Epatiti virali

Da: www.epicentro.iss.it/problemi/epatite/epatite.asp

Le epatiti virali raggruppano diverse infezioni che colpiscono il fegato che, pur avendo quadri clinici simili, differiscono dal punto di vista epidemiologico ed immuno-patogenetico.

In Italia le epatiti sono iscritte in classe 2, fra le malattie rilevanti perché ad elevata frequenza e passibili di interventi di controllo, per cui è prevista la segnalazione all’Unità Sanitaria Locale da parte del medico, entro due giorni dalla rilevazione del caso.

Ad oggi sono noti 5 tipi di epatite determinati dai cosiddetti virus epatitici maggiori: epatite A, epatite B, epatite C, epatite D (Delta), epatite E.
In circa il 10-20% dei casi tuttavia l’agente responsabile dell’epatite resta ignoto. Di recente sono stati scoperti altri virus epatotropi, quali il virus Gil virus TT ed ultimamente il SEN virus, ma il loro ruolo come agenti causali di epatite è tuttora in fase di studio e nel caso del virus G ed il virus TT appare molto dubbio.

Esistono poi altri virus, che accanto alla malattia di base possono a volte causare un quadro di epatite di varia gravità. Questi vengono definiti virus epatitici minori e principalmente sono:citomegalovirusvirus di Epsteun-Barrvirus Coxsackie ed herpesvirus.

Ulteriori notizie di approfondimento su fegato e malattie epatiche, vengono riprese dal sitowww.copev.it

Il fegato
Il fegato è l’organo più voluminoso del corpo umano (1,2-1,5 kg), sito nel quadrante superiore destro dell’addome, al di sotto delle arcate costali.
Si compone di due lobi, il destro di volume molto superiore (6 volte) rispetto al sinistro.

Il fegato svolge tre importanti funzioni:

 

  • Elabora e trasforma le sostanze alimentari che provengono dall’intestino (carboidrati, grassi e proteine) e partecipa alle sintesi e degradazione di numerose sostanze, che condizionano l’attività di altri organi (ormoni) e che servono al ricambio dei tessuti.
  • Elimina attraverso la bile sostanze di origine alimentare e prodotte da altri organi, dopo averle rese innocue (detossificazione).
  • Regola il bilancio dei liquidi, degli elettroliti e dei minerali.

 

Il fegato è dotato di circa un miliardo e mezzo di cellule (epatociti), ma in condizioni fisiologiche solo una parte di queste è funzionalmente attiva.
L’immensa riserva funzionale del fegato spiega diversi fenomeni, inclusa la capacità dell’organo di sostenere insulti di grandi proporzioni e di subire spesso in modo silente danni causati da virus, tossici e farmaci.
I sintomi di malattia epatica, infatti, insorgono solo quando il danno epatico coinvolge la maggior parte delle cellule epatiche ed attacca il nucleo di cellule epatiche indispensabili al quotidiano funzionamento dell’organo.

Ulteriori dati sull’epatite A vengono dal sito www.vaccini.net/vaccini/vaccini/epatitea.html

Epatite A

E’ provocata da un picornavirus, HAV, classificato attualmente come prototipo del nuovo genere degli Hepatovirus, ed ha un periodo di incubazione che va da 15 a 50 giorni.

L’epatite A ha generalmente un decorso autolimitante e benigno; sono pure frequenti le forme a sintomatiche, soprattutto nel corso di epidemie e nei bambini.
Tuttavia a volte si possono avere forme più gravi con decorso protratto ed anche forme fulminanti rapidamente fatali.

La malattia è letale in una percentuale di casi che si attesta fra lo 0,1 per cento e lo 0,3 per cento, ma può arrivare fino all’1,8 per cento negli adulti sopra ai 50 anni.

In genere la malattia che dura 1-2 settimane si manifesta con febbre, malessere, nausea, dolori addominali ed ittero, accompagnati da elevazioni delle transaminasi e della bilirubina. I pazienti guariscono completamente senza mai cronicizzare.
Non esiste lo stato di portatore cronico del virus A, né nel sangue, né nelle feci.

La trasmissione avviene per via oro-fecale. Il virus è presente nelle feci 7-10 giorni prima dell’esordio dei sintomi e fino a una settimana dopo, mentre è presente nel sangue solo per pochi giorni.
In genere il contagio avviene per contatto diretto da persona a persona o attraverso il consumo di acqua o cibi crudi o non cotti a sufficienza, soprattutto molluschi, contaminati con materiale fecale contenente il virus.
Solo raramente sono stati osservati casi di contagio per trasfusioni di sangue o prodotti derivati.

L’epatite A è diffusa in tutto il mondo sia in forma sporadica, sia epidemica.
Nei paesi in via di sviluppo con scarse condizioni igieniche-sanitarie, l’infezione si trasmette rapidamente tra i bambini, nei quali la malattia è spesso asintomatica, e molti adulti risultano pertanto già immuni alla malattia.
Nei paesi economicamente più avanzati, le migliorate condizioni igienico-sanitarie, hanno invece determinato una riduzione della diffusione dell’infezione tra i bambini ed una conseguente maggior diffusione tra gli adulti a causa di una maggiore proporzione di soggetti suscettibili che hanno anche un maggior rischio di forme cliniche evidenti e severe.
Questo è probabilmente dovuto al fatto che sono stati contagiati nei primi anni di vita: in questo caso la malattia ha un decorso minimo e permette di immunizzarsi. Tuttavia grazie a migliori condizioni igenico-sanitarie, la percentuale degli adulti immunizzati nei paesi in via di sviluppo è nettamente inferiore rispetto al passato, per cui si è notato un aumento di epidemie di epatite A.
Nei paesi industrializzati la trasmissione è frequente in ambito familiare e si verifica sporadicamente negli asili nido, dove sono presenti bambini che fanno uso dei pannolini.
L’infezione è pure frequente fra i soggetti che hanno fatto viaggi in paesi in cui la malattia è endemica.

Dal punto di vista preventivo, in Italia sono disponibili due diversi vaccini che forniscono una protezione dall’infezione già dopo 14-21 giorni. La vaccinazione è raccomandata, nei soggetti a rischio, fra cui coloro che sono affetti da malattie epatiche croniche, gli omosessuali, coloro che viaggiano in paesi dove l’epatite A è endemica, per coloro che lavorano in ambienti a contatto con il virus, i tossicodipendenti, ed i contatti familiari di soggetti con epatite acute A.

Molto importanti sono pure le norme igieniche generali per la prevenzione dell’infezioni oro-fecali (igiene personale, lavaggio e cottura delle verdure, molluschi ecc.) ed il controllo della coltivazione e della commercializzazione dei frutti di mare.

Epatite B

Il virus dell’epatite B (HBV) è un virus a DNA appartenente alla famiglia degli Hepadnaviridae. Se ne conoscono attualmente 6 genotipi (A-F) aventi una diversa distribuzione geografica.

L’epatite acuta B è nella maggior parte dei casi asintomatica. In coloro in cui la malattia si manifesta, l’esordio è insidioso, con vaghi disturbi addominali, nausea, vomito e spesso si arriva all’ittero, accompagnato a volte da lieve febbre.
Solo però il 30-50 per cento delle infezioni acute negli adulti e il 10 per cento nei bambini porta all’ittero.

Il tasso di letalità è di circa l’1 per cento, ma la percentuale aumenta nelle persone con età superiore ai 40 anni.
Nell’adulto la malattia può cronicizzate in circa il 5-10 % dei casi. Il rischio di cronicizzazione aumenta al diminuire dell’età in cui viene acquisita l’infezione, tanto che nei neonati contagiati poco dopo la nascita si verifica circa 9 volte su 10.
Nel 20 per cento dei casi l’epatite cronica può progredire in cirrosi epatica nell’arco di circa 5 anni.

Il cancro al fegato (epatocarcinoma) è un’altra complicanza frequente dell’epatite cronica, soprattutto nei pazienti con cirrosi.
L’infezione da HBV nei paesi ad elevata endemia è responsabile fino al 90% dei carcinomi del fegato.

Si stima che più della metà della popolazione mondiale sia stata infettata dal virus dell’epatite B e che siano circa 350 milioni i soggetti con infezione cronica.
Ogni anno si stima che in tutto il mondo si verifichino più di 50 milioni di nuove infezioni da HBV e che circa un milione di persone muoia a causa dell’infezione HBV.
In regioni ad alta endemia, come Asia dell’est, Africa subshariana e Amazzonia, la percentuale di portatori cronici va dal 10 al 25%, mentre nei paesi a bassa endemia come Nord America eEuropa Occidentale questa percentuale è meno del 2%.

La sorgente d’infezione è rappresentata da soggetti affetti da malattia acuta o da portatori d’infezione cronica, che hanno il virus nel sangue ma anche in diversi liquidi biologici: saliva, bile, secreto nasale, latte materno, sperma, muco vaginale ecc..
La trasmissione, attraverso il sangue avviene pertanto per via parenterale, apparente o non apparente, per via sessuale e per via verticale da madre a figlio.
La via parenterale apparente è quella che si realizza attraverso trasfusioni di sangue od emoderivati contaminati dal virus, o per tagli/ punture con aghi/strumenti infetti.
La via parenterale in apparenza si realizza quando il virus penetra nell’organismo attraverso minime lesione della cute o delle mucose (spazzolini, forbici, pettini, rasoi, spazzole da bagno contaminate da sangue infetto).
Per quanto riguarda il rischio di contagio per trasfusione, esiste ancora nei paesi in via di sviluppo, mentre è praticamente nullo nei paesi industrializzati. Infatti, al controllo del sangue della donazione si aggiungono i processi di lavorazione successiva che distruggono il virus.

A rischio dunque sono i tossicodipendenti, gli omosessuali, il personale sanitario a contatto con persone contagiate o che lavorano sull’agente infettivo, ma anche i contatti familiari e sessuali con persone infette, e tutte quelle pratiche che prevedono il contatto con aghi e siringhe non sterili, come i tatuaggi, piercing, manicure, pedicure, ecc..

Il virus resiste in ambienti esterni fino a 7 giorni, per cui il contagio è possibile anche per contatto con oggetti contaminati.
Il periodo di incubazione varia fra 45 e 180 giorni, ma si attesta solitamente fra 60 e 90 giorni.

Dal punto di vista della prevenzione, esiste un vaccino che si è dimostrato sicuro e fornisce immunità di lunga durata.
In Italia dal 1991, la vaccinazione è obbligatoria per tutti i neonati e per gli adolescenti di 12 anni.
La vaccinazione è fortemente raccomandata per i gruppi di popolazione a maggior rischio d’infezione (tossicodipendenti, conviventi di portatori cronici, personale sanitario, omossessuali maschi ecc.).

Epatite C

L’agente infettivo, il virus HCV (Hepacavirus) fa parte della famiglia dei Flaviviridae.
Sono stati identificati sei diversi genotipi e oltre 90 sub-tipi.

Ancora non è chiaro se ci siano differenze nel decorso clinico della malattia per i diversi genotipi, ma ci sono differenze nella risposta dei diversi genotipi alle terapie antivirali.
L’infezione acuta da HCV è assai spesso asintomatica ed anitterica (in oltre i 2/3 dei casi ).

I sintomi, quando presenti sono caratterizzati da dolori muscolari, nausea , vomito, febbre, dolori addominali ed ittero.
Un decorso fulminante fatale si osserva assai raramente (0,1%).
L’infezione acuta diventa cronica in una elevatissima percentuale dei casi, stimata fino all’85%. Il 20-30 % dei pazienti con epatite cronica C sviluppa nell’arco di 10-20 anni una cirrosi e l’epatocarcinoma può evolvere da una persistente cirrosi da HCV in circa l’1-4% dei pazienti per anno.

La distribuzione del virus è universale. L’infezione colpisce circa il 3% della popolazione mondiale.
I soggetti infettati da HCV sono 3,5-5 milioni e circa 4 milioni negli Stati Uniti.
In Italia la percentuale di soggetti infetti va dal 3 al 12 % della popolazione generale con un gradiente che cresce in senso nord-sud e con l’età.
Una frequenza particolarmente elevata dell’infezione è stata riscontrata in alcuni paesi africani come il Camerun e l’Egitto.

Il periodo di incubazione va da 2 settimane a 6 mesi, ma per lo più varia nell’ambito di 6-9 settimane.
La trasmissione avviene principalmente per via parenterale apparente ed non apparente. Sono stati documentati anche casi di contagio per via sessuale, ma questa via sembra essere molto meno efficiente che per l’HBV.
L’infezione si può trasmettere per via verticale da madre a figlio in meno del 5% dei casi.
Il controllo delle donazioni di sangue, attraverso il test per la ricerca degli anticorpi anti-HCV, ha notevolmente ridotto il rischio d’infezione in seguito a trasfusioni di sangue ed emoderivati.

A tutt’oggi non esiste un vaccino per l’epatite C e l’uso di immunoglobuline non si è mostrato efficace.
Le uniche misure realmente efficaci sono rappresentate dall’osservanza delle norme igieniche generali, dalla sterilizzazione degli strumenti usati per gli interventi chirurgici e per i trattamenti estetici, nell’uso di materiali monouso, nella protezione dei rapporti sessuali a rischio.

Epatite Delta (D)

L’agente infettivo dell’epatite Delta è noto come HDV: viene classificato tra i virus cosiddetti satelliti, o subvirioni, che necessitano della presenza di un altro virus per potersi replicare.

Il virus dell’epatite D per infettare le cellule epatiche richiede in particolare l’ausilio del virus dell’epatite B, quindi l’infezione si manifesta in soggetti colpiti anche da HBV.

L’infezione può verificarsi secondo due modalità:
1) infezione simultanea da virus B e D. In questo caso si verifica un epatite clinicamente simile all’epatite B.
2) sovrainfezione di virus D in un portatore cronico di HBV. Si verifica allora una nuova epatite acuta a volte fatale.

Studi recenti hanno mostrato che, in Europa e in Usa, il 25-50% dei casi di epatite fulminante che si pensavano associati al virus dell’epatite B, erano invece causati da HDV.
In entrambi i casi l’infezione può diventare cronica e in questo caso ha generalmente un decorso più severo rispetto a quella da virus B.

La modalità di trasmissione è la stessa dell’epatite B e il periodo di incubazione va da 2 a 8 settimane.
Sono stati identificati 3 genotipi di HDV. Il genotipo I è quello maggiormente diffuso, ilgenotipo II è stato rilevato in Giappone e a Taiwan, mentre il genotipo III è presente solo inAmazzonia.

L’infezione da virus D è diffusa in tutto il mondo, e si stima che siano circa 10 milioni le persone affette da epatite D e dal suo virus di sostegno, l’EBV.

Per quanto riguarda le misure preventive, vale la profilassi per l’EBV/HBV: il vaccino contro l’epatite B sarà in grado di proteggere anche contro l’epatite D.

Epatite E

L’agente infettivo dell’epatite E, il virus HEV è stato provvisoriamente classificato nella famiglia dei Caliciviridae.
L’epatite E è una malattia acuta assai spesso itterica ed autolimitante, molto simile all’epatite A.

Caratteristica principale di questa infezione è l’alta frequenza di forme cliniche fulminanti (1-12%) ed una particolare severità del decorso nelle donne gravide, specialmente nel terzo trimestre di gravidanza, con mortalità che arriva fino al 40%.
La malattia non cronicizza mai.

Come per l’epatite A, la trasmissione avviene per via oro-fecale, e l’acqua contaminata da feci è il veicolo principale dell’infezione.
Il periodo di incubazione va da 15 a 64 giorni.

E’ presente in tutto il mondo: epidemie e casi sporadici sono stati registrati principalmente in aree geografiche con livelli di igiene e sanità inadeguati.
Così si sono state identificate epidemie in IndiaBirmaniaIranBangladeshEtiopiaNepal,AlgeriaLibiaSomaliaIndonesiaMessicoCinaPakistan, nelle repubbliche dell’Asia Centrale e dell’ex-URSS.
Nei paesi industrializzati invece, la maggior parte dei casi riguardano persone di ritorno da viaggi in paesi a rischio.

Per quanto riguarda la prevenzione, è stata proposta la somministrazione di gammaglobuline, soprattutto nelle donne gravide, ma la loro efficacia deve essere dimostrata.
Sono in corso studi per l’allestimento di un vaccino.

Prevenzione dell’epatite A

L’epatite è una malattia grave che si può prevenire con la vaccinazione.

La vaccinazione è soggetta a raccomandazioni specifiche di ogni paese europeo.

Ulteriore approfondimento sul vaccino e vaccinazione per epatite A www.levaccinazioni.it

Domande e risposte sull’epatite A

Cos’è l’epatite A ?
L’epatite A è una malattia infettiva provocata da un virus che colpisce il fegato.
E’ diffusa in tutto il mondo ma soprattutto in quelle aree dove vi è scarsa igiene e cattive condizioni sanitarie. La maggior parte dei bambini nei paesi in via di sviluppo viene infettata in tenera età, generalmente senza mostrare sintomi.
Nei paesi sviluppati, date le buone condizioni sanitarie, un numero sempre maggiore di individui non contrae la malattia durante l’infanzia ed è quindi a più alto rischio in età adulta quando potrebbe contrarre le forme più gravi della malattia viaggiando in quelle aree del mondo in cui l’epatite A è diffusa.
La malattia in sé si manifesta attraverso una varietà di sintomi, dall’infezione senza sintomi evidenti fino all’itterizia e raramente insufficienza epatica e decesso.
Diversamente dall’epatite B, per l’epatite A non vi è uno stato di portatore cronico.
La trasmissione avviene per via orofecale, prevalentemente attraverso l’ingestione di cibi e bevande contaminati.
Le fonti più comuni sono:

 

  • Frutti di mare provenienti da acque contaminate e ingeriti crudi o non sufficientemente cotti
  • Cibi preparati in cattive condizioni igieniche e non cotti

 

Può essere asintomatica?
Nei bambini meno di 6 anni può essere asintomatica nel 30% dei casi.

Quale è il periodo di incubazione?
È di 15 – 50 giorni con una media di 30 giorni.

Quali sono le manifestazioni cliniche più frequenti?
Nei bambini superiori a 6 anni: febbre con ittero, anoressia, nausea e malessere.

Quali sono le misure preventive?
Igiene personale, miglioramento delle strutture igieniche (acqua e preparazione del cibo), vaccinazione, immunoglobuline

Quando va somministrato il vaccino?
Fino a 18 anni due dosi: inizio e dopo 6-12 mesi.

Qual è l’efficacia del vaccino?
94-100%

Quanto dura la protezione?
Anticorpi titolabili nel bambino sono presenti per 5 anni. Modelli cinetici indicano una possibile protezione per almeno 20 anni.

Quali sono gli effetti collaterali del vaccino per l’epatite A ?
I più frequenti sono dolore locale e indurimento in sede di vaccinazione. Gli effetti collaterali gravi non sono stati mai segnalati e attribuiti con sicurezza al vaccino.

Dov’è che l’epatite A costituisce un problema ?
I dati che riguardano il numero mondiale di casi di epatite A non sono affidabili poiché molti casi sono asintomatici o non vengono segnalati.

Chi è più a rischio in Europa ?
Le persone più a rischio di contrarre l’epatite A sono:

 

  • Coloro che viaggiano in aree dove l’incidenza di epatite A è medio-alta, specialmente se il cibo e le condizioni igienico-sanitarie sono scadenti.
  • Pazienti con malattie epatiche croniche (e tossicodipendenti con malattie epatiche croniche).
  • Emofilici.
  • Personale di laboratorio che lavora in diretto contatto con il virus.
  • Omosessuali.

 

Complicanze da epatite A
Una complicanza molto rara e fatale è l’epatite fulminante, caratterizzata da un incremento nella gravità dell’ittero, un deterioramento delle funzioni epatiche seguite da coma e decesso.
Diversamente da altre forme di epatite, l’epatite A non ha uno stadio di portatore cronico.

Cenni clinici

E’ una malattia virale acuta che colpisce il fegato. Dopo un periodo di incubazione di 15-50 giorni (mediamente 30), compaiono, in genere bruscamente, febbremalesserenauseainappetenza,vomitodolore addominale, seguiti dopo pochi giorni da ittero; la malattia solitamente ha un’evoluzione benigna conferendo un’immunità permanente.

I sintomi clinici generalmente non durano oltre 2 mesi, solo nel 10-15% dei casi si ha un decorso prolungato fino a 6 mesi.
Nei Paesi in via di sviluppo l’infezione del virus dell’epatite A colpisce generalmente l’infanzia e presenta un decorso asintomatico nel 70% dei casi o sintomi lievi.
Raramente l’infezione determina un’epatite fulminante. Il tasso di mortalità è di circa lo 0.3%, ma è più elevato con l’avanzare dell’età (in soggetti di età superiore a 40 anni è di circa il 2%).

La trasmissione può avvenire per contatto diretto da persona a persona, tramite oggetti o mani contaminate; attraverso l’ingestione di acqua e alimenti contaminati, specie verdure e molluschi poco cotti o consumati crudi.
Il virus può essere trasmesso, anche se più raramente, per via parenterale.
Rara è la trasmissione dalla madre al bambino, durante il parto.

La contagiosità di un soggetto va da 1-2 settimane prima dell’insorgenza dei sintomi fino a una settimana dopo la comparsa dell’ittero.

Diffusione
E’ il più comune tipo di epatite riportato in Italia dove la malattia è endemica soprattutto nelle Regioni meridionali.
E’ presente in tutto il mondo, soprattutto in America CentraleSud AmericaAfricaMedio OrienteAsia e Pacifico Occidentale.
Nei Paesi in via di sviluppo a scarso livello igienico-sanitario è un’infezione endemica e interessa soprattutto la prima decade di vita; nei Paesi industrializzati il contagio avviene in età adulta.

Rischi per i viaggiatori
Il rischio di acquisire l’infezione da epatite A per i viaggiatori all’estero varia con le condizioni di vita, la durata del soggiorno, e l’incidenza della malattia nell’area visitata.
I viaggiatori nel Nord America, eccetto il Messico, e nei Paesi sviluppati dell’Europa, Giappone, Australia, e Nuova Zelanda, non hanno un elevato rischio di infezione.
Per i viaggiatori nei Paesi in via di sviluppo il rischio aumenta con la durata del viaggio, ed è più elevato in coloro che vivono o visitano aree rurali, oppure mangiano o bevono frequentemente in situazioni di scarsa igiene.
Molti casi di epatite A collegata al viaggio si verificano in persone dirette in Paesi in via di sviluppo nonostante seguano itinerari turistici, abbiano alloggi adeguati e attenzioni nel consumo dei cibo.
Nei viaggiatori e lavoratori non immuni che soggiornino in aree endemiche, la malattia è 40 volte più frequente rispetto alla febbre tifoide e 800 volte rispetto al colera.
Il vaccino antiepatite A è raccomandato per tutte le persone suscettibili che viaggiano o lavorano in Paesi a media o alta endemia di infezione.

Misure preventive
Il virus dell’epatite A è inattivato dall’ebollizione o dalla cottura a 85°C per circa 1 minuto.
I cibi cotti potrebbero costituire un veicolo per la malattia se vengono contaminati dopo la cottura.
E’ raccomandata un’adeguata clorazione dell’acqua per inattivare il virus.
Nei Paesi in via di sviluppo i viaggiatori potrebbero minimizzare il rischio di epatite A e di altre malattie gastrointestinali evitando cibi e acqua potenzialmente contaminati: non devono bere acqua non sicura e bevande con ghiaccio né mangiare frutti di mare crudi, verdure crude, frutta da sbucciare.

Vaccino
E’ disponibile un vaccino costituito da virus inattivato, e somministrato per via intramuscolare nel deltoide; esso determina una protezione già dopo 14-21 giorni dalla somministrazione di una singola dose.
Una dose di richiamo somministrata dopo 6-12 mesi conferisce una protezione per oltre 10 anni (vedi tabella sotto).
Vi sono pochi dati sull’immunogenicità del vaccino nel lattante, ma essi indicano elevate percentuali di sieroconversione. La profilassi si effettua attraverso le comuni norme igienico-sanitarie, tuttavia la vaccinazione rappresenta la misura di prevenzione più efficace.
Nonostante la vaccinazione non sia controindicata in una persona immune e non aumenta il rischio di eventi avversi , uno screening per la ricerca di anticorpi anti-epatite A prima del viaggio può essere utile per determinare la suscettibilità ed evitare vaccinazioni non necessarie.

Lo screening sierologico pre-vaccinale può essere indicato in soggetti che probabilmente hanno già avuto una precedente infezione di epatite A come adulti di età superiore a 40 anni e nati in zone media ed alta endemia, se il costo dello screening è inferiore al costo del vaccino.
Non è indicato il test postvaccinale per controllare la risposta anticorpale.

Vaccini antiepatite A

Tipo di vaccino Età Dose N° dosi Schedula Richiamo
Havrix 5 mesi-16 anni 720 U.E. 2 0-12 mesi Oltre 10 anni
Havrix > 16 anni 1440 U.E. 2 0-12 mesi
Vaqta 2-17 anni 25 U 2 0-12 mesi
Vaqta > 17 50 U 2 0-12 mesi

Efficacia del vaccino
In studi randomizzati in doppio cieco l’efficacia protettiva del vaccino per l’epatite A si è dimostrata essere molto elevata (del 94-100%).
Un ciclo vaccinale completo determina un elevato titolo anticorpale dopo 15 giorni dalla vaccinazione, sebbene inferiore a quello osservato a seguito di infezione naturale.
L’efficacia a lungo termine non è stata ancora stabilita in quanto il vaccino è disponibile da non molti anni; tuttavia anticorpi titolabili persistono per almeno 8 anni, negli adulti, dopo un ciclo completo.
Modelli matematici stimano che i livelli protettivi di anticorpi possono persistere da 24 a 47 anni. In studi recenti è stato dimostrato inoltre che il vaccino anti-epatite A è efficace nella prevenzione dell’infezione dopo l’esposizione: è pertanto consigliato per gli esposti al contagio familiare in alternativa alle immunoglobuline.
Il vaccino si è dimostrato efficace anche nel bloccare le epidemie.

Effetti collaterali
Tra gli effetti indesiderati vengono segnalati dolore, rossore e tumefazione in sede di iniezione nel 21% dei bambini vaccinati e nel 56% degli adulti; questi sintomi sono generalmente lievi e autolimitantisi.
Reazioni sistemiche come malessere, facile stancabilità, febbre, nausea, vomito e perdita di appetito sono riportati in meno del 5% dei vaccinati.
La cefalea è stata associata alla vaccinazione in oltre il 16% degli adulti e nel 9% dei bambini.Non sono mai state segnalate reazioni avverse gravi.
Nella sorveglianza postmarketing sono stati riportati rari eventi avversi associati al vaccino come sincope, ittero, eritema multiforme, convulsioni: non è stato, comunque, stabilito un rapporto causale con la vaccinazione.

Precauzioni e controindicazioni
Il vaccino non deve essere somministrato a soggetti con ipersensibilità accertata verso i componenti del vaccino o che hanno mostrato segni di ipersensibilità a seguito di una precedente somministrazione dello stesso vaccino.
Un’altra controindicazione è rappresentata da malattie acute importanti.

Gravidanza
Non sono disponibili dati sufficienti sulla sicurezza del vaccino in gravidanza e durante l’allattamento. Tuttavia poiché il vaccino è prodotto a partire dal virus inattivato, si ritiene che il rischio teorico per la donna in gravidanza e il feto in via di sviluppo sia molto basso.
Il vaccino, pertanto, dovrebbe essere somministrato solo se strettamente necessario.

Articolo del Prof. Bartolozzi, sulla vaccinazione dell’epatite A ripreso dalla rivista “Medico e bambino” e riportato su www.medicoebambino.com

Prevenzione epatite A

E’ sostenuta da un virus a struttura RNA presente nelle feci dei pazienti infetti. L’infezione è benigna e diffusa per via feco-orale mediante contatti interpersonali o tramite cibo e acqua contaminati. Meno frequentemente, può essere trasmessa per via sessuale.
Negli ultimi decenni i pazienti affetti da epatite A sono sensibilmete diminuiti in Italia per effetto dell’accresciuto benessere ed igiene ambientale.
Il periodo medio di incubazione è di 4 settimane.

Le persone a maggior rischio sono i conviventi di pazienti infetti, i residenti in comunità come asili e caserme, i partner sessuali.
Sono note epidemie causate da una fonte comune, quale acquedotti contaminati o cibi infetti.
L’infezione ha un andamento blando, raramente causa ittero e guarisce in poche settimane senza lasciare conseguenze. Non cronicizza mai.
In rari casi l’infezione può avere decorso fulminante e mortale.
Attualmente solo il 10% degli italiani d’età inferiore ai 20 anni, ha sviluppato anticorpi protettivi contro il virus epatite A, di conseguenza sono in aumento le infezioni nella popolazione adulta che, a differenza di quanto avviene nel bambino, è malattia sintomatica fastidiosa, che può protrarsi per alcuni mesi.

La prevenzione primaria implica lavare frequentemente le mani, risciacquare accuratamente frutta e verdura, bollire i cibi potenzialmente contaminati, evitare la balneazione in acque che possono essere contaminate da scarichi fognari.
La prevenzione secondaria riguarda soggetti già esposti al rischio di epatite A e si basa sulla iniezione di gammaglobuline umane aspecifiche che però ha efficacia limitata nel tempo.
Più efficace e sicura è la prevenzione mediante vaccino ottenuto per inattivazione e uccisione del virus.
Esiste anche un vaccino preparato con proteine virali sintetizzate artificialmente con tecniche di ricombinazione genetica.

Il vaccino contro l’epatite A viene somministrato per via sottocutanea o intramuscolare, nel muscolo deltoide della spalla, in due dosi, ai tempi 0 e 6 mesi. Il vaccino è innocuo ed è consigliato a tutte le persone che, prive di anticorpi naturali contro l’epatite A, siano esposte al rischio di infezione, come le persone che visitano aree endemiche per epatite A.

La prevenzione dell’epatite A con il vaccino contro l’HAV
Gli umani sono l’ospite principale del virus dell’epatite A (HAV). Il virus si moltiplica nel fegato e viene eliminato con la bile, per cui è presente in grande quantità nelle feci da 1 a 3 settimane prima dell’inizio della malattia e continua ad essere emesso con le feci per una settimana o più dopo l’inizio dell’ittero.
La malattia è trasmessa per via oro-fecale per l’ingestione di cibi o di acqua contaminati.
Più del 75% dei soggetti adulti con l’infezione presenta dei sintomi, mentre il 70% delle infezioni dei bambini in età inferiore ai 6 anni sono asintomatici.

Queste constatazioni epidemiologico-cliniche sono alla base della diffusione nascosta del virus: il bambino dei primi anni può in effetti essere considerato l'”untore” dell’epatite A, perché il virus diffonde facilmente da bambini asintomatici agli altri bambini della stessa età e agli adulti.
E’ importante ricordare che il virus può essere trasmesso con le feci già qualche settimana prima della comparsa della malattia, cioè dell’ittero. E’ per questo che in un gran numero di casi l’origine della malattia rimane sconosciuta.
Dopo un periodo medio di 28 giorni (da 15 a 50) la malattia inizia con nauseadolori addominali,febbrestanchezzaurine scure: alla fine compare l’ittero, che porta al sospetto diagnostico.

Sebbene la maggior parte dei pazienti guarisca completamente e senza complicazioni o esiti, esistono situazioni di una certa gravità, ben conosciute: coagulopatiaencefalopatiainsufficienza renaledurata elevata della malattia e occasionali ricadute.
Il 13% dei pazienti richiede l’ospedalizzazione, in generale adulti in età superiore ai 45 anni.

L’epatite A è una forte componente della epatite fulminante. In Italia, a parte le fiammate epidemiche (CasertaPuglia) i casi di epatite A sono stati 1.494 nel 2000, 1.937 nel 2001, 1.705nel 2002, con forti differenze fra una regione e l’altra.

Per prevenire questa malattia abbiamo due preparati:
a) il vaccino contro l’epatite A;
b) le immunoglobuline standard.

Il vaccino contro l’epatite A
Da diversi anni sono in commercio in Italia due vaccini contro l’epatite A:

– Havrix 1440 UE adulto. Entrato in commercio nel 1996 / GlaxoSmithKline;
– Havrix 720 UE pediatrico. Entrato in commercio nel 1997;
– Vaqta 50 U/1 mL adulti. Entrato in commercio nel 1999 – Aventis Pasteur MSD;
– Vaqta 25 U/1 mL bambini. Entrato in commercio nel 1999.

Ambedue sono fortemente immunogeni, per cui già un mese dopo la prima dose di vaccino si ritrovano anticorpi neutralizzanti in più del 94% dei vaccinati.
Tutti rispondono positivamente alla seconda dose, dopo 6 mesi.

In due grandi prove di efficacia (una in Tailandia e una in una comunità religiosa di New York) hanno dimostrato che il vaccino che la percentuale di efficacia va dal 94 al 100%.
Il vaccino è meno immunogeno in pazienti con malattia cronica del fegato (93%), in soggetti immunocompromessi (88%) e nei trapiantati (23%), anche negli anziani l’immunogenicità è più bassa (65%).

Mentre negli USA ambedue i vaccini non sono approvati per l’uso in soggetti al di sotto dei due anni per timore che la loro azione sia neutralizzata dagli anticorpi passivi di origine materna, in Italia uno dei due vaccini (Havrix della GlaxoSmithKline) può essere usato anche in soggetti di più di 5 mesi di età.
Da mettere in evidenza a questo proposito che bambini vaccinati a 2, 4 e 6 mesi manifestano una reazione anamnestica, sia pur più bassa, quando siano rivaccinati a molti anni di età (Fiore AE et al., 2003).

La dose per bambini è utilizzabile fino a 16 (Havrix) e a 17 anni (Vaqta).
Il vaccino è d’altra parte assolutamente sicuro; su 65 milioni di dosi non sono mai stati rilevati eventi avversi gravi, attribuibili con certezza al vaccino.
Ambedue i vaccini sono stati posti in classe C per le donne in stato di gravidanza: solo nelle donne a rischio per epatite A (per esempio per un viaggio in aree fortemente a rischio) il vaccino può essere usato se c’è un precisa indicazione: per queste donne le immunoglobuline sono una ragionevole alternativa.
Ambedue i vaccini (Havrix e Vaqta) vengono usati secondo uno schema a due dosi, a una distanza di 6-18 mesi. Se la seconda dose viene fatta ancora più tardi, non c’è mai l’indicazione a riprendere la vaccin

Vaccino contro l’epatite A

Il vaccino viene somministrato per via sottocutanea o intramuscolare, nel muscolo deltoide della spalla, in due dosi, ai tempi 0 e 6 mesi. Il vaccino è innocuo ed è consigliato a tutte le persone che, prive di anticorpi naturali contro l’epatite A, siano esposte al rischio di infezione, come le persone che visitano aree endemiche per epatite A.

La prevenzione dell’epatite A con il vaccino contro l’HAV
Gli umani sono l’ospite principale del virus dell’epatite A (HAV). Il virus si moltiplica nel fegato e viene eliminato con la bile, per cui è presente in grande quantità nelle feci da 1 a 3 settimane prima dell’inizio della malattia e continua ad essere emesso con le feci per una settimana o più dopo l’inizio dell’ittero.
La malattia è trasmessa per via oro-fecale per l’ingestione di cibi o di acqua contaminati.
Più del 75% dei soggetti adulti con l’infezione presenta dei sintomi, mentre il 70% delle infezioni dei bambini in età inferiore ai 6 anni sono asintomatici.

Queste constatazioni epidemiologico-cliniche sono alla base della diffusione nascosta del virus: il bambino dei primi anni può in effetti essere considerato l'”untore” dell’epatite A, perché il virus diffonde facilmente da bambini asintomatici agli altri bambini della stessa età e agli adulti.
E’ importante ricordare che il virus può essere trasmesso con le feci già qualche settimana prima della comparsa della malattia, cioè dell’ittero. E’ per questo che in un gran numero di casi l’origine della malattia rimane sconosciuta.
Dopo un periodo medio di 28 giorni (da 15 a 50) la malattia inizia con nauseadolori addominali,febbrestanchezzaurine scure: alla fine compare l’ittero, che porta al sospetto diagnostico.

Sebbene la maggior parte dei pazienti guarisca completamente e senza complicazioni o esiti, esistono situazioni di una certa gravità, ben conosciute: coagulopatiaencefalopatiainsufficienza renaledurata elevata della malattia e occasionali ricadute.
Il 13% dei pazienti richiede l’ospedalizzazione, in generale adulti in età superiore ai 45 anni.

L’epatite A è una forte componente della epatite fulminante. In Italia, a parte le fiammate epidemiche (CasertaPuglia) i casi di epatite A sono stati 1.494 nel 2000, 1.937 nel 2001, 1.705nel 2002, con forti differenze fra una regione e l’altra.

Per prevenire questa malattia abbiamo due preparati:
a) il vaccino contro l’epatite A;
b) le immunoglobuline standard.

Il vaccino contro l’epatite A
Da diversi anni sono in commercio in Italia due vaccini contro l’epatite A:

– Havrix 1440 UE adulto. Entrato in commercio nel 1996 / GlaxoSmithKline;
– Havrix 720 UE pediatrico. Entrato in commercio nel 1997;
– Vaqta 50 U/1 mL adulti. Entrato in commercio nel 1999 – Aventis Pasteur MSD;
– Vaqta 25 U/1 mL bambini. Entrato in commercio nel 1999.

Ambedue sono fortemente immunogeni, per cui già un mese dopo la prima dose di vaccino si ritrovano anticorpi neutralizzanti in più del 94% dei vaccinati.
Tutti rispondono positivamente alla seconda dose, dopo 6 mesi.

In due grandi prove di efficacia (una in Tailandia e una in una comunità religiosa di New York) hanno dimostrato che il vaccino che la percentuale di efficacia va dal 94 al 100%.
Il vaccino è meno immunogeno in pazienti con malattia cronica del fegato (93%), in soggetti immunocompromessi (88%) e nei trapiantati (23%), anche negli anziani l’immunogenicità è più bassa (65%).

Mentre negli USA ambedue i vaccini non sono approvati per l’uso in soggetti al di sotto dei due anni per timore che la loro azione sia neutralizzata dagli anticorpi passivi di origine materna, in Italia uno dei due vaccini (Havrix della GlaxoSmithKline) può essere usato anche in soggetti di più di 5 mesi di età.
Da mettere in evidenza a questo proposito che bambini vaccinati a 2, 4 e 6 mesi manifestano una reazione anamnestica, sia pur più bassa, quando siano rivaccinati a molti anni di età (Fiore AE et al., 2003).

La dose per bambini è utilizzabile fino a 16 (Havrix) e a 17 anni (Vaqta).
Il vaccino è d’altra parte assolutamente sicuro; su 65 milioni di dosi non sono mai stati rilevati eventi avversi gravi, attribuibili con certezza al vaccino.
Ambedue i vaccini sono stati posti in classe C per le donne in stato di gravidanza: solo nelle donne a rischio per epatite A (per esempio per un viaggio in aree fortemente a rischio) il vaccino può essere usato se c’è un precisa indicazione: per queste donne le immunoglobuline sono una ragionevole alternativa.
Ambedue i vaccini (Havrix e Vaqta) vengono usati secondo uno schema a due dosi, a una distanza di 6-18 mesi. Se la seconda dose viene fatta ancora più tardi, non c’è mai l’indicazione a riprendere la vaccinazione da capo.

Dosi raccomandate di vaccino contro l’epatite A e di immunoglobuline standard


Vaccino ed età Dose Volume in mL Schedula
Havrix
6 mesi-16 anni
> 16 anni
 
720 U. ELISA
1.440 U ELISA
0,5
1
2 dosi (dopo 6-12 mesi)
2 dosi (dopo 6-12 mesi)
Vaqta
2-17 anni
18 anni e più
25 U
50 U
0,5
1
2 dosi (dopo 6-12 mesi)
2 dosi (dopo 6-12 mesi)
Immunoglobuline   0,02/kg 1 dose

Ambedue i vaccini sono in commercio in una formulazione pediatrica (fino a 16-18 anni) e in una formulazione per adulti (> 16-17 anni).
La vaccinazione viene eseguita per via intramuscolare nel deltoide, anche insieme alla somministrazione di altri vaccini. Essi possono essere dati anche insieme alla immunoglobuline, in differenti aree del corpo, nel caso in cui venga richiesta una protezione immediata.
I due tipi di vaccino sono intercambiabili.

E’ in commercio anche una preparazione di vaccino epatite A + B.

Una strategia, seguita da molti Paesi, è quella di vaccinazione i soggetti a rischio dall’età di 6 mesi o di due anni, a seconda del vaccino usato.
Questa strategia ha solo un effetto marginale, perchè la maggior parte delle persone che prendono l’epatite A non appartengono alle categorie a rischio.
In Italia di recente è uscita una pubblicazione, scritta secondo i criteri EBM, a cura dell’Istituto Superiore di Sanità, alla cui stesura hanno partecipato fra gli altri la Prof.ssa Elisabetta Franco di Roma, il Prof. Alessandro Zanetti di Milano e il Dott. Alfonso Mele di Roma (ISS Documento 3,L’uso del vaccino antiepatite A in Italia, maggio 2002).

Un’altra strategia è quella di vaccinare la comunità in occasione di una fiammata epidemica.
Nelle aree nelle quali le fiammate epidemiche si verificano di frequente e nelle quali esiste sempre un certo grado di endemia, è giustificato il ricorso alla vaccinazione routinaria dell’infanzia, perché i bambini sono oggi considerati come i principali diffusori del virus.
E’ questa la situazione attualmente presente in Puglia, dove è stata inserita nel calendario delle vaccinazioni, come “vaccinazione fortemente raccomandata per tutti i nuovi nati, in età superiore ai 5 m

Soggetti da considerare a rischio o meno per epatite A (ISS, Documento 3, 2003)


Categorie a rischio Commento
Viaggiatori La vaccinazione è consigliata per i soggetti che da zone di bassa endemia si recano in aree a vasta circolazione del virus dell’epatite A. La mappa delle aree a rischio si trova sul seguente sito:
http://www.who.int/emc.documents/hepatitis/whocdscredc20007c.html
Militari La vaccinazione è consigliata per i militari che si rechino in aree ad elevata endemia.
Non esistono prove che la vita militare sia un fattore di rischio.
Personale sanitario La vaccinazione non è prevista
Addetti allo smaltimento dei rifiuti La segnalazione di focolai epidemici tra gli addetti allo smaltimento dei rifiuti e il riscontro di una sieroprevalenza aumentata in tale categoria di soggetti suggeriscono un maggior rischio, per cui la vaccinazione è consigliata.
Alimentaristi Non esistono studi che dimostrino che complessivamente esiste un rischio aumentato da parte del personale che lavora negli asili nido.
La vaccinazione non è consigliata.
Personale degli asili nido Non esistono dati a conferma di un rischio maggiore di infezione per gli adulti addetti alla preparazione dei cibi.
La vaccinazione non è consigliata.
Soggetti istituzionalizzati con handicap mentale Esistono studi che riportano un rischio maggiore di epatite A nei soggetti istituzionalizzati.
L’indicazione alla vaccinazione può essere data a livello locale sulla base della valutazione della capacità della struttura di mantenere adeguati standard di norme igieniche.
Polistrasfusi Gli studi non documentano un eccesso di rischio di epatite A associato alle trasfusioni. La vaccinazione non è consigliata.
Emofiliaci E’ stata documentata la trasmissione dell’HAV in seguito alla somministrazione di fattori della coagulazione (VIII/IX).
Viene consigliata la vaccinazione per tutti i casi nei quali non sia possibile garantire l’esclusiva applicazione di prodotti derivati da ricombinazione genica.
Tossicodipendenti Sono stati rilevati focolai epidemici e positività degli studi di prevalenza fra i soggetti che fanno uso di sostanze stupefacenti.
La vaccinazione è consigliata, insieme a quella contro l’epatite B.
Omosessuali Uno studio condotto in Italia non documenta un maggior rischio di epatite A.
La vaccinazione non è consigliata.
Detenuti Nelle carceri esistono numerosi fattori di rischio.
La vaccinazione è consigliata.
Soggetti HIV positivi La vaccinazione non è consigliata.
Epatopatici cronici La vaccinazione è consigliata per i soggetti con malattia cronica in stadio avanzato (comprese le malattie del metabolismo) e cirrotici, previo screening sierologico.
Bambini extracomunitari,che frequentano comunità chiuse per l’infanzia, che si rechino nei loro Paesi di origine, ad alta endemia. La comparsa di epidemie in comunità chiuse infantili, al ritorno di un componente extracomunitario che si è recato presso il suo Paese di origine ad alta endemia per epatite A, ha consigliato di suggerire ai genitori di vaccinare il bambino prima di recarsi al proprio Paese.
Diversi comuni hanno adottato provvedimenti del genere.

La vaccinazione è indicata nelle epidemie in comunità chiusa e in comunità aperta.
Per le comunità chiuse (asili nido e scuole materne) il contatto è frequente e intimo per cui il rischio è elevato.

Viene consigliato di vaccinare i familiari conviventi, compagni di classe, insegnanti e personale direttamente a contatto dopo segnalazione del primo caso.
Per i ragazzi più grandi (> 11 anni) la vaccinazione è suggerita quando vi sia la prova di trasmissione secondaria all’interno della comunità: deve cioè verificarsi un nuovo caso secondario dopo 15 giorni dall’inizio dei sintomi nel caso indice.
Per le comunità aperte di piccole dimensioni (< 5.000 abitanti) viene consigliata la vaccinazione a coorti di età maggiormente suscettibili: bambini e adolescenti. Per le comunità aperte di grandi dimensioni in cui si verifichino epidemie periodiche a distanza di anni (Puglia) è consigliabile prevedere una vaccinazione per i nuovi nati.
 

Immunoglobuline per l’immunoprofilassi passiva

La somministrazione di una dose di 0,02 mL/kg per via intramuscolare nelle due settimane dopo l’esposizione previene la malattia nell’85% delle persone.
Questa metodica rappresenta un efficacace modalità di prevenzione fra i membri della famiglia e per i contatti stretti con pazienti ammalitisi di recente.

Di recente è stata osservata una diferenza nell’efficacia profilattica di diversio lotti di Ig: infatti sono stati dimostrati lotti con titoli anticorpali più bassi, che rendono meno efficace in generale la profilassi passiva.

Per i viaggiatori la vaccinazione ha soppiantato la somministrazione di immunoglobuline.

Vaccinazione versus immunoglobuline nella prevenzione
Una pubblicazione relativamente recente a opera di autori italiani (Sagliocca I et al., 1999) ha dimostrato che il vaccinico contro l’epatite A è utilissimo nella profilassi postesposizione, quando somministrato entro 8 giorni dall’inizio dei sintomi del caso indice: l’efficacia è dell’82% con limiti di confidenza piuttosto ampi (23-96%).

Lo studio ha avuto numerose conferme, ma la letteratura USA non lo ha accettato definendolo piccolo e privo di un confronto diretto con le immunoglobuline.
Tenendo conto della brevità di durata della profilassi passiva con Ig e della tendenza alla diminuzione del titolo anticorpale delle Ig, l’intervento con il vaccino entro 8 giorni è da considerare preferibile all’uso delle Ig.

Angelo Vigliotti
Scritto da Angelo Vigliotti