Enuresi

 

 

L’enuresi è un grande problema  che viene poco affrontato dai pediatri e anche dalle famiglie  che nella maggioranza dei casi pensano che si risolverà nel tempo. Affronterò l” argomento con una premessa sull’importanza di questo disturbo (congresso SIMPEF 2012)  e con una  introduzione al tema  ( estratto da un articolo per  la rivista ” medico e bambino” scritto dalla   dottoressa Mencoboni ) che ritengo ancora valido. Seguiranno successivi articoli di approfondimento.Invito il lettore a leggere con calma  i vari approfondimenti in modo da entrare nel tema  e avere una idea chiara del problema.

Premessa
Relazione presentata al II° Congresso Nazionale SIMPEF
Baveno, 21-22 settembre 2012

Ancora oggi una grossa percentuale di pazienti con enuresi non viene trattata perché il sintomo è considerato poco rilevante e di sicura risoluzione nel tempo, sia dai Genitori che da molti Medici.
Tuttavia , anche se si tratta di un disturbo self-limiting, i bambini e gli adolescenti enuretici mostrano di avere una riduzione dell’autostima come se fossero portatori di una malattia cronica e maggiori problemi depressivi e di maladattamento scolastico.
Risulta quindi importante impostare un trattamento medico in quanto l’enuresi non ha una origine psicologica.
Essa va trattata perché riduce l’autostima e perché aumenta il rischio di incontinenza in età adulta.
Non esiste l’enuresi come definizione, ma esistono le persone enuretiche: bambini, adolescenti ma anche adulti (e non sono poche!).
Queste persone hanno bisogno di risolvere il loro problema e di essere prese in carico da Personale Sanitario che abbia acquisito una competenza sull’argomento.

 Introduzione

di MARIA CRISTINA MENCOBONI
Unità Operativa di Pediatria e Neonatologia, Ospedale Civile di Matera

Per enuresi si intende una minzione involontaria e completa durante ilsonno, oltre l’età in cui il controllo vescicale
è normalmente raggiunto: l’età a cuisi fa convenzionalmente riferimento è fissata tra 5 e 6 anni.Secondo la classificazione del DMSIV (Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali) viene definito enureticochi bagna il letto 2 volte alla settimana per 3 mesi consecutivi dopo i 5 anni1.

Quando la perdita involontaria di urine non è correlata ad altre patologie, parleremo
di enuresi essenziale; se si associaad affezioni urologiche, neurologiche o metaboliche, è più corretto chiamarla
incontinenza. L’enuresi essenziale si suddivide in:
• enuresi primaria, che riguarda i bambini
che non hanno mai smesso di bagnare
il letto;
• enuresi secondaria, che riguarda i bambini
che hanno raggiunto il controllo degli
sfinteri per almeno 3-6 mesi e hanno
successivamente ricominciato a bagnare il letto.
L’enuresi essenziale può essere anche
suddivisa in:
• enuresi monosintomatica, con sintomatologia
esclusivamente notturna;
• enuresi con sintomi minzionali diurni
associati:
Esistono due tendenze opposte: l’una
tende a considerare questi due ultimi tipi
di enuresi come due entità nettamente
separate, l’altra a riconoscerle come una
unica entità a patogenesi multifattoriale,
nella quale i sintomi minzionali diurni sono
quasi sempre presenti, anche se in
molti casi sfumati, associati o meno a variazioni
dell’osmolarità notturna.

PERCHÉ PARLARE DELL’ENURESI?
Anche se quello dell’enuresi è un
problema molto diffuso (in Italia circa 1
milione di bambini tra i 6 e 14 anni soffrono
di questo disturbo), ogni pediatra
vede in media solo 2-3 casi nuovi all’anno,
e la percezione di questo problema
è solitamente insufficiente, non costituendo
l’emergenza medica. Tuttavia
l’approccio adeguato è impegnativo, in
quanto prevede il coinvolgimento di tutto
il nucleo familiare, e molta disponibilità
di tempo e di energie da parte di chi
prende in carico il bambino. Inoltre, è
necessario cercare una strategia terapeutica
efficace, condivisa e ben accetta
sia dalla famiglia che dal bambino
EPIDEMIOLOGIA
La prevalenza dell’enuresi varia naturalmente con l’età, passando dal 10-15% all’età di 6 anni per scendere all’1-2%
nella popolazione adulta. Si stima che il 14-15% dei soggetti vada incontro ogni anno a guarigione spontanea
fino ai 9 anni, e il 16% all’anno dai 10 anni in poi. La percentuale dei maschi enuretici è superiore a quella delle
femmine dai 5 ai 12 anni (rapporto 3:2), ma si pareggia durante l’adolescenza.Inoltre, nelle femmine sono connessi
frequentemente sintomi diurni quali gocciolamento e urgenza minzionale. Ci sono discrepanze in letteratura sulla prevalenza delle forme secondarie che variano dal 18% al 25% del totale2. I fattori socio-ambientali ed economici
possono influenzare la prevalenza dell’enuresi secondaria, ma non sembrano modificare quella dell’enuresi primaria.
Frequentemente si assiste al fenomeno dell’aggregazione familiare dell’enuresi; il rischio è del 77% se entrambi i
genitori sono stati enuretici, e cala al 44% se uno solo dei due lo è stato, mentre, come abbiamo visto, è del 10-15% nella popolazione generale, a 6 anni2-4.
È l’enuresi primaria che risente in maniera più evidente del fattore “ereditarietà”:
ma che cosa si eredita? Il fatto che nel 99% dei casi, dopo i 15 anni, l’enuresi
scompaia, fa ipotizzare che si erediti una lentezza maturativa nell’acquisizione
di una qualche funzione neuro-anatomica, ormonale, recettoriale o altro.
Recenti studi di biologia molecolare hanno individuato in un tratto del cromosoma 13 il possibile locus del gene dell’enuresi familiare: ENUR 1 ma anche i cromosomi 12 e 13 contengono geni “enuretici”. Il gene sul cromosoma 13 sembra correlato all’enuresi monosintomatica, quello sul cromosoma 12 all’enuresi con disturbi
diurni, mentre quello sul cromosoma 8 ha una correlazione indefinita5. Tuttavia le correlazioni genotipo-fenotipo sono ancora non chiare e controverse4. Tra l’altro, il gene della vasopressina, al cuimancato incremento notturno è stato attribuito da Norgaard6 la causa dell’enuresimonosintomatica, è collocato nel cromosoma 202,4.

EZIOLOGIA
Allo stato attuale delle conoscenze l’enuresi
notturna monosintomatica
(ENM) è considerata una condizione
multifattoriale in cui intervengono diversi
fattori fisiopatogenetici; ci sono sempre
maggiori evidenze che la ENM sia
causata da uno squilibrio tra produzione
notturna di urine e capacità vescicale
funzionale, associate a un disturbo del risveglio7

Produzione notturna di urine
La quantità di urina prodotta durante
la notte è di norma inferiore a quella
diurna; questo è dovuto al fisiologico picco
notturno plasmatico di ADH, la cui secrezione
è regolata da diversi fattori:
osmolalità plasmatica, variazioni di volume
ematico, TRH, sostanze ad azione stimolante
quali il neuropeptide Y, endotelina
e interleuchina-1, e sostanze ad azione
riducente la secrezione, come melatonina
e fattore natriuretico. La produzione
di urine durante il giorno è circa il doppio
di quella notturna. Nel bambino enuretico
questo è meno vero.
Gli studi di Norgaard6 avrebbero dimostrato
che una significativa percentuale
di bambini con ENM presenta una elevata
produzione notturna di urine e un
mancato picco plasmatico notturno di
ADH; gli stessi studi hanno però messo
in evidenza che la poliuria si manifesta
solo durante le notti “bagnate”, mentre
nelle notti “asciutte” la produzione di urine
è molto inferiore. D’altronde, il 10-20%
dei bambini in età scolare ha una fisiologica
nicturia, cioè si alza di notte per urinare.
Più di recente l’effettiva correlazione
tra un difetto relativo notturno di adiuretina
ed enuresi monosintomatica è stata
messa in discussione, o quanto meno
molto ridimensionata, da studi successivi,
quasi tutti di autori scandinavi.

Capacità vescicale funzionale notturna
La capacità vescicale funzionale notturna
(CVF) è rappresentata dal volume
vescicale notturno che innesca la minzione.
L’atto minzionale necessita di una
perfetta coordinazione tra detrusore vescicale,
sfintere interno ed esterno. Il
controllo di questo meccanismo si attua
tramite un processo maturativo che avviene
a tappe.
Nel neonato il controllo è sottocorticale
e spinale, e lo svuotamento avviene
in maniera automatica a bassi
volumi(circa 30-50 ml). La percezione
dello stimolo compare tra il primo e il
secondo anno di vita quando non è ancora
sviluppata la capacità di controllo
sul detrusore. Dopo i 2 anni vi è sempre
maggior controllo del piano perineale, e
il bambino è in grado di aumentare il
tempo tra stimolo e inizio della minzione.
A 6 anni il sistema vescico-ureterale
è simile a quello dell’adulto (controllo
corticale della minzione), ma permane
ancora una condizione più o meno accentuata
di instabilità.
Nella maggior parte dei soggetti con
ENM la CVF notturna (e diurna) è normale.
Tuttavia nei 2/3 degli enuretici vi è
un’iperattività del detrusore (specie nelle
ore notturne), e conseguente ridotta
CVF notturna.
Sonno e risveglio
Numerosi e recenti studi dimostrano
che non vi sono differenze sostanziali tra
i pattern del sonno di soggetti enuretici e
non, e che il fenomeno enuretico avviene
in qualsiasi momento della notte, indipendentemente
dalle fasi del sonno, anche
se è privilegiata la fase non-REM13.
Tuttavia è vero che una quota di soggetti
enuretici ha difficoltà a svegliarsi. Gli
studi eseguiti sulla fase di risveglio e
condotti in maniera fisiologica (stimolo
da distensione notturna della vescica)
sono pochi; più numerosi sono quelli
condotti con stimoli eterocettivi (soprattutto
uditivi): la conclusione è che i bambini
enuretici hanno in media una maggior
difficoltà a svegliarsi per uno stimolo
sonoro rispetto ai controlli14. In sintesi
i disordini della fase del risveglio possono
rappresentare un importante fattore
fisiopatologico nella ENM, e a questi devono
essere rivolte le indagini future.

Fattori psicologici
L’associazione fra sintomi psicologici
ed enuresi è complessa, ma è ormai del
tutto abbandonata l’idea di monocausalità.
Il fenomeno enuretico può essere
causa di sofferenza per il bambino, causare
diminuzione dell’autostima e problemi
di comportamento, ma raramente
ne è la conseguenza, anche se in una
parte dei casi di enuresi secondaria il
rapporto diretto tra il bagnare il letto e la
presenza di fattori emotivi (essere in casa
propria o fuori casa), esistenziali (nascita
di un fratellino, preoccupazione
scolastica), o educazionali (convizione o
meno di potere autocontrollare il sintomo),
appare con molta evidenza, almeno
aneddoticamente.

Cause organiche
Le infezioni delle vie urinarie, il diabete
insipido e mellito, la spina bifida occulta
e i dismorfismi della colonna, le anomalie
urologiche possono certamente far
sì che il bambino bagni il letto; in questi
casi è però corretto parlare di incontinenza
e non di enuresi.

VALUTAZIONE DIAGNOSTICA
Al primo approccio è necessario valutare:
• familiarità per enuresi;
• modalità e tempi di acquisizione del
controllo sfinterico;
• anamnesi minzionale;
• abitus psicologico;
• esame clinico dei genitali, della zona
perineale e sacrale.
Nel caso in cui l’enuresi sia accompagnata
a sintomi diurni suggestivi di organicità
(quindi non tanto l’urgenza minzionale,
ma piuttosto il mitto ritardato, interrotto,
debole; l’incontinenza, la pollachiuria,
la disuria, la poliuria con polidipsia) è
opportuno effettuare:
• esame delle urine (per evidenziare infezione,
glicosuria, peso specifico, eventuale
volume emesso durante la notte e il
giorno);
• ecografia vescicale con valutazione
dello spessore della parete e del residuo
post-minzionale;
• uroflussimetria (indagine non invasiva)
che permette lo studio qualitativo e
quantitativo del flusso;
• infine, nel fondato sospetto di lesioni
neurologiche, in assoluto improbabili e
mai monosintomatiche: esame urodinamico
completo, RMN del rachide, elettromiografia
sfinterica;
• nel caso di enuresi secondaria può essere
utile una valutazione psicologica,
anche se nella maggior parte dei casi la
causa può essere individuata con relativa
facilità e la personalità del soggetto di regola
non mostra particolari segni di fragilità.

TERAPIA
Quando trattare? Sicuramente non
prima del 6° anno di vita (ma in genere
molto più tardi, anche perché più precoce
è il trattamento e meno risulta efficace),
e solo se si è sicuri di una richiesta
motivata da parte del bambino e non solo
della famiglia.
Perché trattare? Per eliminare un fastidio
non indifferente, per migliorare
l’autostima17 e per evitare possibili ma
non dimostrati futuri problemi psicosociali.
Come trattare? Non esiste “la terapia”
dell’enuresi, ma un percorso terapeutico
che varia da bambino a bambino e deve
essere adattato in base all’età, al sesso
del soggetto e alle condizioni culturali e
psicosociali dell’ambiente familiare. La
percezione del problema da parte del
bambino, e quindi il fatto che sia motivato
a risolverlo, sono i fattori che maggiormente
condizioneranno la riuscita
del programma terapeutico.
Occorre innanzitutto rassicurare le famiglie
sulla normalità del disturbo, spiegare
che il suo esaurimento può richiedere
dei tempi molto lunghi; dare suggerimenti
affinché il bambino non venga
deriso, colpevolizzato o punito. È utile togliere
il pannolone, se utilizzato, perché,
anche se comodo, spinge il bambino a rifugiarsi
in comportamenti infantili.
Il programma terapeutico può seguire
il seguente percorso:
1. intervento non medico;
2. trattamento comportamentale e allarme
notturno;
3. trattamento farmacologico.
I tre trattamenti possono essere anche
combinati al fine di raggiungere più
rapidamente la guarigione.


    Per un maggiore approfondimento puoi andare sul  sito www.enuresi.net dove potrai leggere le relazioni di vari esperti sull’argomento e trovare ulteriori risposte al problema enuresi.

 


Ulteriori aggiornamenti

da: http://www.pipialetto.net/

vero o falso ?
ESISTE FAMILIARITÀ PER ENURESI NOTTURNA
VERO        
E’ dimostrato scientificamente che l’enuresi ha una base ereditaria. Infatti, tra i bambini che bagnano il letto, molti hanno un genitore o, comunque, un familiare che in età pediatrica ha avuto lo stesso problema.
E’ IMPORTANTE CHE I BAMBINI PARTECIPINO AL PROGETTO DI CURA PER RISOLVERE IL PROBLEMA      
VERO        
La volontà e l’impegno del bambino e della sua famiglia sono fondamentali per ottenere la guarigione da questo tipo di problema.
BISOGNA FARE BERE MOLTO IL BAMBINO DURANTE IL GIORNO      
VERO        
E’ importante che il bambino beva almeno 1500 ml durante le ore diurne ( 8.00- 18.00)  perché in questo modo la sua vescica riesce a distendersi bene e aumentare la capacità di contenere l’urina prodotta durante la notte.
L’ENURESI SE NE ANDRÀ DA SOLA      
FALSO        
Purtroppo, per l’85% dei bambini il disturbo non passerà da solo e a 15 anni ci sarà ancora  il 2% dei ragazzi che  bagnerà il letto. Molti hanno una grande probabilità di sviluppare varie forme di incontinenza urinaria in vecchiaia. Un trattamento adeguato può modificare questo destino. Ecco perché è importante consultare il vostro Medico di fiducia e parlarne con lui.
L’ENURESI È UN PROBLEMA PSICOLOGICO      
FALSO        
L’enuresi è dovuta a cause organiche. In genere i bambini che soffrono di enuresi producono durante la notte un’ eccessiva quantità di urina dovuta alla mancanza di un ormone, la vasopressina. Molti bambini, inoltre, hanno una vescica di dimensioni minori rispetto a quelle attese per la loro età e devono fare più volte la pipì durante la notte. E’ Il fatto di non risolvere questo problema che genera sensi di colpa ed inadeguatezza in questi bambini limitando la loro vita sociale.
I BAMBINI/E CHE SOFFRONO DI ENURESI HANNO LO STESSO GRADO DI AUTOSTIMA DEI LORO COETANEI
FALSO        
E’ dimostrato che il grado di autostima dei bambini che soffrono di enuresi ha livelli inferiori rispetto a quello di bambini con malattie croniche invalidanti e che i disturbi psicologici di cui soffrono sono una conseguenza dell’enuresi e non una causa. Una volta curata l’enuresi, il loro grado di autostima si normalizza stabilmente.
I BAMBINI/E CHE SOFFRONO DI ENURESI FANNO FATICA A RISVEGLIARSI QUANDO PARTE LO STIMOLO DELLA PIPÌ      
VERO        
I bambini enuretici non hanno un sonno più profondo degli altri, ma hanno una maggior difficoltà a risvegliarsi quando la vescica è piena. In virtù di ciò, questi  bambini  hanno un sonno frammentato e poco ristoratore, proprio a causa dei continui tentativi di risveglio. Può accadere quindi che, nonostante abbiano dormito un gran numero di ore, in realtà non siano riposati alla mattina.
ESISTONO TRATTAMENTI SPECIFICI PER L’ENURESI
VERO        
Ad oggi sono disponibili farmaci appositamente studiati per la completa risoluzione dell’enuresi, disponibili in formulazioni adeguate all’assunzione da parte del bambino.
CI SI DEVE PREOCCUPARE SE IL BAMBINO FA LA PIPÌ DURANTE LA NOTTE PRIMA DEI 5 ANNI      
FALSO        
I bambini possono raggiungere il controllo della pipì fino a  5 anni, per cui il sintomo va preso in considerazione solo dopo il compimento di questa età.
E’ IMPORTANTE RACCOGLIERE INFORMAZIONI PER DOCUMENTARE LE CARATTERISTICHE DELL’ENURESI      
VERO        
Esistono una serie di strumenti che permettono al Pediatra o al Medico di fiducia di diagnosticare correttamente il tipo di enuresi di cui soffre il bambino. Questo permetterà di scegliere la terapia più adatta.
Vocabolario
( per capire in modo corretto  alcuni termini di frequente uso riguardo  questo problema)
ENURESI
Incontinenza urinaria intermittente (perdita di urina in episodi separati tra loro) durante il sonno
ENURESI MONOSINTOMATICA
enuresi in un bambino che bagna il letto una sola volta per notte e non presenta nessun altro sintomo di disfunzione vescicale
ENURESI NON-MONOSINTOMATICA
enuresi in un bambino che bagna il letto più di una volta per notte e presenta anche sintomi di disfunzione vescicale come
ENURESI PRIMARIA
enuresi in un bambino che non è mai stato asciutto per almeno 6 mesi
ENURESI SECONDARIA
enuresi in un bambino che è stato precedentemente asciutto per almeno 6 mesi
NICTURIA
risveglio del bambino durante la notte per mingere
DIARIO MINZIONALE
strumento di raccolta dati compilato dalla famiglia o dal bambino, usato per valutare la funzione vescicale che include come dati minimi richiesti:
*AUMENTATA FREQUENZA MINZIONALE
> 8 minzioni/die
*DIMINUITA FREQUENZA MINZIONALE
< 3 minzioni/die
*URGENZA
Improvviso, impellente e improcrastinabile stimolo a mingere
*INCONTINENZA DA URGENZA
incontinenza in quei pazienti che avvertono urgenza. Può manifestarsi solo con mutandine bagnate oppure con perdite di urina oggettivabili
*MANOVRE SOSTEGNO PIANO PERINEALE
manovre attivate per rimandare la minzione o contrastare l’urgenza (saltelli sulla punta dei piedi, incrocio forzato delle gambe, accovacciamento spesso con il calcagno premuto sul perineo)
*GETTO ESITANTE
difficoltà nell’iniziare la minzione o lunga attesa prima di iniziare la minzione.
*GETTO FILIFORME
mitto emesso con poca forza
*GETTO FORZATO
minzione iniziata o mantenuta utilizzando il torchio addominale
*GETTO INTERROTTO
mitto emesso a scatti subentranti
*MINZIONE DIFFERITA
incontinenza in presenza di abituali manovre di sostegno del piano perinenale
*GOCCIOLIO POST-MINZIONALE
perdita involontaria di gocce di urina dopo che la minzione è terminata. Attenzione all’incontinenza da reflusso vaginale che si presenta analogamente
GUARIGIONE COMPLETA
riduzione completa degli episodi enuretici (< 1 episodio/mese) alla fine del trattamento
NON RESPONDER:
pazienti che a fine terapia continuano a bagnare > 50% delle notti

PER IL BAMBINO: CONSIGLI E ATTENZIONI

  1. Vuoi conoscere qualche piccolo segreto per non fare più la pipì a letto? Ecco alcuni piccoli consigli per non fare più la pipì a letto:
  2. Cerca di bere durante la giornata: almeno 1 litro e mezzo di liquidi tra le ore 8.00 e le 18.00. (immagine bottigliette). Questo ti aiuterà a bere meno a cena    
  3. Ricordati di fare la pipì ogni 2-3 ore durante il giorno
  4. Evita di trattenere la pipì quando ti scappa.
  5. Ricordati di andare sempre in bagno immediatamente prima di metterti a letto.
  6. Se leggi un pochino a letto, vai a fare la pipì un’ultima volta prima di spegnere la luce.
  7. Non sei più un bambino o una bambina piccolo/a e i tuoi genitori non devono continuamente ricordarti cosa fare.
  8. Con l’aiuto di un Medico il tuo problema potrà risolversi.

Se ti ha prescritto una cura, non dimenticarla.
                                                 NON SENTIRSI IN COLPA

  1. Non è colpa tua e non ti devi sentire colpevole.
  2. Tu hai semplicemente un piccolo problema che si può curare.
  3. Ricordati che non sei solo: molti bambini e molte bambine soffrono del tuo stesso disturbo. Nella tua classe c’è sicuramente qualcun altro oltre a te.
  4. Nella tua scuola ce ne sono molte decine, nella tua città centinaia e in tutta Italia, migliaia e migliaia.
  5. Tra gli adulti che tu conosci, alcuni sicuramente hanno fatto pipì a letto quando erano i piccoli. La maestra, lo zio Paolo, il fornaio.
  6. Oggi non se ne ricordano più, così come tu non te ne ricorderai una volta risolto il problema.

Ricordati che non farai la pipì a letto per tutta la vita!

Alla fine di questo aggiornamento vorrei ricordare  che il dottor Vigliotti vi può aiutare con la raccomandazione di un diario giornaliero per le notti bagnate e asciutte e con l’aiuto anche  di una terapia dolce, come terapia complementare:  rimedi floreali,  omeopatia e l’insegnamento  dell’ EFT  “EMOTIONAL FREEDOM TECNIQUE” al bambino.

Angelo Vigliotti
Scritto da Angelo Vigliotti