Premessa

E’ ora di chiamare le malattie con il proprio nome.  Sia la PANDAS  che  la PANS infiammano il cervello e danno una encefalite. Probabilmente questo è il vero nome che dobbiamo dare a queste due manifestazioni cliniche PANDAS / PANS, studiate molto bene da gruppo di ricerca  di Susan E. Swedo, direttore del Dipartimento di Neuroscienze pediatriche, National Istitute of Health NIMH, USA. L’acronimo PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorder Associated with Streptococtal nInfections) è espressione di molti disturbi neuropsichiatrici tra cui DOC, TIC ad esordio improvviso, di origine post – streptococcica.  La PANDAS è un sottogruppo della PANS  (Pediatric Acute-onset Neuropsychiatric Syndromes). La PANS ha un esordio acuto come la PANDAS ma  la sintomatologia insorge non sempre come  una sequela clinica dello streptococco ma  anche da altri agenti infettivi, come la Borrelia, l’Epstein Barr virus, micoplasma, virus respiratori e  da agenti non infettivi.

Il cervello anarchico

Nella  malattia autoimmune  il sistema immunitario del soggetto è incapace di bloccare una infezione e di prevenire complicazioni e lo sviluppo della stessa flogosi.Molti bambini hanno una diagnosi prevalentemente psichiatrica e diventano degli zombie  perché molti medici non conoscono  la malattia per mancanza di aggiornamento oppure sono confusi  dalle discordanze dei vari specialisti. Molti bambini sono costretti a diventare dei robot per tenerli tranquilli e sedati e si perdono anni di vita senza fare nulla.  Eppure sta piano piano emergendo il quadro clinico che la PANDAS,  è una malattia molto probabilmente auto immunitaria. Il dottor Dritan Agalliu, ricercatore in Neurologia, Patologia e Biologia (Clolumbia University Medical Center), USA, con il suo gruppo di collaboratori  sta  esplorando  il percorso autoimmunitario  e forse fra poco si conoscerà meglio il meccanismo che fa scattare la complicazione cerebrale  in tanti bambini affetti da una infezzione streptococcica o  da altri germi, per cui a un certo punto e improvvisamente si accende il cervello e esplode una sintomatologia cerebrale anarchica e fraudolenta.

Ipotesi autoimmunitaria

Una delle prime forme ad essere identificata come  encefalite autoimmunitaria  è l’encefalite  che colpisce molte giovani donne in cui all’esame  di laboratorio c’è stata la presenza di autoanticorpi verso i recettori N.metil-D-Aspartato (NMDAR). L’esordio è subdolo, e si manifesta con sintomi che possono essere facilmente confusi con quelli di un raffreddore comune o dell’influenza: si riscontra infatti sinusite, mal di testa, febbre, a cui fanno  seguito cambio e sbalzi di umore. Con il proseguire della malattia, si riscontrano problemi di natura psicotica, allucinazioni, tremori e convulsioni. Il caso di  Susannah Cahalan ci deve insegnare tante cose: per un mese è stata “posseduta” da sintomi spaventosi: epilessia, paranoia, allucinazioni, crisi di aggressività. Sembrava pazza, in realtà soffriva di una rara infiammazione cerebrale. Oggi è guarita e sul suo viaggio all’inferno ha scritto un libro, “Brain on fire”  (Il cervello in fiamme). Nella PANDAS l’attacco anticorpale è verso i gangli basali. Questi attacchi sono in grado di far esplodere improvvisamente i sintomi di OCD in bambini dai 3 anni fino all’adolescenza e oltre. In pratica la  reazione immunitaria aberrante dopo  una infezione streptococcica o da altri fattori,  finisce col coinvolgere alcune aree cerebrali provocando strani comportamenti, e una vera e propria patologia psichiatrica multipla. “Se verrà provato che gli autoanticorpi influenzano il comportamento, cambierà per sempre il nostro modo di pensare le malattie mentali e il loro trattamento” Dr. Madeleine Cunningham su ”PANDAS e Autoimmunità” alla Conferenza su ” Autism One/Generation Rescue”.

Negli U.S.A.  la PANS/PANDAS sembra colpire dall’1 al 2% della popolazione pediatrica. Non sono disponibili dati in altri Paesi

cervello-1

Ovviamento non tutti i bambini che hanno infezioni streptococciche ricorrenti (in media 3-4 infezioni) o da altri virus hanno una reazione PANS/PANDAS, ma solo quei bambini con una suscettibilità genetica. Il meccanismo autoimmunitario avviene per mimetismo  molecolare. Lo Streptococcus pyogenes,  a causa di una modifica della propria capsula si rende non riconoscibile come agente patogeno e viaggia indisturbato (risulta innocuo al cospetto dell’ospite), oppure in alcuni casi è capace di sintetizzare glicolipidi, glicoproteine ​​e polisaccaridi che sono abbastanza simili nella struttura agli antigeni (mimetismo molecolare) e in tal modo sono in grado di stimolare le risposte autoimmuni contro antigeni simili nell’organismo ospite. Nelle infezioni virali possono indebolire o uccidere le cellule e quindi far rilasciare antigeni cellulari, che possono stimolare le risposte autoimmuni, oppure possono incorporare molecole come gangliosidi nelle loro strutture.  C’è un legame tra gli  anticorpi antistreptococcici/antineuronali (tra i quali gli anticorpi monoclonali umani), le cellule neuronali umane e l’attivazione di CaMKII attraverso le IgG sieriche di pazienticon PANDAS. Lo Streptococco beta emolitico del gruppo A è capace di generare superantigeni che stimolano la proliferazione di linfociti B e T autoreattivi. E’ ormai accertato che in soggetti predisposti i linfociti T possono eludere la tolleranza centrale timica e possono quindi essere suscettibili alla stimolazione di fattori esterni (virus, batteri, vaccini, glutine, proteasi del latte vaccino, OGM e altri fattori tossici) e innescare una risposta di tipo autoimmunitario. Bisogna tuttavia, essere prudenti, perché non è ancora del tutto chiaro per la comunità scientifica il meccanismo con il quale i linfociti CD4 ( T- helper- TH ) e CD8 (T-suppressor o cytotossic- TC) superano la barriera emato encefalica, e infiltrano le aree cerebrali. La Pandas è associata a una disfunzione dei gangli basali, correlato a una risposta crociata tra antigeni di streptococcus e costituenti delle fibre nervose.

cervello-2

cervello-3

cervello-4

Breve riflessione

Le encefaliti autoimmuni rappresentano una patologia clinica caratterizzata da uno spettro sintomatico enorme, che può andare da una sindrome specifica come il disturbo ossessisvo compulsivo a una psicosi acuta, da una fluttuazione di umore a  un disturbo del movimento, da un deficit di memoria e difficoltà di apprendimento a crisi epilettiche intrattabili, da una sindrome bipolare a una sindrome paranoica con deliri e allucinazioni. Quando la diagnosi di PANDAS/PANS è posta a 5 – 6 anni di distanza, la situazione clinica può diventare insostenibile e la terapia non arrivare a dare risultati apprezzabili. La situazione non è semplice.  C’è il dramma delle famiglie con un bambino che non riconoscono più e c’è da parte del medico la sensazione di non avere in mano un protocollo  guida da poter personalizzare a secondo la gravità del quadro clinico (leggero – medio – grave).  la cura con penicillina  o con altri antibiotici, non sempre è efficace. Spesso si ricorre a cambiamento di terapia  con aggiunta di un cortisonico. In alcuni casi impegnativi bisogna fare   l’ IVIG per le forme poco trattabili o la plasmaferesi.  Il  ministero della salute per ora non dà un aiuto e non è stato ancora creato in Italia un punto di riferimento multidisciplinare  PANDAS (nord –centro – sud) per coordinare i vari interventi e per migliorare la sofferenza delle famiglie.  Non sempre si riesce a guarire ma con una diagnosi precoce e con una diagnostica differenziale accurata (reumatologica, infettivologica, pediatrica, immunologica, neuropsichiatrica) si riesce più facilmente a inquadrare il problema e a ottenere risultati ottimali nella terapia.  Nel seminario di Genova (meet the experts del 5 novembre 2016) la Dott.ssa Sweedo ha detto e ripetuto che la diagnosi per ora è prevalentemente clinica. A mio parere  ci sono evidenze scientifiche  importatnti a  sostegno della diagnosi,  e la terapia antibiotica e in alternativa l’ IVIG e/o  Plasmafereis va tentata, anche come  un criterio ex adiuvantibus. n futuro  ci aspettano protocolli di diagnosi e di  trattamento e  gestione a lungo termine della patologia  con una corretta adattabilità a vari casi clinici.

Come pediatra e come medico di medicina integrata sono anche del parere, considerando l’alta epidemia streptococcica, presente nel territorio a livello infantile (asili nido – scuole materne, altre comunità infantili) di intervenire a livello preventivo con terapie immunostimolanti che possono modulare al meglio il sistema immunitario  soprattuto in bambini affetti da tonsilliti recidivanti anche non streptococciche e cercare di rinforzare tutto il sistema anticorpale per non far cadere il bambino nella trappola della PANDA/PANS. Se possibile.

Quando si comincia  la terapia è bene valutare non solo il tampone ma anche un antibiogramma per iniziare con un antibiotico adatto (in modo che non trovi resistenze) ed è bene  cercare di avere con la famiglia  un trait – d’union costante per dubbi e problemi, spesso dovuti  a un senso di impotenza e rabbia  nella gestione della patologia, che spesso manda in tilt  tutto  il sistema familiare . Ci vuole comprensione, accoglienza e  molta empatia.

 

 

 

 

 

Angelo Vigliotti
Scritto da Angelo Vigliotti