problema con indagini di laboratorio e radiologiche, dopodiché l’atteggiamento da tenere potrà essere definito in base ai risultati delle analisi mirate.

Presentazione clinica e trattamento ospedaliero delle broncopolmoniti pediatriche

ccesso di ospedalizzazioni, di procedure diagnostiche e terapeutiche endovenose nella broncopolmonite in età pediatrica. 

Obiettivo di questo studio prospettico osservazionale pubblicato su ADC (vedi abstract) era quello di descrivere caratteristiche cliniche e trattamento delle polmoniti acquisite in comunità e ricoverate in ospedale. Lo studio è stato condotto in 13 ospedali del Nord-Est dell’Inghilterra tra agosto 2001 e luglio 2002. Sono stati arruolati soggetti di età compresa tra 0 e 15 anni riferiti all’ospedale con sintomi e segni suggestivi di infezione delle basse vie respiratorie (febbre, tachipnea, dispnea, tosse e distress respiratorio) e con radiografia del torace compatibile con polmonite. Sono stati esclusi i soggetti con diagnosi clinica di bronchiolite, quelli ospedalizzati nelle tre settimane precedenti e i non residenti. Ogni caso è stato trattato secondo i protocolli locali. Le informazioni, raccolte in modo standardizzato, riguardavano i dati demografici, la storia clinica, l’obiettività al momento del ricovero, gli accertamenti eseguiti, i trattamenti, gli antibiotici, gli eventuali ricoveri in terapia intensiva, la durata della degenza, le complicazioni osservate e i germi isolati. In base alle alterazioni radiologiche le polmoniti sono state classificate in lobari, interstiziali o con infiltrato peri-ilare. Quanto ai criteri di gravità, sono state suddivise in lievi, moderate e gravi, sulla base delle linee guida della British Thoracic Society (BTS). La relazione tra segni, sintomi, trattamento realizzato e severità della polmonite è stata studiata con l’analisi multivariata. Sono stati identificati 792 bambini di cui 81 (10%) sono stati esclusi a posteriori quasi sempre per la normalità della radiografia. Dei 711 bambini con diagnosi radiologica di polmonite, il 57% erano maschi, il 37% avevano età inferiore a 2 anni, il 55% inferiore ai 3 anni e l’80% inferiore ai 5 anni. Il 30% dei bambini aveva ricevuto un trattamento antibiotico prima del ricovero. L’89% dei bambini sono stati ricoverati, il 4% in terapia intensiva (con maggiore frequenza sotto l’anno di vita). Radiologicamente, al 20% dei soggetti è stata diagnosticata una polmonite lobare, al 62% interstiziale e al 18% periilare. Nel 9% dei casi è stato riscontrato un versamento pleurico e nel 3% un empiema. La frequenza respiratoria, la saturazione di O2, le alterazioni lobari alla radiografia e la febbre sono risultate significativamente ed indipendentemente associate al ricovero dei bambini con età >1 anno. La polmonite è stata classificata come lieve nel 22% dei casi, moderata nel 19% e severa nel 59% dei casi. Né la febbre >38°, né la PCR né il quadro lobare sono risultati associati con la severità. Nei bambini con età >1 anno le alterazioni di tipo periilare sono risultate essere maggiormente associate a forme cliniche più severe (p<0.001). Nei bambini di età <1 anno nessun tipo di alterazione radiologica è risultata associata a una maggiore gravità della polmonite. Il 96% dei bambini ricoverati ha ricevuto trattamento antibiotico; il 70% per via endovenosa. Il trattamento endovenoso iniziale è risultato essere associato con la presenza di un quadro radiologico lobare in tutta la popolazione e con la presenza di dispnea, febbre e versamento pleurico nei soggetti con più di 1 anno. Dei 102 casi ricoverati e classificati come lievi, ben 61 (60%) hanno ricevuto una terapia antibiotica per via endovenosa. L’antibiotico più utilizzato per via endovenosa è stato il cefuroxime (61% dei casi). Gli antibiotici utilizzati per bocca includono l’amoxicillina (46% dei casi), un macrolide (34%) e una cefalosporina (21%). La durata del ricovero era maggiore nei bambini con malattia severa, versamento, polmonite lobare. Gli autori concludono che c’è una alta frequenza di somministrazione di antibiotico per via endovenosa nei soggetti ricoverati per polmonite nell’area dello studio. Nonostante le linee guida della BTS suggeriscano come indicatori di gravità delle polmoniti e quindi della conseguente necessità del ricovero la tachipnea, la saturazione di O2 <92%, la dispnea, la difficoltà di assunzione dei liquidi e le motivazioni sociali, dallo studio emerge che la decisione di ricoverare è influenzata anche dalla febbre e dal riscontro radiologico di una forma lobare, fattori che non sono risultati essere significativamente associati con le forme più severe. Oltre a ricoveri inappropriati questo fatto comporta anche un eccesso di terapie antibiotiche endovenose. 

Commento

I dati di questo lavoro inducono a riflettere su una serie di questioni legate alla gestione della broncopolmonite: la non appropriatezza di parte dei ricoveri (in alcuni casi il trattamento poteva essere realizzato a domicilio); l’eccessivo utilizzo dell’indagine radiologica (la radiografia non modifica l’outcome nelle forme moderate non complicate); l’eccessivo utilizzo di terapie endovenose. Ci sembra che alcune di queste considerazioni siano trasferibili alla realtà italiana. Citiamo ad esempio le principali conclusioni di uno studio realizzato in Italia su 103 ospedali e molto simile a quello inglese, pubblicato su Medico e Bambino nel 1999. Gli autori scrivevano: “Dall’indagine emerge che troppi ricoveri per broncopolmonite non filtrati né sul territorio né nel PS accedono alla corsia pediatrica dove fanno troppi esami non diagnostici e radiografie di controllo, e soggiornano per troppo tempo. La quasi totalità assume antibiotici (cui spesso sono associati uno o più farmaci non essenziali) e lo fa troppo a lungo, se rapportato alla contenuta gravità della sintomatologia; nella maggioranza dei casi la via di somministrazione utilizzata è quella parenterale.” Sarebbe interessante ripetere lo studio oggi, a quasi 10 anni di distanza, per documentare eventuali cambiamenti. 

Referenze

1) Clark JE, Hammal D, Spencer D, et al. Children with pneumonia: how do they present and how are they managed? Arch Dis Child 2007;92 394-398

2) Boschi G, Marchetti F, Mercuri B, La Gamba G. La broncopolmonite. Medico e Bambino 1999; 4:236-241.

POLMONITI E BRONCOPOLMONITI

da: www.carlonibaldi.com


Si definisce polmonite l’insieme di tutti i processi infettivi acuti a sede polmonare caratterizzati da essudazione endoalveolare, peribronchiale ed interstiziale, aventi diversa eziologia (batterica, virale o similvirale), qualunque sia la loro estensione. Si tende infatti a dare meno importanza, oggi, alla classica distinzione anatomoclinica in forme polmonitiche e broncopolmonitiche con cui si usava disunguere le infezioni batteriche del polmone nel passato in base appunto all’estensione del processo. Non si ritiene quindi pratico ed utile disunguere le infezioni del parenchima polmonare in forme polmonitiche e broncopolmonitiche: di conseguenza in questa rassegna verranno prese in considerazione le varie forme di polmonite distinte unicamente sulla base della loro eziologia.

Anche nell’ambito delle infezioni broncopolmonari si parla oggi di polmoniti emergenti: si tratta sia di infezioni sostenute da patogeni “nuovi”, in quanto la loro importanza è stata riconosciuta solo recentemente, sia di infezioni in “nuovi” pazienti, vale a dire categorie di soggetti portatori di deficit immunologici primitivi o secondari all’impiego di terapie altamente immunosoppressive, come sono quelle eseguite con antiblastici o la terapia radiante. I mezzi diagnostici e terapeutici oggi disponibili consentono una aumentata sopravvivenza di tali pazienti, mentre si osserva parallelamente il modificarsi della composizione della popolazione, nel senso di una tendenza al prevalere di una popolazione anziana. Il diffondersi di particolari abitudini comportamentali quali l’eulismo e la tossicodipendenza, rappresentano altri fattori che portano e potranno portare modificazioni nel decorso delle malattie da infezione e nell’epidemiologia di molte di esse.

In queste particolari categorie di soggetti prevalgono quali agenti eziologici delle infezioni respiratorie le specie microbiche definite “emergenti”, fra le quali vi sono specie già note che hanno però acquisito caratteristiche particolari (resistenza agli antibiotici, ruolo da saprofita a patogeno ecc.) 

   Epidemiologia ed eziologia

   È consuetudine suddividere le polmoniti in forme acquisite in comunità e forme nosocomiali; tale distinzione ha importanza da un punto di vista epidemiologico, e soprattutto nella prospettiva di una impostazione empirica del trattamento. Infatti, in assenza di una diagnosi eziologica di certezza, la conoscenza dell’epidemiologia delle infezioni respiratorie può aiutare, insieme naturalmente ai dati clinici, a riconoscere quale potrebbe essere l’agente eziologico più probabile, ed a scegliere quindi il trattamento più opportuno.

L’eziologia delle polmoniti può essere molto varia: l’incidenza delle varie specie è strettamente correlata con l’ambiente considerato (comunità, ospedale), con l’età del soggetto, con le condizioni del sistema immunitario ecc. Il prevalere delle varie specie si è modificato nel corso degli anni, proprio in considerazione dei motivi più sopra ricordati. In particolare le specie definite “emergenti” assumono oggi particolare rilievo nei pazienti immunocompromessi, anche se si può parlare di patogeni “emergenti” anche per la popolazione immunocompetente o comunque non vistosamente immunodepressa.

Basti pensare, a tale proposito, al concetto di polmonite cosiddetta “atipica”: questa rappresenta circa il 30-80% delle polmoniti della comunità. Dalla fine degli anni ’30 fino agli inizi degli anni ’60 si definiva polmonite atipica quella non sostenuta dal pneumococco; nel 1961 è stato isolato e riconosciuto per la prima volta il Mycoplasma pneumoniae, e quindi si sono attribuite a questo microrganismo le forme di polmonite cosiddetta atipica. Successivamente si è potuto osservare che molti microrganismi potevano esserne responsabili, e ciò è avvenuto grazie alle più affinate metodiche diagnostiche di cui ci si è andati avvalendo nel corso degli anni. Anche se non esiste a tutt’oggi una definizione ufficiale di polmonite atipica, tuttavia si fa comunemente riferimento con questo termine alle infezioni sostenute da microrganismi non facilmente isolabili dalla coltura dell’espettorato eseguita con i metodi convenzionali. L’elenco di tali microrganismi si è ampliato nel tempo : oggi riteniamo possibili agenti eziologici della polmonite atipica legionelle, anaerobi, actinomiceti, clamidie ecc. L’agente eziologico ancor oggi più frequente per le polmoniti acquisite in comunità è lo Strept. pneumoniae.  È piuttosto difficile valutare la reale incidenza della polmonite pneumococcica, dal momento che in questi casi la diagnosi si basa quasi esclusivamente su criteri clinici e non tanto su indagini microbiologiche sulle secrezioni bronchiali. In tale senso i dati riportati dalla letteratura sono piuttosto discordanti (Si possono avere dati più attendibili se si fa riferimento a statistiche relative a pazienti che hanno richiesto il ricovero. Prima del riconoscimento delle forme da Legionella, la polmonite pneumococcica rappresentava dal 2 al 95% delle polmoniti batteriche,mentre le forme virali, da micoplasma e da clamidia erano molto meno frequenti (5-6%). Dopo la scoperta della legionellosi l’incidenza della polmonite pneumococcica è rimasta pressoché invariata, mentre la percentuale delle forme attribuite alla Legionella varia dallo O al 60%. In realtà, dal momento che queste statistiche sono state condotte su pazienti con forme acquisite in comunità che hanno però richiesto il ricovero, è molto probabile che fra questi fossero compresi soggetti con patologie predisponenti ad un determinato tipo di infezione.

Infatti molti Autori ritengono più verosimile che almeno il 50% dei casi di polmonite in pazienti ambulatoriali siano sostenute da virus o micoplasma; i soggetti che hanno avuto un recente episodio influenzale sono maggiormente predisposti ad infezione da H. influenzae, Staph. aureus, Strept. pneumoniae, mentre negli etilisti sono frequentemente agenti eziologici della polmonite Klebsiella pneumoniae, Staph. aureus, H. influenzae e Bacieroides spp.

Fra gli agenti eziologici per così dire “nuovi” delle polmoniti in comunità vi sono, oltre alla Legionella pneumophila, anche altre specie Gram- negative e Gram -positive .

Negli anziani che vivono in case di ricovero spesso la polmonite è sostenuta da Enterobacteriaceae o da H. influenzae, mentre tra i soggetti giovani che vivono in comunità (collegi, caserme ecc.) sono più frequenti le forme sostenute da M. pneumoniae o da Chlamydia pneumoniae, una nuova specie di Chlamydia, inizialmente considerata un ceppo di C. psittaci, la cui reale incidenza nel nostro Paese deve ancora essere definita. Sempre fra i patogeni “emergenti” per le polmoniti in comunità consideriamo la Moraxella catarrhalis (già nota come Branhamella catarrbalis o come Neisseria catarrbalis), specie con nuove caratteristiche epidemiologiche: infatti, da semplice commensale del cavo orofaringeo, assume con frequenza crescente un ruolo patogeno soprattutto negli anziani, ed in particolare nei broncopneumopatici cronici.

Le polmoniti nosocomiali sono tra le più frequenti infezioni acquisite in ambiente ospedaliero, con un’incidenza che raggiunge il 20% nei reparti di terapia intensiva. Anche in questo caso è difficile stabilire l’esatta incidenza della polmonite: questa è certamente più elevata nel paziente ventilato, compresa tra il 7 e il 41% circa.

La grande variabilità dell’incidenza in questo caso è imputabile ai metodi diagnostici adottati: è molto elevata se si considera solo il dato clinico-radiologico, ma si attesta sul 10% circa se la diagnosi viene formulata con criteri più selettivi, utilizzando indagini microbiologiche sul broncoaspirato eseguito con catetere protetto.

Gli agenti eziologici più frequenti sono i bacilli Gram-negativi: sono in aumento le forme sostenute da Ps. aeruginosa, da Serratia sp. e da Acinetobacter calcoaceticus, come pure quelle da Klebsiella ed Enterobacter, mentre sembrano ridotte le forme da E. coli e Protens sp. Tra i Grampositivi, la specie più comunemente responsabile di polmoniti nosocomiali è lo Staph. aureus la cui incidenza si è mantenuta pressoché costante nel corso degli anni.

Si è osservato recentemente che Legionella pneumophila può rendersi responsabile di epidemie anche in ambiente nosocomiale e non soltanto nella comunità: alcuni Autori riportano un’incidenza delle polmoniti nosocomiali da Legionella pari al 30%.

 

Patogenesi

  L’instaurarsi di una polmonite batterica è condizionato da un lato dalla colonizzazione delle alte vie respiratorie da parte di microrganismi potenzialmente patogeni, dall’altro da una compromissione dei meccanismi di difesa dell’apparato respiratorio. Infatti alterazioni a vari livelli dei meccanismi di difesa del polmone possono comportare un’aumentata suscettibilità ad alcune infezioni. Tali difetti possono interessare le difese meccaniche del polmone (dearance mucociliare, tosse) come pure le componenti umorali del sistema di difesa (immunoglobuline, transferrina, lisozima, surfattante) e cellulari (macrofagi, granulociti polimorfonucleati).

L’eziologia di un’infezione bronco-polmonare dipenderà dal tipo e dal grado di alterazione dei meccanismi di difesa come pure dal tipo di microrganismo che colonizza l’orofaringe.

Le polmoniti da cocchi Gram-positivi fanno seguito in genere alla colonizzazione delle vie aeree superiori da parte di queste specie. Le infezioni virali e da micoplasma sembrano predisporre alla polmonite batterica; in realtà tale associazione è stata sino ad ora dimostrata con certezza solo per il virus influenzale di tipo A.   È possibile che le tossine prodotte dal pneumococco svolgano un ruolo nella patogenesi della polmonite pneumococcica, mentre le tossine proteolitiche prodotte da Staph. aureus e Strept. pyogenes sono corresponsabili della necrosi e della tendenza all’ascessualizzazione tipiche di queste forme di polmonite. Nella patogenesi della polmonite da H. influenzae giocano un importante ruolo patogenetico alcuni difetti dei meccanismi di difesa che si riscontrano in alcune categorie di soggetti (diabetici, etilisti, soggetti con deficit di IgG).

H. influenzae è produttore di una proteasi che distrugge le IgA1 favorendo forse in tal modo la colonizzazione delle alte vie respiratorie. La polmonite da M. pueumoniae può conseguire all’inalazione di materiale infetto proveniente da un paziente con malattia in fase acuta, ma è più vero simile che alterazioni dei meccanismi di difesa giochino un ruolo ben più fondamentale in tal senso.

Per le polmoniti sostenute da Enterobacieriaceae sono fattori predisponenti l’etilismo, la tossicodipendenza, l’immunodepressione ecc.; il momento patogenetico più importante è rappresentato dall’aspirazione di secrezioni orofaringee colonizzate da queste specie.

Per quanto riguarda la polmonite da Legionella pneumophila è determinante nella patogenesi di questa forma la capacità del microrganismo di sopravvivere e moltiplicarsi nei monociti circolanti e nei macrofagi alveolari grazie alla produzione di eso- ed endotossine, che, probabilmente, condizionano anche le manifestazioni sistemiche della malattia.

Per quanto concerne le polmoniti nosocomiali tra i più importanti fattori di rischio vi è l’intubazione endotracheale, che provocando traumatismi della mucosa tracheale, favorisce la colonizzazione batterica delle prime vie aeree, già nei primi giorni successivi al ricovero.

Le specie che colonizzano l’orofaringe possono avere un’origine endogena oppure possono provenire dall’ambiente, veicolate in genere dalle mani del personale medico e paramedico. Sembra che una riduzione del pH gastrico possa favorire una eccessiva crescita batterica a livello delle parti alte del tratto digerente, ed in tal senso rappresenta quindi un ulteriore fattore di rischio per la colonizzazione dell’orofaringe e successivamente per l’instaurarsi della polmonite.

 

 

Metodi diagnostici

  La diagnosi di certezza si basa naturalmente sull’identificazione dell’agente eziologico isolato da idoneo materiale patologico. Non sempre ciò risulta possibile, sia perché quando si opera sul territorio non è possibile in genere avvalersi dell’aiuto del laboratorio, sia perché l’agente eziologico può non risultare facilmente coltivabile ed isolabile dalle secrezioni bronchiali, come nel caso delle infezioni virali.

Quindi diverso sarà l’atteggiamento a seconda che si sospetti una polmonite batterica o una polmonite virale. Nel primo caso infatti si cercherà, ove possibile, di isolare il microrganismo responsabile dell’infezione dalle secrezioni bronchiali o da altro materiale patologico, mentre si farà ricorso a metodi alternativi alla coltura nel caso in cui si voglia eseguire una diagnosi rapida (es. microrganismi a lenta crescita) o nel caso in cui l’agente eziologico sia difficilmente coltivabile sui terreni comuni di coltura.

Nel caso in cui si sospetti invece una infezione virale, non essendo tutti i laboratori adeguatamente attrezzati per l’isolamento e la coltura del virus, ci si dovrà avvalere per lo più di metodiche che dimostrino indirettamente la presenza del virus.

Il primo approccio che si ha con il paziente è di tipo clinico: quindi è molto importante la raccolta dell’anamnesi, l’osservazione del quadro clinico, la rilevazione dei dati obiettivi e, naturalmente, l’osservazione del quadro radiografico. Sono tutti elementi di valore non assoluto ma che possono fornire un orientamento diagnostico, quanto meno verso forme batteriche e non batteriche, e quindi indirizzare alla scelta degli accertamenti di laboratorio più opportuni.

Nelle polmoniti batteriche, come pure in molte altre forme di polmonite, è comunque sempre indicato l’esame batteriologico dell’espettorato e/o delle secrezioni bronchiali raccolte con metodi più o meno invasivi.

Se le indagini microbiologiche vengono eseguite sull’espettorato è importante osservare alcuni criteri per garantire l’attendibilità del campione.

Infatti l’orofaringe è colonizzato da specie aerobie ed anaerobie a cui si attribuisce un ruolo patogeno in genere essendo comunemente associate ad infezioni acute dell’apparato respiratorio. Ciò vale ad esempio per Strept. pueumoniae, Staph. aureus, H influenzae e per alcuni bacilli Gram-negativi. Il fatto però di isolarle dall’espettorato non ha necessariamente significato patologico: si tratta infatti di stabilire se queste specie sono presenti con ruolo di patogeni oppure di semplici colonizzatori del cavo orofaringeo.   È quindi importante sapere se il materiale che si è raccolto proviene realmente dalle vie aeree inferiori oppure se è costituito solo da secrezioni delle alte vie respiratorie.Per far sì che il campione sia valido è necessario osservare alcuni criteri fondamentali, tra i quali far precedere alla raccolta dell’espettorato un accurato lavaggio del cavo orale con fisiologica sterile ed eventualmente, secondo alcuni Autori, occludere i dotti delle ghiandole salivari con tamponi di ovatta per evitare la contaminazione da parte della saliva.

Si fa quindi precedere alla coltura del campione l’esame microscopico di uno striscio dell’espettorato del quale si valuta la componente cellulare: la prevalenza di cellule epiteliali squamose indica che il materiale proviene in buona parte dal cavo orale e che quindi vi è contaminazione orofaringea, mentre la presenza di cellule infiammatorie depone per una validità del campione che proviene dalle vie aeree inferiori. Fra i vari criteri interpretativi proposti per la valutazione del campione di espettorato uno dei più seguiti e più validi è quello di Bartlett .. Se si osservano più di 10 cellule epiteliali squamose per campo il grado di contaminazione salivare è elevato, e non si deve quindi eseguire la coltura. Se invece sono presenti più di 25 neutrofili per campo il campione è valido e può essere posto in coltura. La qualità del campione può essere valutata sulla base di un punteggio che fa riferimento al numero di questi due tipi di cellule.

Dal momento che le vie aeree al di sotto delle corde vocali nel soggetto normale sono sterili, le tecniche diagnostiche che consentono di raccogliere campioni di secrezioni bronchiali al di sotto della cartilagine cricoidea daranno informazioni più accettabili. Infatti l’unica metodica di raccolta delle secrezioni bronchiali che evita la contaminazione orofaringea è la puntura transtracheale, che risulta però un po’ indaginosa e non sempre ben tollerata dal paziente, per cui la si riserva a casi in cui vi sia un’indicazione ben precisa all’esecuzione, ad esempio nel sospetto di un’infezione da anaerobi o nel caso di un paziente in stato comatoso che non espettori.

Anche se si esegue un broncoaspirato in corso di fibrobroncoscopia non si elimina del tutto la contaminazione orofaringea che si verifica durante il passaggio dello strumento attraverso le vie aeree superiori. Si può superare la limitazione della metodica facendo uso di cateteri “protetti” per effettuare il prelievo.

La tecnica del lavaggio broncoalveolare si è rilevata particolarmente utile ed attendibile nella ricerca della Pneumocystis carinii ed anche del Cytomegalovirus, oltre che di altri patogeni respiratori. In alcuni casi è necessario ottenere campioni di tessuto polmonare, soprattutto nel sospetto di infezioni da germi opportunisti in pazienti immunodepressi.

Vi sono altre metodiche in diagnostica microbiologica che vengono proposte oggi in alternativa ai metodi maggiormente utilizzati.

Ne è un esempio la possibilità di ricercare prodotti del metabolismo batterico con la gascromatografia, la radiometria, oppure di ricercare antigeni microbici nei liquidi organici con test di agglutinazione al latex, immunodiffusione, controimmunoelettroforesi, immunofluorescenza, ELISA, RIA, o con l’impiego di anticorpi monoclonali.

Si possono ricercare prodotti del metabolismo microbico direttamente nel campione patologico (espettorato, liquido pleurico ecc.): acidi grassi a catena corta degli anaerobi nel pus, arabinitolo e mannosio nel siero nelle infezioni da Candida, l’acido tubercolostearico nell’espettorato e nel liquor cerebrospinale nella tubercolosi polmonare e meningea ecc.

Tra le tecniche più nuove e certamente più promettenti vi è la possibilità di impiegare sonde di DNA; con questa metodica si ottengono risultati in tempi molto brevi, con un buon livello di sensibilità e specificità. Sono già disponibili negli Stati Uniti sonde per la ricerca di legionelle, micoplasmi e micobatteri. La disponibilità e l’applicabilità di queste metodiche indubbiamente forniranno un notevole contributo ai fini diagnostici.Sono stati sviluppati anche metodi rapidi automatizzati particolarmente utili per la determinazione della sensibilità agli antibiotici delle specie isolate: questi sistemi, a tipo Autobac, MS2, AMS, vengono utilizzati soprattutto per la determinazione della sensibilità in vitro dei micobatteri agli antitubercolari.

Per quanto riguarda invece la determinazione della sensibilità agli antibiotici delle specie batteriche che vengono isolate dal materiale patologico, possono essere utilizzati vari metodi, di cui quello più comunemente adottato è quello della diffusione in Agar secondo Kirby-Bauer.

Se questi in breve sono gli aspetti epidemiologici, patogenetici e diagnostici che riguardano le infezioni broncopolmonari in genere, le varie forme di polmonite hanno caratteristiche particolari che le contraddistinguono e che verranno qui di seguito brevemente descritte.

   

Varie forme di polmonite 

 

POLMONITE DA PNEUMOCOCCO

  Il quadro clinico della polmonite pneumococcica si discosta oggi molto spesso da quello considerato tradizionale per esordio, decorso e aspetto radiografico.

Questa forma di polmonite ha un esordio tipicamente brusco, con febbre elevata (39-41°), brividi, tachignea, cianosi, dolore puntorio toracico, tosse dapprima secca e poi produttiva con espettorato mucopurulento o addirittura “rugginoso” o “croceo”. Se questo è il quadro classico che colpisce in genere i soggetti maschi, adulti, nell’anziano, nell’etilista, nel broncopneumopatico cronico e nel cardiopatico si osservano spesso quadri sfumati, ad esordio e decorso più insidiosi.

Talvolta di associa a questa infezione l’herpes labiale, che, sia pur considerato classico sintomo di accompagnamento della polmonite pneumococcica, può essere associato anche ad altre infezioni polmonari gravi. L’obiettività toracica nelle fasi precoci della malattia può non dare informazioni significative. Successivamente si possono apprezzare i seguenti reperti, anche se Aon rappresentano aspetti costanti: ottusità alla percussione, aumento del FVT, ed all’ascoltazione sfregamenti pleurici, rantoli crepitanti nella sede dell’addensamento, eventualmente soffio bronchiale. Se è presente versamento pleurico o empiema, si apprezzerà ottusità alla percussione, riduzione del FVT, riduzione del murmure vescicolare.

Per quanto riguarda l’aspetto radiografico oggi si osserva con sempre minor frequenza il tipico interessamento lobare, dal momento che la somministrazione tempestiva di antibiotici arresta l’evoluzione del processo infettivo.   È piuttosto frequente un quadro caratterizzato da addensamenti sfumati.

Dal punto di vista delle indagini di laboratorio si osserva spesso leucocitosi, neutrofilia (globuli bianchi 15.000-30.000/mm al cubo, PMN neutrofili 70-90%).

In molti casi l’esame microscopico diretto di uno striscio di espettorato evidenzia la presenza di diplococchi Grampositivi, molto suggestiva per la diagnosi.

Attualmente si riconoscono 84 tipi di pneumococchi, differenziabili sulla base della diversa composizione polisaccaridica della capsula. Circa il 40% della popolazione normale ne è portatrice a livello del rinofaringe: l’infezione si verifica in occasione di una caduta dei meccanismi di difesa del soggetto.

La coltura dell’espettorato risulta frequentemente negativa, o per errori tecnici o perché il paziente spesso ha già ricevuto qualche dose di antibiotico a domicilio. Di fondamentale importanza è l’esecuzione di emocolture seriate.

Per quanto riguarda il trattamento, il pneumococco ha mantenuto inalterata la sensibilità alla penicillina G, che rimane dunque il farmaco di prima scelta.

Anche l’ampicillina e derivati e le acilureidopenicilline risultano attive in vivo an che se la sensibilità del pneumo-cocco in vitro a questi derivati risulta inferiore a quella della penicillina G.

Sono oggi in aumento ceppi di pneumococco tolleranti alla penicillina, vale a dire moderatamente sensibili ad essa, per cui è bene attuare una sorveglianza in questo senso.

Fortunatamente non sono stati isolati ancora nel nostro Paese ceppi resistenti alla penicillina, come si è invece verificato altrove. Negli Stati Uniti i ceppi penicillino-resistenti sono causa di polmonite in pazienti affetti da AIDS.

In casi di ipersensibilità alle penicilline si possono impiegare nella polmonite pneumococcica cefalosporine (solo il 10 % dei pazienti allergici alle penicilline lo sono anche alle cefalosporine), macrolidi (eritromicina o i derivati più recenti), tetracicline, lincomicina, fluorochinoloni. Il 20-30% dei ceppi di Strept. pneumoniae sono resistenti alle tetracicline. 

POLMONITE DA STREPTOCOCCO

  La polmonite streptococcica in genere rappresenta una complicanza dell’influenza, del morbillo, della scarlattina o di un’infezione streptococcica del faringe: ne è più frequentemente responsabile lo Strept. beta-haemolyticus di gruppo C e G e lo Strept. alpha haemolyticus, più raramente lo Strept. pyogenes ( 1% dei casi). Lo stato di portatore a livello del rinofaringe per gli streptococchi è poco frequente. Sono considerati fattori predisponenti il diabete mellito, alterazioni neurologiche, le broncopneumopatie croniche ostruttive, le neoplasie e l’etilismo.

L’infezione si verifica più frequentemente nei mesi invernali ed all’inizio della primavera. Questa forma è pressoché indistinguibile dalla polmonite pneumococcica, anche se vi si associa con maggior frequenza versamento pleurico ed empiema; non è infrequente la formazione di ascessi provocati dalle numerose tossine proteolitiche elaborate da questa specie.

Il quadro radiografico evidenzia in genere la presenza di focolai multipli bilaterali, con tendenza alla diffusione del processo anche alla pleura.

L’osservazione microscopica diretta di uno striscio di espettorato evidenzia gli streptococchi disposti a coppie o in catenelle.

La terapia della polmonite streptococcica può essere impostata analogamente a quella della polmonite pneumococcica, tenendo presente che occorre un dosaggio più elevato di penicillina, e che dal 30 al 40% dei ceppi di Strept. pyogenes di gruppo A sono resistenti alle tetracicline ed all’eritromicina. Se fosse presente empiema, questo deve essere drenato. 

POLMONITE DA STAFILOCOCCO

La polmonite stafilococcica si presenta con maggior frequenza nei pazienti immunodepressi e nei soggetti ospedalizzati (tab.08): si calcola che lo Staph. aurens sia responsabile di polmonite nella comunità circa nel 2-5% dei casi e di polmonite nosocomiale nel 13% dei casi. Questa specie colonizza il vestibolo nasale con frequenza molto elevata nell’infanzia (40-90%), mentre gli adulti risultano colonizzati allo stesso livello nel 15-30% dei casi.

Dal punto di vista del quadro clinico la polmonite stafilococcica è simile alle altre forme sostenute da cocchi Gram-positivi.

In questo caso è molto frequente la tendenza alla necrosi ed all’ascessualizzazione (25% dei casi) nell’adulto, mentre nel bambino è caratteristica la formazione di pneumatoceli, in assenza però di necrosi tissutale.

La polmonite stafilococcica che consegue alla diffusione per via ematogena di emboli settici a partire da un’endocardite localizzata nella porzione destra del cuore o da una tromboflebite settica porta all’instaurarsi di un quadro radiografico molto caratteristico, con lesioni nummulari multiple che si ingrandiscono e vanno incontro a cavitazione nel giro di pochi giorni.

L’esame colturale dell’espettorato porta più facilmente che-non nelle altre polmoniti da cocchi Gram-positivi all’isolamento dello Staph. aurcus.

Il quadro radiografico è caratterizzato da focolai multipli, ad interessamento segmentario con tendenza alla cavitazione.

La polmonite stafilococcica può porre problemi relativamente al trattamento, non tanto nel paziente immunocompetente, quanto nel paziente immunodepresso. Infatti se il 90% dei ceppi di stafilococco deve essere considerato penicillinasi produttore, e quindi resistente alla penicillina e derivati, un problema a sé stante è rappresentato dai ceppi meticillino resistenti, vale a dire resistenti alla meticillina ed alle isoxazolilpenicilline, considerate farmaci antistafilococcici: la resistenza a questo gruppo di antibiotici è dovuta alla presenza in tali ceppi di una Penicillin Binding Protein diversa, la PBP 3a: i ceppi meticillino resistenti hanno fortunatamente una diffusione ancora molto limitata, e sono appannaggio soprattutto del paziente immunocompromesso.

Da ciò la necessità, quando si isoli un ceppo di Staph. aureus, di eseguire sempre l’antibiogramma, per poter stabilire se si tratti o meno di un ceppo meticillinoresistente.

  È necessario comunque impiegare una penicillina penicillinasi-resistente (meticillina e isoxazolilpenicilline), dal momento che lo Staph. aureus è produttore di penicillinasi nel 90% dei casi. Nel caso si trattasse di un ceppo meticillino-resistente potranno essere impiegate la vancomicina o la teicoplanina introdotta recentemente, che risulta molto meno tossica e più maneggevole della vancomicina. Alcuni ceppi meticillino-resistenti possono risultare sensibili, almeno in vitro, ad aminoglucosidici ed a fluorochinoloni.

Per i ceppi meticillino-sensibili potranno essere impiegate, in alternativa alle isoxazolilpenicilline, cefalosporine di 1a e 2a generazione, lincomicina, clindamicina, macrolidi, fluorochinoloni e, tra gli aminoglucosidici, gentamicina e netilmicina. 

POLMONITE DA HAEMOPHILUS INFLUENZAE

  La polmonite da H. influenzae è più frequente nei bambini di circa un anno di età, mentre fra gli adulti risultano più colpiti i soggetti immunodepressi ed i bronchitici cronici.

Non è comunque nota la reale incidenza di questa forma, che è sempre comunque espressione di una compromissione delle difese immunitarie. Il bambino è molto più suscettibile dell’adulto all’infezione da H. influenzae verosimilmente perché non possiede quasi del tutto anticorpi anticapsulari: solo i ceppi capsulati infatti risultano patogeni. In realtà sembrano assumere con sempre maggiore frequenza un ruolo patogeno anche i ceppi non capsulati non tipizzabili soprattutto in alcune categorie di soggetti, rappresentate soprattutto dai broncopneumopatici cronici. In effetti gli antibiotici molto attivi di cui oggi si dispone portano ad una rapida eradicazione dell’infezione sostenuta da questi ceppi in età pediatrica, per cui non vengono prodotti anticorpi. Questa potrebbe essere una delle ragioni che spiegherebbero l’aumentata diffusione e patogenicità di tali ceppi nell’adulto, dal momento che mancherebbe quindi di una valida difesa anticorpale.

I soggetti adulti con compromissione dell’immunità umorale (deficit di IgG) hanno in genere una forma di polmonite molto simile a quella del bambino (15% del totale): si tratta per lo più di soggetti di età < 40 anni, che presentano sintomi a tipo raffreddore comune per qualche giorno e quindi 1’insorgenza improvvisa di febbre, con dolore toracico, mialgie, tosse dapprima secca e poi produttiva. Il quadro radiografico evidenzia un interessamento di tipo segmentario.

Negli adulti con immunità umorale intatta, ma con compromissione dei meccanismi di difesa locali, come nel caso dei broncopneumopatici cronici, il quadro clinico è simile in genere a quello di una comune riacutizzazione infettiva, con tachipnea, febbricola, tosse produttiva. Questa seconda forma è di gran lunga la più frequente.

Anche nel caso della polmonite da H. influenzae l’isolamento del germe dalle secrezioni bronchiali ed in particolare dall’espettorato, non è inequivocabilmente diagnostico per un infezione in atto, soprattutto se si tratta di pazienti bronchitici cronici.

  È inoltre piuttosto difficile isolare questa specie dalle secrezioni bronchiali, come pure è difficile isolarlo dall’emocoltura. Per quanto riguarda il quadro radiografico il dato più caratteristico di queste forme è rappresentato dalla precoce comparsa di un versamento pleurico, evidente nel 50% dei casi circa. L’interessamento è di tipo segmentario nel 60%

H. influenzae è sensibile all’ampicillina: dal momento però che oggi una certa percentuale di ceppi, variabile da ambiente ad ambiente, sono produttori di beta-lattamasi, soprattutto in ambiente nosocomiale, è opportuno utilizzare l’ampicillina o l’amoxicillina in associazione con un inibitore delle beta-lattamasi, nel caso in cui il trattamento debba essere impostato empiricamente senza poter determinare se il ceppo è beta-lattamasi produttore o meno (tab.09).

Altri antibiotici attivi nei confronti dell’H. influenzae sono le cefalosporine di 2a e 3a generazione, il cotrimoxazolo, l’aztreonam, l’imipenem, il cloramfenicolo e i fluorochinoloni. 

POLMONITI DA MORAXELLA CATARRHALIS

  Negli ultimi anni si è riconosciuto un ruolo patogeno ad un microrganismo sino ad ora considerato commensale del cavo orofaringeo, vale a dire Moraxella catarrhalis. Viene infatti isolato con elevata frequenza dal tampone orofaringeo di soggetti adulti sani: secondo alcuni Autori occuperebbe il quinto posto, in ordine di frequenza, dopo H. influenzae, Ps. aeruginosa, Strept. pneumonide, Staph. aurens. In pazienti ricoverati Moraxella catarrhalis viene isolata dall’espettorato nel 55% dei casi circa in coltura pura, nel rimanente 45 % dei casi in coltura mista con H. influenzae e/o Staph. aureus. I pazienti colpiti da questo tipo di infezione sono in genere broncopneumopatici cronici, fumatori, e comunque anziani (di età uguale o superiore 65 anni); molto spesso si tratta di pazienti con compromissione del sistema immunitario per neoplasia, diabete, etilismo oppure per trattamenti protratti con corticosteroidi.

Nel 70% dei casi l’infezione da M catarrhalis è rappresentata da una riacutizzazione infettiva di broncopneumopatia cronica ostruttiva, e nel 30% dei casi circa da polmonite. Vi è una certa incidenza stagionale, con picchi massimi nella stagione fredda, da novembre a maggio; non sono note le ragioni di tale comportamento, anche se si ritiene possibile un ruolo predisponente esercitato dalle infezioni virali.

Si tratta nella maggior parte dei casi di polmoniti acquisite in comunità, anche se recentemente vi sono state segnalazioni relative ad epidemie occorse in ospedale fra pazienti anziani.

Il quadro clinico è simile a quello delle altre polmoniti batteriche, con un livello di gravità inferiore, ad eccezione che nei pazienti immunocompromessi.

In genere il paziente presenta tosse produttiva con espettorato purulento e/o aumento della dispnea. Non sempre sono presenti febbre, brividi, dolore toracico: molto spesso il quadro clinico non è differenziabile da quello di una riacutizzazione infettiva di bronchite cronica; la radiografia del torace può evidenziare infiltrati bilaterali diffusi o addensamenti lobari, mentre non è costante la presenza di versamento pleurico.

La diagnosi si basa sull’isolamento della M catarrtalis da campioni validi di secrezioni bronchiali; l’esame microscopico diretto dello striscio di espettorato colorato al Gram evidenzia numerosi polimorfonucleati neutrofili e diplococchi Gram-negativi. Nell’impostazione del trattamento non va dimenticato che oggi fino all’86% dei ceppi di Moraxella catarrtalis producono beta-lattamasi, e perciò un trattamento empirico con ampicillina ed amoxicillina non avrà successo. Si deve quindi ricorrere all’associazione di beta-lattamici con inibitori delle beta-lattamasi, cefalosporine di 2a e 3a generazione, macrolidi, cotrimoxazolo, cloramfenicolo, fluorochinoloni. 

POLMONITI DA ENTEROBACTERIACEAE

  Attualmente le polmoniti da bacilli Gram-negativi sono tra le più frequenti sia nell’ambito della comunità sia in ambiente nosocomiale; dal 9 al 37% delle forme acquisite in comunità sono sostenute da bacilli Gram-negativi soprattutto negli anziani, mentre ben il 60% delle polmoniti nosocomiali riconoscono questa stessa eziologia.

Klebsiella pneumoniae è il più frequente agente eziologico di questo tipo di polmonite in comunità e il secondo per le forme nosocomiali. L’infezione consegue all’inalazione di secrezioni orofaringee contaminate da questa specie (tab.10).   È noto infatti come i pazienti ospedalizzati vengono rapidamente colonizzati da questo e da altri microrganismi Gram-negativi a livello dell’orofaringe. Questa forma di polmonite si manifesta più frequentemente nei pazienti debilitati, negli etilisti, nei diabetici, nei portatori di cardiopatie, nefropatie e neoplasie.

L’esordio è caratterizzato da febbre, compromissione generale, dispnea, tosse ed emoftoe; l’escreato ha un caratteristico aspetto gelatinoso.

La polmonite da Klebsiella tipicamente si manifesta con interessamento lobare, prevalentemente a carico dei lobi superiori. Nei pazienti neutropenici si manifestano invece infiltrati sfumati multipli diffusi. Vi è tendenza alla necrosi ed all’ascessualizzazione delle lesioni, che esitano spesso in fibrosi con ispessimento pleurico diffuso.

L’esame microscopico dell’espettorato rivela spesso la presenza di numerosissimi bacilli Gram-negativi capsulati. Molto importante è l’isolamento di questa specie per l’esecuzione dell’antibiogramma.

La polmonite da Enterobacter è molto rara in comunità, più frequente in ospedale (15% circa), soprattutto fra i pazienti ustionati.

Causa in genere focolai multipli diffusi; la sintomatologia è molto simile a quella della polmonite da Klebsiella pn.

Caratteristiche analoghe ha la polmonite da Serratiache pure colpisce più frequentemente i pazienti ospedalizzati, ed ha un esordio acuto; è spesso presente emoftoe o pseudoemoftoe, dovuto al fatto che i ceppi sono pigmentati. Il quadro radiografico evidenzia focolai sfumati, che non evolvono verso l’ascessualizzazione.

La polmonite da E. coli è al secondo posto in ordine di frequenza fra le polmoniti della comunità da bacilli Gram-negativi (12-45%), molto meno frequente invece tra le forme nosocomiali (9-15%). A differenza delle altre polmoniti da bacilli Gram-negativi, l’infezione polmonare da E. colisia nella comunità sia nosocomiale può essere conseguente alla diffusione batteriemica a partire dal tratto genitourinario o gastrointestinale. Può comunque conseguire anche all’aspirazione di secrezioni orofaringee contaminate.

I pazienti più predisposti alla polmonite da E. coli sono gli anziani con patologie croniche debilitanti, i diabetici, i cardiopatici, ibroncopneumopatici, i cirrotici ed i pazienti con infezioni urinarie. Vengono preferibilmente interessati i lobi inferiori ed è frequente la presenza di versamento pleurico.   È piuttosto facile isolare il patogeno dalle urine, dal sangue, dall’espettorato e dal liquido pleurico.

La polmonite da Proteus è molto più frequente in ambiente nosocomiale e consegue all’aspirazione di secrezioni orofaringee. Predilige in genere i segmenti posteriori del lobo superiore destro ed i segmenti superiori del lobo inferiore destro; l’interessamento è lobare ed è molto frequente la tendenza alla formazione di ascessi multipli nel suo contesto.

Le polmoniti nosocomiali da bacilli Gram-negativi non sono sempre diagnosticabili agevolmente, perché si tratta in genere di soggetti già notevolmente compromessi a causa della malattia di base che ne causa l’ospedalizzazione. Particolare attenzione deve essere rivolta all’osservazione delle eventuali modificazioni delle caratteristiche delle secrezioni bronchiali e delle funzioni respiratorie. Si è già ricordato come l’incidenza delle polmoniti nosocomiali vari a seconda dei criteri dagnostici adottati.   È sicuramente molto più elevata nel paziente ventilato meccanicamente: la diagnosi di certezza deve essere basata sull’esecuzione di un broncoaspirato con catetere protetto, mentre l’osservazione del quadro clinico e del quadro radiografico può risultare fuorviante se non è accompagnata da accurate indagini microbiologiche.

Nelle polmoniti da Enterobacteriaceae è più che mai necessaria l’esecuzione dell’antibiogramma data l’estrema variabilità della sensibilità agli antibiotici di queste specie.

Fra gli antibiotici di scelta comunque si possono includere le acilureidopenicilline, le cefalosporine di 2a e 3a generazione, imipenem, aztreonam, gli aminoglucosidici ed i fluorochinoloni.

A tale proposito si possono fare alcune considerazioni riguardo al trattamento empirico delle polmoniti nosocomiali in genere, sostenute nella maggior parte dei casi da Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Staph. aureus ed altre specie Gram-negative considerate “difficili”.

In assenza di diagnosi batteriologica la scelta più “tradizionale” è rappresentata dall’associazione beta-lattamico + aminoglucosidico; oggi, disponendo di antibiotici a spettro molto ampio, si può sostituire a questa associazione una monoterapia condotta ad esempio con imipenem, oppure ceftazidime, oppure ciprofloxacina ecc. In questo caso vi è però il pericolo della selezione piuttosto rapida di mutanti resistenti. Nel caso in cui si sospetti come forma alternativa la polmonite da Legionella, si associa eritromicina ad una delle due soluzioni sopra prospettate; nel caso invece del sospetto di una forma da Staph. aureus è bene associare vancomicina o teicoplanina. 

POLMONITE DA PSEUDOMONAS AERUGINOSA

 In questi ultimi anni si è osservato un aumento dell’incidenza delle polmoniti nosocomiali sostenute da Ps. aeruginosa che rappresentano circa il 14% di queste forme; risultano particolarmente frequenti nei reparti di terapia intensiva.

Consegue all’aspirazione di secrezioni orofaringee contaminate: circa il 5 % dei soggetti adulti sani sono portatori di questa specie a livello del rinofaringe, mentre i soggetti ospedalizzati affetti da neoplasie lo sono nel 50% dei casi.

Particolarmente a rischio di polmonite da Ps. aeruginosa sono i pazienti granulocitopenici, come pure i soggetti affetti da neoplasie o da cardiopneumopatie gravi.

Il quadro clinico è caratterizzato da confusione mentale, febbre, brividi, tosse produttiva con escreato giallo o verdastro. Vi è spesso bradicardia relativa ed inversione della curva termica. Sono spesso presenti alterazioni degli indici di funzionalità epatica e renale. Può essere presente versamento emorragico.

Il quadro radiografico evidenzia focolai multipli, bilaterali, più frequentemente a carico dei lobi inferiori.

Il trattamento della polmonite da Ps. aeruginosa può risultare problematico, perché si tratta di una specie dotata spesso di resistenze multiple agli antibiotici.

Tra gli antibiotici attivi nei confronti di Ps. aeruginosa vi sono le acilureidopenicilline (soprattutto azlocillina), alcune cefalosporine di 2a e 3a generazione (cefoperazone, ceftazidime, cefsulodin, quest’ultimo attivo solo nei confronti di Ps. aeruginosa); aztreonam, imipenem, aminoglucosidici (tobramicina, amikacina o netilmicina), fluorochinoloni (ciprofloxacina, ofloxacina).

Disponendo dei dati dell’antibiogramma la scelta potrà ricadere su uno di questi antibiotici; nel caso in cui la diagnosi fosse invece solo di presunzione la scelta di un’acilureidopenicillina, di una delle cosiddette cefalosporine antipseudomonas (con l’esclusione di cefsulodin), dell’imipenem o di un fluorochinolone (ofloxacina o ciprofloxacina) dovrebbe garantire il successo sia nell’ipotesi, non provata, di infezione da Ps. aeruginosa, sia nell’ipotesi di eziologia da Enterobacieriacede come pure da H. influenzae, da pneumococco o da Strept. pyogenes. 

POLMONITE DA LEGIONELLA PNEUMOPHIEA

  Legionella pneumophila produce diverse esotossine ed un’endotossina che sembrano coinvolte nella patogenesi dell’infezione come pure nelle manifestazioni extra polmonari che caratterizzano questa forma di polmonite. Sono state isolate alcune di queste tossine che inibiscono le funzioni fagocitarie, ed in particolare una fosfolipasi che inibisce il metabolismo ossidativo ed il killing intralcucocitario, come pure un inibitore della chemotassi.

Legionella pneamophila è un patogeno a localizzazione intracellulare: le cellule chiave nella difesa contro questo microrganismo sono i monociti ed i macrofagi alveolari.

Negli ultimi anni si è potuto stabilire che è causa di epidemie non solo in comunità ma anche in ambiente nosocomiale. Si calcola che Legionella pneamophila e le altre specie di legionelle siano responsabili di infezioni respiratorie in diversa proporzione: per l’85% circa la prima e per il 10-20% le seconde.

Spesso è sottostimata la reale incidenza delle polmoniti nosocomiali da L. pneumophila, che si calcola essere compresa fra l’1 ed il 30% circa, mentre l’incidenza delle polmoniti da L. pneumophila in comunità è compresa fra il 2 ed il 14% circa. Le altre specie dilegionelle causano infezioni respiratorie soprattutto nel paziente immunocompromesso. Recentemente si è aggiunta un’altra nuova specie alle 28 già note, vale a dire la L. tucsonensis, che è stata isolata per la prima volta dal liquido pleurico di un paziente trapiantato.

Prendendo in considerazione la polmonite da L. pneumophila, il quadro clinico può essere molto vario: infatti, dopo un periodo che va da 2 a 10 giorni la maggior parte dei pazienti sviluppano polmonite, oppure l’infezione può avere svariate manifestazioni, alcune delle quali decorrono pressoché asintomatiche. L’esordio della polmonite è graduale, brusco nell’immunodepresso; i primi sintomi sono rappresentati da malessere, letargia, cefalea, confusione mentale, mialgie ed anoressia. La tosse non è produttiva nella maggior parte dei casi; nel 25% dei pazienti invece l’espettorato può risultare purulento o ematico. Sono presenti in genere diarrea, nausea e vomito. La febbre è elevata, spesso con brivido, nel 60% dei pazienti vi è bradicardia relativa. L’obiettività toracica è quella classica, di un addensamento flogistico. Fra i sintomi extrapolmonari, presenti in molti pazienti, possono esservi anomalie neurologiche, cefalea, letargia, pericardite, miocardite, insufficienza renale.

Le forme di polmonite causate da altre specie di Legionella non sono distinguibili clinicamente da quella da L. pneumophila, con l’eccezione della polmonite da L. micdadeie L. bozemanii: la febbre è meno elevata; vengono colpiti quasi esclusivamente soggetti immunodepressi.

L’aspetto radiografico è caratterizzato da un addensamento lobare, o segmentario, nodulare o sfumato, ed in genere è presente versamento pleurico.

Nella polmonite da L. micdadei vi sono infiltrati nodulari che ricordano il quadro causato dalla localizzazione polmonare di emboli settici.

La diagnosi di polmonite da Legionella si basa sull’isolamento dei microrganismi, sulla messa in evidenza del germe o dei suoi antigeni solubili nei liquidi organici, sull’impiego di sonde genetiche, o su indagini sierologiche (tab.11).

La specificità delle indagini sierologiche è attorno al 90%: è necessario dimostrare la sieroconversione (un aumento di 4 volte del titolo anticorpale) che si verifica da 4 a 6 o 8 settimane dopo l’esordio della malattia.

L’immunofluorescenza diretta è il metodo più rapido attualmente per far diagnosi di polmonite da Legionella: può essere eseguita sull’espettorato, sull’aspirato transtracheale, su biopsia polmonare. L’isolamento della Legionella da campioni patologici deve essere effettuato utilizzando terreni particolari.

La terapia della polmonite da L. pneumophila si avvale dell’impiego di eritromicina, eventualmente associata a rifampicina nei casi più gravi. Anche i fluorochinoloni che sono in grado di penetrare e raggiungere concentrazioni terapeutiche all’interno dei fagociti, si sono rivelati attivi in vitro nei confronti di questa specie e sembrano essere molto promettenti per questo tipo di impiego. 

POLMONITE DA ASPIRAZIONE

  Questa forma di polmonite può conseguire all’aspirazione di corpi estranei o materiale corpuscolato che porta ad ostruzione bronchiale, oppure all’aspirazione di liquido gastrico, all’inalazione di sostanze chimiche o sospensioni oleose, oppure ad annegamento.

A questi eventi in genere fa seguito l’instaurarsi di una polmonite batterica sostenuta dai comuni saprofiti dell’orofaringe rappresentati da specie aerobie ed anaerobie presenti in carica considerevole: la polmonite, che è quindi causata da una flora mista, si verifica in pazienti in stato di incoscienza, negli etilisti, nei tossicodipendenti, nei pazienti già sottoposti ad anestesia generale. Nel 90% dei casi di polmonite da aspirazione sono presenti specie anaerobie (tab.12).

Si tratta in genere di una forma ad andamento necrotizzante che colpisce per lo più i segmenti apicali di entrambi i lobi inferiori; dati i caratteri dell’infezione, la sua naturale evoluzione è verso l’ascesso polmonare e l’empiema.

Il quadro clinico ed il decorso non si discostano da quello delle altre forme di polmonite.

Dal momento che spesso ne sono responsabili specie anaerobie (peptococchi, peptostreptococchi, Bacteroides, Fusobacterium, ecc.) particolare attenzione dovrà essere posta nella raccolta del campione patologico da esaminare: è preferibile infatti disporre dell’aspirato transtracheale.Non è agevole l’identificazione delle specie anaerobie, che si basa su indagini relativamente semplici (caratteristiche morfologiche delle colonie, comportamento nei confronti dell’ossigeno ecc.), oppure su indagini più complesse (es. ricerca acidi grassi a catena corta in GLC nel pus); è auspicabile che presto si possa disporre di metodi diagnostici più rapidi ed attendibili, come l’impiego di sonde genetiche o di anticorpi fluorescenti.

Se la terapia antibatterica viene impostata tempestivamente, è verosimile che si riesca ad evitare l’evoluzione verso l’ascessualizzazione.   È necessario impiegare antibiotici ad ampio spettro, oppure un’associazione trattandosi per lo più di forme sostenute da flora mista.

Il metronidazolo e la penicillina G, attivi nei confronti degli anaerobi, possono essere utilizzati in associazione ad altri antibiotici. Se la flora aerobia associata è rappresentata da bacilli Gram-negativi si possono impiegare cloramfenicolo, piperacillina, mezlocillina, cefoxitin o cefotetan.In presenza di Ps. aeruginosa si potrà scegliere un’acilureidopenicillina, oppure una cefalosporina antipseudomonas (cefoperazone, ceftazidime, cefsulodin) o ciprofloxacina associati ad un farmaco attivo contro gli anaerobi. Se sono presenti Gram-positivi (S. aureus e/o streptococchi) insieme agli anaerobi la scelta può ricadere su cloramfenicolo, cefoxitin, cefotetan, clindamicina, eritromicina.

Un’altra valida alternativa nel caso di un’infezione mista è rappresentata dall’imipenem che comprende nel suo spettro d’azione specie Gram-positive e Gramnegative, sia aerobie sia anaerobie. 

POLMONITE DA MYCOPLASMA PNEUMONIAE

  M. pneumoniae rappresenta uno degli agenti eziologici più frequenti di polmonite nella comunità; tuttavia rilievi recenti hanno evidenziato che sono molto più frequenti le infezioni asintomatiche o le tracheobronchiti sostenute da questo agente. Infatti solo il 3-10% dei soggetti infettati sviluppano polmonite. L’infezione può verificarsi durante qualsiasi periodo dell’anno, senza una particolare incidenza stagionale.

L’infezione da M pneamoniae non è gravata da una elevata contagiosità: è verosimile che sia necessario un contatto stretto e duraturo perché si verifichi contagio e si manifesti l’infezione, che ha un periodo di incubazione compreso fra 14 e 21 giorni. Molto frequenti sono le epidemie in particolari comunità: caserme, dormitori universitari, prigioni, ospedali ecc.

L’esordio è spesso progressivo e alquanto insidioso, con cefalea, malessere, febbre. La tosse in genere non è produttiva o lo è molto poco. Il paziente frequentemente lamenta dolore retrosternale, più raramente dolore di tipo pleuritico. Nel 25-50% dei casi sono presenti sintomi legati all’interessamento delle alte vie respiratorie: rinorrea, otalgia, faringodinia. Molto meno frequenti sono altri sintomi di carattere generale, quali nausea, vomito, diarrea, rash cutanei, mialgie, artralgie.

È piuttosto caratteristica, analogamente a quanto si osserva per le polmoniti virali, la sproporzione fra il dato obiettivo ed il quadro radiografico che rispetta più fedelmente l’interessamento del parenchima polmonare.

L’obiettività non evidenzia infatti reperti molto imponenti; l’ascoltazione può risultare negativa, talvolta si apprezzano invece ronchi, rantoli o sibili di modesta entità nelle zone interessate. Sono rari i segni di consolidamento polmonare (ottusità alla percussione, abolizione del murmure ecc.).

Il quadro radiografico può evidenziare aspetti quanto mai vari che vanno dall’addensamento lobare ad infiltrati interstiziali diffusi. Non sembra comunque di poter evidenziare aspetti radiografici caratteristici di questa forma. Il quadro più frequente è rappresentato da un infiltrato segmentario monolaterale a carico dei lobi inferiori, di aspetto sfumato o confluente; nel 35 % dei casi tuttavia vi può essere un interessamento bilaterale.

Le alterazioni radiografiche possono persistere molto a lungo: nel 40% dei casi si ha la completa risoluzione entro 4 settimane dall’esordio della malattia e nel 96% dei casi entro 8 settimane.

La diagnosi si basa sull’isolamento del microrganismo o su indagini sierologiche.

La coltura viene eseguita sull’espettorato o sul tampone faringeo. La coltura con i metodi convenzionali richiede tempi molto lunghi (14-21 giorni); attualmente viene proposto un metodo di microcoltura che utilizza un terreno bifasico (brodo + agar) che contiene un indicatore: la crescita del micoplasma viene evidenziata dalla presenza delle colonie che assumono un particolare aspetto “a uovo fritto” e dal viraggio di colore dell’indicatore. Con questo metodo i risultati vengono ottenuti entro 72 ore.

Fra le tecniche sierologiche la fissazione del complemento è considerata lo standard per la relativa sensibilità e facilità di esecuzione. Si ritiene diagnostico un aumento di 4 volte del titolo anticorpale tra il siero della fase acuta e quello convalescente. Con altre metodiche, quali l’immunofluorescenza indiretta, l’ELISA ecc. che determinano il titolo anticorpale IgM, è possibile ottenere risultati entro tempi più brevi, con una sensibilità dell’80% circa.

Negli Stati Uniti sono disponibili sonde di DNA per l’identificazione di M. pneumoniae che hanno una sensibilità ed una specificità del 90% circa.

Tra le complicanze non polmonari della polmonite da M pneumoniae vi sono: l’anemia emolitica da agglutinine “a frigore” (nel 50% dei casi; da anticorpi IgM che reagiscono con l’antigene I della membrana eritrocitaria), rash cutanei (25%) complicanze neurologiche (10%).

Dal momento che M. pneumoniae non possiede una parete cellulare, penicilline e cefalosporine non risultano attive.   È necessario impiegare antibiotici che penetrino e raggiungano concentrazioni efficaci all’interno delle cellule, poiché si tratta di patogeni a localizzazione intracellulare.

Fra questi risultano attivi i macrolidi e le tetracicline. Per i fluorochinoloni è stata dimostrata una buona attività “in vitro” che deve tuttavia essere confermata dall’esperienza clinica. 

POLMONITI DA CHLAMYDIA

  Al genere Chlamydia appartengono tre specie: C. trachomatis, causa di infezioni a trasmissione sessuale, C. psittaci, agente eziologico della psittacosi e la C. TWAR o C. pneumoniae che è stata identificata piuttosto recentemente ed è in grado di causare infezioni respiratorie. Dopo l’identificazione di questa nuova specie di Chlamydia se ne stanno riconoscendo le caratteristiche: può sostenere infezioni a carico delle alte vie respiratorie (faringiti, sinusiti) e delle vie aeree inferiori, soprattutto tracheobronchiti e polmoniti.Si ritiene che molte forme sostenute da C. pneumoniae vengano erroneamente attribuite al Mycoplasma pneumoniae: il quadro clinico dei due tipi di polmonite è infatti molto simile. Si ritiene che circa il 10% delle polmoniti nella comunità possa essere attribuito a C pneumoniae, ed anzi giungono dagli Stati Uniti segnalazioni relative a casi di polmonite piuttosto gravi in pazienti anziani ospedalizzati sostenuti da questa stessa specie.

Si tratta di un’infezione a contagio esclusivamente interumano: vengono colpiti soggetti di qualsiasi età, soprattutto giovani adulti, mentre è rara l’infezione nei bambini di età inferiore ai 5 anni. Non vi è un’incidenza stagionale per la polmonite e le infezioni respiratorie in genere da C. pneumoniae. La prevalenza anticorpale è piuttosto elevata nella popolazione adulta, pari a circa il 40%.

Nel soggetto adulto le manifestazioni cliniche possono corrispondere ad una prima infezione oppure ad una reinfezione, mentre nel soggetto anziano si tratta in genere di reinfezioni, ad andamento cronico, soprattutto nei pazienti con patologie croniche di base, quali le broncopneumopatie croniche ostruttive.

Molto spesso l’insorgenza della polmonite è preceduta da faringite con intensa faringodinia, che recede per poi dar luogo alla forma broncopneumonica (andamento “bifasico” della malattia).

Il quadro radiografico si presenta con un interessamento in genere subsegmentario monolaterale, mentre nel paziente ospedalizzato possono verificarsi focolai bilaterali con reazione pleurica.

La diagnosi di polmonite da C. pneumoniae può essere formulata in base all’isolamento del microrganismo o con metodi sierologici. L’isolamento dall’espettorato è molto difficile, anche perché il microrganismo viene inattivato rapidamente a temperatura ambiente. L’isolamento può essere reso più agevole dall’impiego di un anticorpo monoclonale anti-C. pneumoniae coniugato con fluoresceina.

Piuttosto attendibile sembra essere anche il test di immunofluorescenza diretta da eseguirsi su campioni di espettorato, in alternativa alla coltura. I metodi comunque più comunemente adottati sono quelli sierologici. I seguenti reperti sono indicativi di infezione recente: 1) aumento di 4 volte del titolo anticorpale nel siero convalescente rispetto a quello della fase acuta; 2) titolo delle IgM specifiche: 1:32; 3) titolo delle IgG specifiche: 1:512.

Non è comunque agevole, come risulta da quanto sopra esposto, formulare una diagnosi rapida di infezione da C. pneumoniae: in genere viene posta solo a posteriori, per cui molto spesso si è nell’impossibilità di differenziare questa forma dalla polmonite da mycoplasma.

La terapia si basa sull’impiego protratto di macrolidi o tetracicline a dosaggi piuttosto elevati, sia nelle forme da C. pneumoniae sia nelle forme, più rare, da C. psittaci. 

POLMONITI VIRALI

 I virus causano polmonite con maggior frequenza nel bambino che non nell’adulto.   È spesso difficile formulare una diagnosi di certezza di polmonite virale sia nel bambino sia nell’adulto: infatti i criteri diagnostici si avvalgono soprattutto di dati clinici ed epidemiologici piuttosto che di laboratorio. Alcuni elementi possono orientare verso l’eziologia virale della polmonite (quadro radiografico, quadro clinico con sintomi extrapolmonari a tipo mialgie, cefalea, rinorrea, mancato isolamento di specie batteriche dalle secrezioni bronchiali), anche se lo stesso quadro clinico può essere imputato ad altri agenti eziologici, quali Mycoplasmi, Chlamydie, Legionella sp., Rickettsie ecc.

Molti fattori possono influenzare l’incidenza e l’epidemiologia delle polmoniti virali. A seconda del gruppo di età considerata, infatti, vi è una diversa incidenza delle varie specie virali, ed anche il tipo di ambiente (casa di cura, ospedale, caserma ecc.) può determinare il prevalere di una specie virale piuttosto che di un’altra (tab.13). L’epoca di comparsa dell’infezione, l’eventuale concomitante presenza di un’epidemia influenzale, la coesistenza di uno stato di immunodepressione, sia congenita sia acquisita, sono tutti fattori che possono intervenire a modificare i dati epidemiologici anche nell’ambito di uno stesso gruppo di età.

Nei bambini sono più frequentemente responsabili di polmonite il Virus RespiratorioSinciziale (RSV) (40-60% dei casi) seguito dal virus parainfluenzale di tipo 3, e dagli adenovirus. Nell’adulto è più frequente il virus influenzale A, mentre tra le reclute nelle caserme gli adenovirus sono maggiormente responsabili di polmonite. Molto meno comuni nell’adulto sono le polmoniti da virus parainfluenzale di tipo 3 e da RSV.

Globalmente considerate comunque le polmoniti virali fra gli adulti rappresentano solo il 10% delle forme acquisite in comunità.

Le polmoniti virali e le infezioni respiratorie di origine virale in genere, hanno una maggiore incidenza nel periodo invernale. Le piccole comunità chiuse (collegi, caserme ecc.) rappresentano l’ambiente ideale per l’insorgere ed il diffondersi di piccole epidemie. La presenza di patologie concomitanti può in vario modo influenzare l’incidenza delle polmoniti virali: risultano particolarmente predisposti fra gli adulti i portatori di valvulopatie cardiache ed i fumatori; i soggetti sottoposti a trapianti cardiaci o di midollo ed i pazienti affetti da AIDS, sono più frequentemente colpiti da polmonite da Cytomegalovirus.

Il quadro clinico è molto simile indipendentemente dal tipo di virus responsabile dell’infezione e molto spesso è anche simile a quello delle altre forme di polmonite cosiddetta “atipica”.

La polmonite da virus influenzale è preceduta circa 24 ore prima in genere dai segni e sintomi classici di una sindrome influenzale; il quadro è poi rappresentato da dispnea ingravescente, febbre elevata, cianosi e crisi asmatiformi.   È possibile il verificarsi di emoftoe. Obiettivamente si apprezzano rumori secchi diffusi. Molto spesso vi è discrepanza tra l’obiettività toracica, negativa, ed il quadro radiografico, che può evidenziare infiltrati periilari bilaterali diffusi.

La polmonite da RSV colpisce tipicamente i bambini (6 mesi-3 anni) spesso con piccole epidemie in inverno ed agli inizi della primavera: i segni e sintomi sono molto simili a quelli della bronchiolite causata dallo stesso agente. Obiettivamente si apprezzano rumori broncospastici diffusi, ed il quadro radiografico evidenzia infiltrati polmonari e zone di atelettasia alternate ad aree di iperdiafania.

Gli adenovirus possono essere agenti eziologici di polmonite tanto nel soggetto immunocompromesso quanto nell’immunodepresso. Da questo tipo di pazienti sono stati recentemente isolati altri sierotipi di adenovirus responsabili di polmonite, oltre ai più comuni sierotipi 4, 7 e 21.

Il quadro clinico è molto simile a quello delle altre forme virali, tranne che nell’esordio, che risulta spesso graduale, a differenza di quanto accade nella polmonite influenzale.

Le forme da virus parainfluenzale sono in per lo più di lieve o moderata gravità e non richiedono in genere l’ospedalizzazione soprattutto per l’adulto immunocompetente, mentre nell’immunodepresso anche questa forma di polmonite può risultare fatale.

Il Cytomegalovirus (CMV) è agente eziologico di polmonite esclusivamente nell’immunodepresso soprattutto nei pazienti sottoposti a trapianto renale o di midollo.   È una forma di polmonite molto grave, spesso fatale. Il quadro clinico è rappresentato da febbre, mialgie, artralgie, faticabilità, sintomi seguiti dalla comparsa di tosse secca e tachipnea. Il quadro radiografico evidenzia infiltrati polmonari diffusi, talvolta addensamenti focali.

La diagnosi di polmonite virale non è molto agevole: la diagnosi di certezza naturalmente dipende dall’isolamento del virus da tamponi rinofaringei, dal liquido di lavaggio del rinofaringe, dall’aspirato transtracheale, dall’agoaspirato o dalla biopsia polmonare. Non tutti i laboratori però sono attrezzati per questo tipo di indagine che richiede comunque tempi piuttosto lunghi (da 4 a 7 giorni o più). Per le infezioni da RSV o da altri virus è possibile utilizzare l’immunofluorescenza su cellule esfoliate dal rinofaringe come pure la ricerca di antigeni virali nelle secrezioni bronchiali.

Fra le indagini sierologiche vengono utilizzate per la diagnosi di infezione virale la fissazione del complemento, l’inibizione dell’emoagglutinazione, la neutralizzazione e l’ELISA. Risulta diagnostico un aumento di 4 volte del titolo anticorpale nel siero convalescente rispetto a quello della fase acuta.

Sono in fase di studio sonde genetiche per l’identificazione dei virus.

Come già ricordato il quadro radiografico della polmonite virale non evidenzia in genere aspetti caratteristici.

Il trattamento delle infezioni virali e quindi anche delle polmoniti virali, pone a tutt’oggi non pochi problemi.

Molti farmaci sono infatti ancora in fase di studio e solo alcuni sono entrati nell’uso clinico, e comunque con risultati spesso discordanti (tab.14).

L’amantadina è risultata efficace nella profilassi dell’influenza mentre studi condotti per valutarne l’efficacia nel trattamento della polmonite influenzale hanno dato risultati piuttosto deludenti. Solo se somministrata agli esordi della malattia, può portare ad un certo miglioramento del quadro clinico.

L’acyclovir è dotato di efficacia clinica nel trattamento delle infezioni da herpes simplex e varicella-zoster virus. Non vi sono studi pubblicati sulla reale efficacia del farmaco nella polmonite, peraltro molto rara, sostenuta da questi agenti virali: tuttavia la bassa tossicità dell’acyclovir e la sua elevata attività possono giustificarne l’impiego nei pazienti con forme gravi, e soprattutto negli immunodepressi.

La ribavirina può essere impiegata per via aerosolica nel trattamento della polmonite da RSV e da virus influenzali. In studi controllati si è potuto osservare che produce una più rapida defervescenza, una riduzione nella replicazione e nella diffusione del virus ed un miglioramento della sintomatologia.

Il DHPG o gancyclovir [9 (1,3-diidrossi-2-propossi-metil) guanina] è stato utilizzato in pazienti immunocompromessi con infezione disseminata da CMV, fra cui anche pazienti affetti da polmonite: in questi ultimi il trattamento non ha dato risultati soddisfacenti, mentre questi si sono avuti in infezioni a localizzazione diversa da quella polmonare. Sono necessari perciò studi più approfonditi per valutarne la reale efficacia.

 

 

approfondimenti

Broncopolmonit (CAP: polmonitie acquisita in comunità)



BRONCOPOLMONITI

Diagnosi
Il sospetto diagnostico di CAP si basa sull’anamnesi e sull’esame obiettivo. La sintomatologia, l’esame obiettivo e la radiografia del torace non sono sufficienti a prevedere l’eziologia della polmonite. Nei pazienti trattati a domicilio in presenza di un sospetto fondato di CAP la radiografia del torace e’ raccomandata eccetto che in condizioni come difficoltà logistiche, pazienti residenti in case di riposo o strutture protette in cui può essere difficile eseguire una radiografia del torace. La radiografia del torace non andrebbe controllata prima di 2-3 settimane se il decorso e’ favorevole. Per la maggior parte dei pazienti trattati a domicilio non e’ necessario eseguire esami colturali o ematochimici.
Nei pazienti gestiti in Ospedale e’ invece raccomandato eseguire:
1. RX Torace
2. Esami Colturali (2 emocolture, coltura dell’escreato + esame batterioscopico, (Gram + ricerca batteri alcool-acido resistenti) da eseguire in presenza di un campione adeguato
3. Esami Ematochimici: emocromo completo, azotemia, creatininemia, transaminasi, bilirubinemia, glicemia, elettroliti
4. Toracentesi se e’ presente versamento pleurico con determinazioni biochimiche ed esame colturale e batterioscopico
5. Emogasanalisi Arteriosa
6. Test Sierologici in presenza di un preciso sospetto diagnostico con esecuzione di 2 esami in tempi successivi

 

Valutazione iniziale del paziente
Uno dei problemi clinici più importanti per il medico di fronte al paziente con un sospetto di polmonite e’ valutare la gravità del quadro clinico ed il rischio di complicanze. Da tale valutazione ne consegue:

1. la scelta di ricoverare il paziente in seguito a visita ambulatoriale
2. la scelta di trasferire il paziente in un reparto di cure intensive

 

Un altro problema e’ quello dell’orientamento eziologico: le caratteristiche epidemiologiche, cliniche e radiografiche permette di definire l’episodio come “tipico” o “atipico”.
La presentazione tipica e’ caratterizzata da un esordio acuto con brividi, febbre alta, dolore pleurico e tosse produttiva con espettorato rugginoso o purulento. L’esame obiettivo dimostra la presenza di un soffio bronchiale o/e rantoli crepitanti. La radiografia del torace dimostra aree di consolidamento localizzate (lobari o segmentarie) e gli esami ematochimici rilevano un a leucocitosi. In questi casi lo Pneumocococco e’ di gran lunga l’agente patogeno più frequente seguito da Hemophylus Influenze, altri Streptococchi, Enterobacteriacee e Stafilococco Aureus. 
Al contrario il quadro della polmonite atipica si riscontra nella popolazione più giovane e ha un esordio sub acuto con sintomi prodromici come tosse secca, mialgie, malessere generale, rinorrea e lieve rialzo termico mentre i brividi sono rari e l’esame obiettivo del torace e’ spesso silente. I Globuli bianchi possono essere normali e la radiografia del torace mostra un quadro interstiziale diffuso o peribronchiale non focale. Mycoplasma Pneumoniae, Clamidya Psittaci e Rickettsia burneti, alcuni virus respiratori e la Clamydia Pneumoniae sono gli agenti responsabili e sono rilevabili attraverso indagini sierologiche. Questa distinzione ha valore soprattutto nei soggetti più giovani, peraltro più soggetti a contrarre infezioni atipiche mentre e’ più sfumata negli anziani al punto che nelle più recenti Linee Guida tale distinzioni e’ meno citata.
Un quadro particolare e’ quello della Polmoniae ab ingestis riscontrabile in soggetti di sesso maschile tra 35 e 50 anni con storia di abuso di alcol o droghe o importanti patologie parodontali. L’esordio e’ insidioso con febbre elevata , tosse produttiva con espettorato fetido o molto purulento.

Alla radiografia del torace si evidenziano quasi sempre una o più cavitazioni polmonari e l’esame colturale dimostra la presenza di germi aerobi o anaerobi saprofiti del cavo oro-faringeo.

Criteri di gravità: qualora presenti specialmente se multipli dovrebbero indurre a considerare l’ospedalizzazione o almeno un periodo di osservazione di 24-48 ore1. Età > 65 anni
2. Patologia associata: BPCO, bronchiettasie, neoplasie, diabete mellito, insufficienza renale, scompenso cardiaco congestizionale , patologia epatica cronica, abuso cronico di alcool, malnutrizione, patologia cerebrovascolare, pregressa splenectomia, ospedalizzazione nell’anno precedente
3. Presenza di segni clinici predittivi:
a. frequenza respiratoria > 30 atti/min
b. PA diastoloica < = 60 mmHg e PA sist <= 90 min
c. T < 35° o > 40° C
d. Confusione mentale o stato di coscienza alterato
e. Evidenza di localizzazioni extrapolmonari
4. Presenza delle seguenti alterazioni ematochimiche, dell’equilibrio acido-base e radiologiche:
a. GB < 4 x 10 9/L o > 30 x 10 9/L o una conta assoluta dei neutrofili < 1 x 10 9/L
b. PaO2 < 60 mmHg o PaCO2 > 50 mmHg in aria ambiente
c. Alterazioni della funzione polmonare: creatinina > 1,2 mg/dl o azotemia > 28 mg/dl 
d. Infiltrato polmonare che coinvolge più di un lobo, presenza di cavità polmonari, rapida estenzione dell’infiltrato, presenza di versamento pleurico
e. Ematocrito < 30% o Hb < 9 mg/dl
f. Evidenza di sepsi o patologia d’organo quali acidosi metabolica o coagulopatia
g. PH arterioso < 7,35
5. Mancata risposta al trattamento dopo 3 giorni dall’inizio del trattamento
6. Problemi sociali
7. Possibile aspirazione
Raccomandazioni diagnostiche per il paziente a domicilio:
1. Sospetto diagnostico sulla base di anamnesi ed esame obiettivo (sintomi, segni e radiografia del torace non permettono di predire l’eziologia della CAP)
2. Radiografia del torace: raccomandata. L’assenza di infiltrato non esclude l’esistenza di polmonite in fase pre radiologica. In presenza di sospetto di CAP, l’esecuzione della radiografia del torace non deve far ritardare l’inizio di una terapia antibiotica. In caso di difficoltà logistiche e’ accettabile anche la decisione di non eseguire una radiografia del torace. La radiografia del torace di controllo in presenza di decorso favorevole non andrebbe eseguita prima di 2-3 settimane dall’inizio della terapia antibiotica.
3. Esami colturali: in assenza di complicazioni non sono necessari
4. Esami ematochimici: non necessariaRaccomandazioni per raccogliere, trasportare e processare le colture dell’espettorato: 
1. Eseguire la raccolta in assenza di terapia da almeno 48-72 ore
2. Raccogliere il materiale proveniente da un profondo colpo di tosse
3. Inviare il campione al laboratorio di microbiologia appena raccolto (al massimo entro 30-60 min)
4. Processare rapidamente il campione in laboratorio (entro 2 ore dalla raccolta) e in modo adeguato dopo averne verificato le caratteristiche attraverso un screening citologicoCriteri generali per iniziare il trattamento:
1. Circa l’80% di CAP possono essere trattate ambulatoriamente
2. La scelta terapeutica deve tener conto della stratificazione del rischio sulla base di: criteri di gravità, rischio di complicanze, necessità di gestione del paziente in ambiente ospedaliero, eventuali sospetti eziologici specifici eventuali intolleranze od allergie ad antibiotici
3. l’inizio del trattamento non può essere dilazionato, particolarmente nei pazienti ospedalizzati: e’ stato dimostrato che un intervallo > 8 ore fra il momento del ricovero e l’inizio del trattamento e’ associato ad un aumento della mortalità
4. per il trattamento in condizioni cliniche stabili il trattamento raccomandato e’ costituito da un antibiotico per via orale
5. la somministrazione parenterale dovrebbe essere riservata alle situazioni cliniche più gravi o quando il trattamento orale non e’ possibile o non e’ tollerato; quando il paziente si stabilizza e’ consigliabile il passaggio alla terapia orale
6. nella scelta dell’antibiotico da somministrare bisogna considerare la situazione epidemiologica locale rispetto alla flora batterica isolata ed alle resistenze agli antibiotici
Angelo Vigliotti
Scritto da Angelo Vigliotti