La ginecologia pediatrica

a cura della Dott.ssa Maria Chiara Lucchetti

 

Si occupa di problematiche connesse alla età fertile. Ecco nel dettaglio chi sono gli specialisti di questa disciplina, perché è un utile riferimento per la salute delle bambine, quali sono le altre aree mediche a cui è correlata. 

 
La ginecologia pediatrica è sempre stata una specialità a sé stante?


Come tutte le ultraspecializzazioni che negli ultimi anni hanno fatto la loro comparsa nel mondo della medicina, la ginecologia pediatrica nasce come ramificazione della ginecologia.


Con il passare degli anni (così come per la pediatria e la neonatologia, ma anche per l’urologia e l’urologia pediatrica o per la chirurgia generale e la chirurgia pediatrica o la cardiochirurgia e la sua corrispondente in campo pediatrico) si è reso evidente che era necessario formare degli specialisti dedicati solo a una particolare fascia d’età.


Nella stessa ginecologia, oltre al settore pediatrico-adolescenziale che sta assumendo una propria dignità, si stanno evidenziando numerosi altri campi superspecialistici: la ginecologia della menopausa, quella che si dedica alla patologia dell’utero e quella che si occupa solo di ovaie, per non parlare degli specialisti in senologia.


È sempre più difficile, nella realtà attuale, mantenere il massimo dell’informazione e dell’aggiornamento su tutte le specialità a 360 gradi.






La visita ginecologica



 

É fortemente consigliata sin dalle prime mestruazioni per scongiurare possibili complicanze future. Il procedimento è diverso da quello adottato per le donne adulte, ma l’efficacia del controllo è in ogni caso garantita.

  

Quando è indicato fare una visita ginecologica in età pediatrica?

 

Quando il pediatra o i genitori hanno la sensazione che “qualcosa non vada”.

 

Le cause possono essere diverse: aspetto anomalo dei genitali, secrezioni, pruriti, bruciori, sanguinamenti, sviluppo precoce o ritardato.

 
           

A quale età è bene cominciare a fare delle visite ginecologiche sistematiche?
        

La visita pediatrica avviene come per la donna adulta?

 
In accordo con quanto indicato dall’ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) nelle proprie linee-guida sulla salute femminile, la prima visita al ginecologo dovrebbe avvenire tra i 13 e i 15 anni.
Sarebbe bene che tutte le adolescenti, al momento del menarca, ricevessero un primo approccio ginecologico, non tanto per la ricerca di patologie che solo raramente possono presentarsi a questa età, ma per stabilire un contatto e valutare “al momento zero”  le condizioni ginecologiche.


La visita dovrebbe avere inoltre finalità di screening e prevenzione e fornire consigli per abitudini di vita più corrette (abuso di fumo, alcool, dieta…). È chiaro che qualora si presentino problemi, la visita può e deve essere effettuata anche prima di questa età.


In tale occasione si procede anche ad insegnare la tecnica della “autopalpazione” della ghiandola mammaria, uno dei più efficaci metodi di screening di massa a tutt’oggi conosciuti.


L’importanza della visita è inoltre quella di rassicurare l’adolescente di essere di fronte a fenomeni del tutto fisiologici, normali, e darle la sensazione che anche i disturbi tipici dell’età (sbalzi di umore, dolori e/o irregolarità mestruali, acne, etc.) possono essere trattati e, comunque, ricevere la giusta considerazione in un contesto dedicato.
          
Ovviamente no: le bambine vengono visitate “ispettivamente”, cioè solo esternamente, e con una palpazione dell’addome.


Qualora si sospettasse la presenza di qualcosa di patologico può essere necessario abbinare una visita per via rettale. In nessun caso vengono eseguite manovre invasive a livello dei genitali. Quando si renda necessario un esame più approfondito per la valutazione degli organi genitali interni sotto visione diretta, si programma una visita in narcosi, che viene eseguita in Camera Operatoria con strumenti endoscopici delicati.


Disponiamo, comunque, di un mezzo diagnostico validissimo, quale l’ecografia, per la valutazione degli organi pelvici: utero e ovaie vengono generalmente tenute “sotto controllo” grazie a questa metodica diagnostica che non è invasiva, non fa male, non produce effetti collaterali e può essere ripetuta più volte senza controindicazioni.

 
Quali sono le principali indicazioni alla visita ginecologica?
          

Quale è la patologia più frequente nelle bambine?
             

In un ambulatorio quale quello del nostro Ospedale, attivo dal marzo 2002, ci siamo occupati di circa 900 pazienti dell’età media di 7 anni e mezzo: questo ci caratterizza come un vero ambulatorio di ginecologia pediatrica, in cui sicuramente ci facciamo carico anche delle adolescenti, ma dove risulta caratteristico l’interesse verso i problemi tipici dell’età pediatrica (più che di quelli della prima età adulta!!!).

 Le patologie sono soprattutto di natura infettiva, malformativa, traumatica e funzionale.
A ciò si aggiunge la patologia mammaria (rara in questa fascia d’età, ma pur sempre in grado di generare apprensione).

In circa il 6 – 7% di tutte le nostre pazienti è stato necessario un intervento di tipo chirurgico.
Patologia infettiva-infiammatoria e sinechie delle piccole labbra sono i più frequenti motivi di ricorso all’ambulatorio nella fascia d’età sotto i 10 anni.
Si tratta di banali problemi legati a non corretta gestione dell’igiene locale e a mancanza di estrogeni a livello della mucosa vulvare, ma che, se non diagnosticati e trattati in maniera adeguata, possono avere conseguenze anche importanti sulla salute e sulla futura vita riproduttiva.

 Ci sono poi bambine che vengono per problemi di pubertà precoce, che richiedono un corretto inquadramento diagnostico, generalmente condotto d’intesa con gli endocrinologi, e problemi malformativi e/o genetici che possono richiedere un approccio plurispecialistico.

Una considerazione a parte meritano le condizioni che vengono erroneamente ritenute ginecologiche e che, invece, sono da attribuire ad altre condizioni patologiche.
Solo uno specialista attento alla bambina nel suo insieme può rendersi conto di tali situazioni; è per questo che la visita ginecologica è sempre preceduta da un’anamnesi attenta alla valutazione di molti aspetti: dalla funzionalità intestinale agli eventuali sintomi urinari, alla presenza di allergie o di segni di altre condizioni croniche.E nelle adolescenti?
 

Cisti ovariche e irregolarità mestruali sono i motivi più comuni di richiesta di visita.


Tutte e due le condizioni possono considerarsi frutto di anomalie nella regolare funzionalità ormonale, tipica dell’età.


Soprattutto le cisti ovariche, portate alla “ribalta” dall’uso sempre più diffuso dell’ecografia, devono essere sempre guardate con particolare attenzione: solo una minima parte necessita, in questa fascia d’età, di un trattamento chirurgico, trattandosi di problemi funzionali che nel giro di breve tempo scompaiono spontaneamente.

Ma tutte e due le condizioni sono da tenere sotto controllo, da monitorizzare, perché nei “grandi numeri” ci sono anche quelle che non derivano da un’eccessiva stimolazione ovarica.

 Uno dei compiti più difficili riscontrati in questi anni di esperienza è stato proprio quello di risultare tempestivi nella diagnosi, ma anche sufficientemente rassicuranti con le famiglie, che difficilmente però accettano di convivere con “qualcosa che non va”… e spesso finiscono per sollecitare trattamenti inappropriati, mentre la sola attesa è sufficiente per la risoluzione del problema.

 

Anche una parte della patologia malformativa può rendersi evidente in questo gruppo di pazienti per mancata o anomala comparsa dei primi cicli mestruali.

 

Esistono poi disturbi del comportamento alimentare che si manifestano come tali ma che destano preoccupazione solo quando cominciano ad associarsi a periodi protratti di mancanza delle mestruazioni.
 È indicato eseguire una visita ginecologica quando si sospetta un abuso?
 Può essere utile, anche se non sempre da una visita ginecologica si possono ottenere tutte le informazioni che si vorrebbero.

 Certo è che la visita risulta più utile in tutti i casi in cui il sospetto abuso sia recente (entro le 72 ore) e, ovviamente, in tutti i casi in cui ci sia stato un contatto fisico significativo. Sappiamo, purtroppo, che la maggior parte degli abusi in età infantile non rispondono a queste caratteristiche.
             Esistono delle emergenze-urgenze in ginecologia pediatrica?
          Quale è l’utilità “psicologica” della visita per un’adolescente?
Esistono delle diagnosi che richiedono una grande tempestività: torsioni delle ovaie, patologie malformative di tipo ostruttivo, patologie infettive acute, tanto per fare alcuni esempi.
Ma anche i banali sanguinamenti disfunzionali delle adolescenti, particolarmente prolungati o ravvicinati o abbondanti costituiscono talvolta una causa di anemizzazione severa e quindi un intervento terapeutico urgente.
Urgenze sono anche i traumi a livello genitale, che costituiscono sempre una fonte di preoccupazione per i genitori, che oltre al fatto traumatico in sé temono le possibili ripercussioni su un apparato così delicato.
Si va, quindi, da condizioni potenzialmente lesive del patrimonio riproduttivo ad altre in cui è l’intero stato di salute a poter risentire della situazione in corso.
La prima è quella di rassicurazione sul fatto che certi fenomeni sono del tutto normali e non costituiscono qualcosa di patologico.
Purtroppo negli ultimi anni si assiste con frequenza ad inquietanti manifestazioni d’ansia anche da parte dei genitori nei confronti della “crescita” dei propri figli.
Non è infrequente che le madri definiscano come cicli mestruali emorragici dei cicli del tutto normali per quantità di flusso, ma l’idea che la propria figlia perda “tutto quel sangue” sembra già di per sé una patologia. È normale poi che l’adolescente accetti con difficoltà un cambiamento così vistoso se non viene rasserenata dal contesto familiare.
L’altro aspetto da sottolineare è l’importanza di creare una “consuetudine” alla visita ginecologica, in modo da non renderlo unappuntamento riservato alla segnalazione di “cose che non vanno”.
In pochi campi come nella ginecologia la diagnosi precoce e i metodi di screening hanno drasticamente ridotto l’insorgenza e le conseguenze di patologie un tempo temibili (cancro del collo dell’utero e del seno, per esempio, ma anche patologie infiammatorie croniche della pelvi. È per questo che sempre di più l’utenza, che si informa su Internet e riceve sollecitazioni ben precise e circostanziate, cerca lo specialista (cioè il medico più competente e aggiornato) per il suo specifico problema e non uno specialista del campo.
 

Il ginecologo pediatra è un medico che lavora in equipe?
 
Certamente sì.
È fondamentale il rapporto con l’endocrinologo, con l’oncologo, con lo psicologo, tanto per citare alcune specialità. Ma anche l’infettivologo e il dermatologo entrano in ballo quando si parla di alcune patologie.

È facilitato lo specialista che opera all’interno di una grande struttura polispecialistica, come l’Ospedale Pediatrico Bambino Gesù, perché a più riprese e in più occasioni riesce a scambiare informazioni su tutte le patologie in comune.
È stimolato, inoltre, a confrontarsi quotidianamente con nuove problematiche legate più o meno direttamente alla sua specialità.
 
Quali sono le specialità con le quali più frequentemente si correla la ginecologia pediatrica?

 
Tutte le specialità che si occupano della salute della bambina possono aver bisogno di ricorrere alla consulenza del ginecologo pediatra, ma prima di tutti il pediatra, il chirurgo pediatra, l’urologo pediatra.
E tutti gli specialisti che seguono pazienti con patologie croniche, le pazienti trapiantate e quelle oncologiche (in fase acuta di malattia, ma anche in follow-up) insomma, tutti quelli che nel loro lavoro quotidiano si trovano a seguire nel tempo bambine che si affacciano all’età fertile, con tutti i problemi che questo può comportare per un organismo in sviluppo.
La fertilità futura è fondamentale, ma è anche importante ricordare che un buon funzionamento dei meccanismi deputati alla riproduzione è di fondamentale importanza per il benessere di tutto l’individuo: crescita, metabolismo, livello di calcificazione ossea, stato nutrizionale, solo per citare i problemi più importanti.

Altrettanto importante è che in un Ospedale Pediatrico si abbia la consapevolezza del fatto che pazienti seguite nel tempo per patologie croniche più o meno gravi necessariamente, diventando grandi, inizieranno a dover affrontare anche problemi legati al proprio apparato genitale. 

Angelo Vigliotti
Scritto da Angelo Vigliotti