Diagnosi differenziale della diarrea cronica

A cura del Dott. Massimo Generoso

 

La diarrea cronica o persistente viene definita come l’aumento del numero delle scariche di feci non formate per più di tre settimane. L’incidenza precisa non è nota; in accordo con i dati dell’OMS, la prevalenza di diarrea cronica in età pediatrica nel mondo si attesta fra il 3 e il 20%. Le cause più frequenti nei Paesi sviluppati sono:

  1. Diarrea cronica aspecifica 
  2. Diarrea protratta post-enteritica (PES)
  3. Intolleranza alle proteine del latte vaccino (IPLV)
  4. Malattia Celiaca

Diarrea cronica aspecifica o diarrea del divezzo (Toddler Diarrhoea)

È la causa più comune di diarrea cronica nel bambino sano (dai 6 mesi ai 4-5 anni). È considerata un disordine funzionale in cui si verifica un accelerato transito intestinale probabilmente per un’incapacità di bloccare il complesso motorio migrante dell’intestino dopo il pasto, che pertanto prosegue in un circolo vizioso.
La diagnosi è abitualmente clinica e si basa sull’anamnesi e sull’esame clinico del paziente.
La storia è tipica: dopo un episodio di gastroenterite acuta, il bambino presenta diarrea (alternata a stipsi) con feci molli, maleodoranti, talora acquose, spesso con muco (acellulato) e residui vegetali non digeriti (peas and carrots diarrhoea). I movimenti intestinali sono esplosivi, con una frequenza di 6-12 scariche al giorno. Il dolore addominale è raro e abitualmente il bambino presenta uno stato nutrizionale conservato (non c’è malassorbimento). La presenza di un’alterazione dello stato di nutrizione è tuttavia possibile e di solito riconducibile a una prescrizione iatrogena di regimi dietetici ipocalorici spesso associati a diete di eliminazione antigenica.

Diarrea protratta post-enteritica (PES)

Complica il 3-5% delle diarree acute infettive ed è forse la forma più comune di diarrea cronica su base organica. A un episodio, in genere infettivo a localizzazione intestinale, segue un periodo, anche particolarmente lungo, di diarrea che porta a malassorbimento e malnutrizione e che allarma non solo i genitori, ma a volte anche il pediatra. Si tratta di una condizione descritta alla fine degli anni Settanta, con molte caratteristiche comuni alla diarrea cronica aspecifica, con feci molli non maleodoranti contenenti spesso muco. Una condizione predisponente all’instaurarsi di una PES è il deficit di IgA, anche transitorio.
Nella PES non c’è un unico evento patogenetico, ma vi si intrecciano vari meccanismi, che si amplificano a vicenda:
• persistenza dell’infezione (E. Coli citoadesivi, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, Rotavirus) o colonizzazione batterica alta dell’intestino;
• deconiugazione dei sali biliari con aumento della presenza degli acidi biliari liberi;
• sensibilizzazione a proteine alimentari (IPLV);
• intolleranza al lattosio.
In molti casi è presente una enteropatia, ben documentabile alla biopsia: riduzione di altezza dei villi, ipertrofia delle cripte, aumento del numero dei linfociti della lamina propria.
L’iter diagnostico prevede:
• coltura delle feci e ricerca di leucociti fecali (origine infettiva)
• breath test all’idrogeno per la diagnosi di malassorbimento al lattosio (dopo somministrazione di lattosio) e per lo studio della contaminazione batterica del tenue (dopo somministrazione di glucosio) 
• ex juvantibus con “bowel cocktail” da somministrare per cinque giorni:
– colestiramina: 240 mg/kg/die in 4 dosi. La colestiramina è una resina sintetica con capacità di scambiare ioni ca++ con gli acidi biliari ed effetto tampone sull’attività diarreogena di tali acidi.
– gentamicina (per la decontaminazione del tenue) per os: 40 mg/kg/die in 4 dosi, un’ora dopo la colestiramina
• dosaggio delle IgA
• biopsia intestinale nelle forme che non si risolvono.




IPLV

Per intolleranza alle proteine del latte vaccino (IPLV) si intende una reazione avversa non tossica provocata dall’ingestione di tali proteine e in cui non si dimostri un meccanismo patogenetico di tipo immunologico. Quando è possibile documentare un meccanismo immunologico, mediato sia da IgE sia da IgG, complemento o cellulo-mediato, si parla di allergia alle proteine del latte vaccino (APLV).
È tipica dei primi 2-3 anni di vita. Le manifestazioni cliniche sono molteplici: prevalgono quelle gastrointestinali (vomito, diarrea anche con sangue, sindrome da malassorbimento) e quelle cutanee (eczema).
Quando il quadro clinico è dominato dal danno alla mucosa intestinale con conseguente malassorbimento, si può verificare un rallentamento della crescita ponderale e successivamente anche dello sviluppo puberale.
L’iter diagnostico prevede:
• notizie anamnestiche: familiarità, presenza di eczema/atopia
• prick test per il latte intero e le sue principali proteine (caseina, beta-lattoalbumina, alfa-lattoglobulina) e dosaggio delle IgE specifiche
• emocromo (eosinofili, Hb, MCV)
• ricerca di grassi e zuccheri fecali
• ricerca di eosinofili nel muco fecale
• ex juvantibus con dieta elementare
• test di provocazione orale in doppio cieco controllato con placebo: è il “gold standard” per la diagnosi di allergia alimentare; deve essere sempre eseguito in ambiente attrezzato (protetto) e sotto diretto controllo medico.




Malattia Celiaca

Ha una frequenza di circa un caso su 100-150. Si tratta, come è noto, di una malattia autoimmune, glutine-dipendente, della mucosa intestinale con atrofia dei villi e malassorbimento. Si presenta con diarrea, scarsa crescita, anoressia, distensione addominale, anche se il quadro clinico è estremamente polimorfo e i sintomi gastroenterici possono mancare. L’atrofia dei villi intestinali causa malassorbimento dei grassi, dei carboidrati e delle proteine. La steatorrea è presente nel 70% dei bambini. 
L’iter diagnostico prevede:
• dosaggio di IgA e IgG EMA (anticorpi anti-endomisio) e IgA e IgG tTG (anticorpi anti-transglutaminasi tissutale) 
• dosaggio di IgA AGA (anticorpi antigliadina); nei bambini al di sotto dei due anni di età gli AGA rappresentano la prima scelta, dal momento che la risposta anticorpale alla gliadina è la prima a comparire e, quando compare, gli EMA e la tTG sono spesso ancora negativi
• studio del sistema HLA: la maggior parte dei soggetti celiaci sono DQ2-DQ8 positivi.
• valutazione morfologica della biopsia digiunale: rappresenta ancora oggi il “gold standard” per la diagnosi di malattia celiaca. Il frammento bioptico su cui effettuare l’esame istologico si preleva a livello della giunzione duodeno-digiunale.

Angelo Vigliotti
Scritto da Angelo Vigliotti