LA DEPRESSIONE 

a cura del Dr. Carlo Saffioti


La storia della depressione è la storia dell’umanità, anche se il termine depressione quale connotante una sindrome psichiatrica è stato introdotto solo negli anni ‘ 20 dallo psichiatra tedesco Meyer.

La depressione è un esperienza affettiva universale , connaturata all’essere umano (si è arrivati ad affermare: finché non si è provato ad essere depressi non si é davvero uomo ). Rappresenta una delle modalità affettive con cui l’uomo si relaziona col mondo e permette all’uomo di superare le frustrazioni, le delusioni e le perdite. Ogni cambiamento, in quanto tale, è perdita di qualche cosa di noto e avventura dell’ ignoto e quindi comporta sentimenti di depressione per la perdita e di ansia per l’ignoto. Vivere significa affrontare continuamente cambiamenti e quindi è sempre presente il rischio di passare dalla depressione fisiologica alla depressione patologica. 
La depressione ondeggia tra normalità e patologia : può essere infatti lutto(normale reazione alla perdita di una persona cara oppure una grave frustrazione) o malattia (si differenzia dal lutto soprattutto per durata, per quantità e per sproporzione rispetto alla causa scatenante). Il lutto permette, con il suo lavoro, di sciogliere il legame con la persona (o ideale) persa, che diventa un dolce ricordo e permette il recupero di nuovi rapporti affettivi e di nuovi investimenti nella realtà. Il lavoro del lutto coincide con una depressione, in cui l’oggetto d’amore perduto è tenuto in vita dentro di noi, ma il principio di realtà prende il sopravvento e si è di nuovo capaci di guardare avanti. Quando però i sintomi depressivi non hanno un evento scatenante o persistono per troppo tempo, c’è perdita di autostima, il senso del tempo e dello spazio cambia e c’è la percezione dell’impossibilità di uscire dalla situazione, allora si entra nella patologia.

Depressione nella letteratura e nell’arte 
La malattia è conosciuta fin dall’antichità e fin dall’antichità è descritta come un’anomalia rispetto alla normalità: un insieme di comportamenti o modulazioni affettive che ora definiremmo depressione.

Forse la prima descrizione di depressione è quella cheOmero fa di Bellerofonte nell’Iliade: …ma quando viene in odio agli Dei, Bellerofonte solo e consunto di tristezza errava pel campo acheio l’infelice e l’orme dei viventi fuggìacon l’abbandono degli Dei si spegne il coraggio e la forza di vivere ed è il vuoto assoluto, la tristezza divorante in cui l’eroe si dibatte e si logora.

Gli artisti prima e meglio degli altri sono riusciti a cogliere ed a rappresentare le sofferenze e le inquietudini dell’uomo e le loro descrizioni sono state esemplificative della depressione.

  • Plutarco, descrivendo il Re Antioco, innamorato della giovane matrigna: …ogni minimo malessere è ingrandito dagli spettri pensosi della sua ansietà, guarda se stesso come un uomo che gli Dei odiano, il medico o l’amico consolatore vengono allontanati, siede fuori dalla porta avvolto in stracci. Di tanto in tanto si trascina nello sporco e confessa questo o quel peccato. Vegli o dorma è inseguito dagli spettri della sua angoscia, sveglio non fa uso della ragione, addormentato non ha tregua delle sue paure. In nessun luogo trova scampo dai terrori immaginari.

  • Seneca, nel De Tranquillitate Animi rispondendo a Quinto Sereno:Il male che ci tormenta non è nel luogo in cui ci troviamo, ma è in noi stessi. Noi siamo senza forze per sopportare una qualsiasi contrarietà, incapaci di tollerare il dolore, impotenti a gioire delle cose piacevoli, sempre scontenti di noi stessi.

  • Petrarca, nel Secretum: …tutto è aspro, cupo, orrendo: la disperazione trasforma il giorno in notte d’inferno e costringe a nutrirci di lacrime e di dolore con un non so che di una voluttà tanto che a malincuore se ne distoglie.

Si citano anche l’opera di Durer, la Melanconìa che esemplifica il dolore paralizzante del depresso e Il Grido di Munch che comunica la squassante angoscia del depresso.

Si può chiudere questa breve carrellata con la descrizione che nel 1846 fa lo psichiatra Esquirol:

afflitto da un torpore che impedisce di pensare, una lassità generale che impedisce di agire, abbandona le occupazioni, trascura la famiglia e il lavoro, è indifferente agli affetti, matura idee nere; disperato per la propria nullità che è convinto di non poter superare, desidera la morte che a volte anche si dà.

 
 

In cerca di una definizione

Nei secoli si è parlato di melanconia poi di depressione endogena o maggiore, di depressione reattiva o disturbo distimico o nevrosi depressiva, di depressione cronica, di depressione mascherata, di depressione senile, di depressione organica ed infine di depressione atipica, di valenze ciclotimiche o bipolari.

La malinconia o depressione endogena o maggiore (Freud): Profondo e doloroso scoramento, un venir meno all’interesse per il mondo esterno, perdita delle capacità di amare, inibizione di fronte a qualsiasi attività, avvilimento del sentimento di sé che si esprime in autorimprovero o autoingiurie e culmina in un grandioso senso di colpa con l’attesa delirante di una punizione.

Depressione reattiva (Breuler):attenuatasi la dolorosa disperazione sulla propria disgrazia, riasciugate le lacrime, quando il peggio sembra superato, lo sventurato si ritrova come impietrito, non ha più gli interessi di prima, niente più lo può rallegrare e avvincere, i familiari gli sono indifferenti la vita ha perduto ogni attrazione, le percezioni hanno perso rilievo e plasticità.

Depressione cronica o depressione residua Permangono con minor gravità i sintomi della fase acuta soprattutto il ritiro sociale, l’apatia, la scontentezza, il pessimismo. Il paziente non riesce a superare la perdita dell’oggetto, che continua a cercare ed a rimpiangere, rimproverando di continuo le persone con le quali entra in relazione, di non essere all’altezza dell’oggetto perduto o non raggiunto.

Depressione mascherata Prevale il disturbo somatico sui sintomi psichici.

Depressione senile Possono essere presenti inquinamenti paranoidei, ipocondria marcata, a volte confusione. Alcuni quadri devono essere differenziati dalla demenza.

Depressione organica E’ quella secondaria all’assunzione di alcuni farmaci (ad esempio roserpina) di allucinogeni o ad alcune patologie (malattie infettive, calcinoma del pancreas, ipotiroidismo).

Si ritiene ora che non si debba parlare di malattie diverse e separate, ma diun continuum tra una forma e l’altra che varia a seconda della struttura di personalità, dei casi della vita,delle vicende personali e relazionali vissute nell’infanzia o, con un altro approccio, della qualità e quantità del deficit dei neuro-trasmettitori.

La chiave della depressione è la perdita di un affetto. Il depresso sente se stesso, la propria vita, la realtà circostante secondo una trasformazione peggiorativa che colora tutto di qualità spiacevoli e dolorose. L’esistenza del depresso si svuota di significato e di interesse, è vissuta nella solitudine, la morte è vista come liberatrice. Cambia il modo di essere nel mondo, soprattutto nei parametri del tempo e dello spazio. C’è la paralisi del divenire, il peso del passato si dilata, pochi atti del passato connotano tutta la storia personale e si caricano di negatività, il passato non ha più esperienze piacevoli, la nostalgia è dolorosa, il futuro inaccessibile, sbarrato, non c’è più progettualità, il presente si contrae, diventa immodificabile. Lo spazio è ristretto, angusto, chiuso, immobile, vuoto, gli oggetti diventano irraggiungibili:mi sento lontano dentro.

La definizione scientifica oggi generalmente accettata è quella fornita dall”’American Psychiatric Association nel Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali: il DSM IV dell’Episodio Depressivo Maggiore.

DSM IV

Episodio Depressivo maggiore

  •  

    5 o più dei seguenti sintomi devono essere presenti durante lo stesso periodo di due settimane e rappresentare un cambiamento rispetto alla funzionalità precedente; almeno uno dei sintomi deve essere l’umore depresso o la perdita di interesse o di piacere.

    I sintomi non devono rientrare nei criteri definiti per un episodio misto.

     

    1. Umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno, come indicato sia da un’osservazione soggettiva (sentirsi tristi o vuoti), sia osservato da altri (apparire piangente)N.B.: In bambini o adolescenti può essere osservata irritabilità.
    2. Marcata perdita di interesse o di piacere in tutte o quasi tutte le attività per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno (come indicato sia da un’osservazione soggettiva, sia osservato da altri).
    3. Significativa perdita di peso (quando non a dieta) o aumento di peso (per esempio un cambiamento di più del 5% di peso corporeo in un mese), o diminuzione o aumento dell’appetito quasi ogni giornoN.B.: In bambini considerare anche il mancato aumento ponderale atteso.
    4. Insonnia o ipersonnia quasi ogni giorno.
    5. Agitazione o rallentamento psicomotorio quasi ogni giorno (osservabile da altri, non sensazioni meramente soggettive di di incapacità di rimanere fermo o di essere rallentati).
    6. Perdita di energia o stanchezza quasi ogni giorno.
    7. Sentimenti di mancanza di valore o di colpa eccessiva o inappropriata (che può essere delusionale) quasi ogni giorno (non meramente auto-punitivi o sul fatto di essere malati).
    8. Diminuita capacità di riflettere e concentrarsi , o indecisione, quasi ogni giorno (sia sensazioni soggettive, sia osservabili da altri).
    9. Pensieri ricorrenti di morte (non solo paura di morire), ricorrenti ideazioni di suicidio senza un piano specifico o tentativi di suicidio o piani specifici di suicidio. 
  • I sintomi causano un disagio clinicamente significativo o senso di inferiorità nella vita sociale , nel lavoro e in altre aree importanti.

  • I sintomi non devono essere dovuti a effetti psicologici di una sostanza (ad esempio un medicamento, una droga) o a una condizione patologica generale (per esempio ipertiroidismo).

  • I sintomi non sono considerati per un lutto , ad esempio la perdita di una persona cara, i sintomi persistono per un periodo più lungo di due mesi o sono caratterizzati da una marcata incapacità funzionale, preoccupazione morbosa con senso di mancanza di valore, ideazione suicida, sintomi psicotici o ritardi psicomotori.

Come si vede nella definizione del DSM IV, i sintomi psichici, psicomotori e psicosomatici che in misura maggiore o minore sono presenti nella depressione sono:

  • Psichici: tristezza, disperazione, indifferenza, non provare sensazioni, vuoto interno, apatia indecisione, inibizione, diminuita capacità attentava e mnemonica, pessimismo, idea di morte, idee di rovina, auto-svalutazione, indegnità, senso di colpa.

  • Psicomotori: rallentamento, ipomimia irrequietezza.

  • Psicosomatici:insonnia e ipersonnia, sento di tensione, diminuzione di forze, vertigini, ipotensione, dispnea, stipsi, colite, perdita di appetito, perdita di peso, senso di freddo, cardiopalmo, dolori diffusi.

Chiarire la definizione di depressione è presupposto indispensabile per una sua diagnosi.

Oltre la diagnosi Si desidera sottolineare tuttavia che il momento diagnostico non può essere quello conclusivo nel rapporto con il paziente. Al di là della diagnosi, che aiuta il medico ad una corretta prescrizione del farmaco o tella terapia psichiatrica, è indispensabile che si crei una buona relazione tra il medico ed il paziente : non bisogna mai prescindere dalla relazione che permette di capire il senso e la profondità della sofferenza. Come scriveBalint:

compito del medico è saper somministrare se stesso ed i farmaci.

Il medico dovrà riuscire ad accettare di soffrire con il paziente , a condividere quel senso di vuoto e quella paralizzante aggressività che in maniera diversa sono sempre presenti nella relazione con il depresso. Compito del medico sarà anche informare i familiari che il depresso non ha un deficit di volontà, non soffre perché vuole soffrire, non lavora perché non vuole lavorare, ma perché non riesce a non soffrire e non ce la fa proprio a lavorare. Non basta la pacca sulla spalla ed il richiamo a reagire ed a confrontarsi con le proprie responsabilità: questo atteggiamento, serve a volte solo ulteriormente a colpevolizzarlo. 
Il depresso va rispettato, tanto profondamente quanto profonda è la sua sofferenza; va a volte ripreso anche con fermezza e richiamato alla realtà delle cose, ma sempre con l’intenzione di aiutarlo a curarsi, con la piena consapevolezza che oggi è pienamente possibile, grazie ai farmaci e a consolidati approcci psicoterapici, guarire o migliorare o quanto meno, recuperare una migliore qualità di vita.

Uno scrittore contemporaneo Paulo Coelho, che ha vissuto tre anni in un manicomio, ci trasmette come a volte l’esperienza depressiva, anche quella più cupa e più folle, può comunque essere un’occasione maturativa e rappresentare un tunnel buio, cupo e doloroso che si apre in una grande prateria di libertà e di speranza. In Veronìca decido di morire, Veronica attraverso relazioni significative, dalla consapevolezza della morte arriva sorprendentemente alla consapevolezza della vita, fino alla consapevolezza della capacità di vivere ogni giorno come un miracolo, come una entusiasmante scoperta , contraddicendoUngaretti quando recita la morte si sconta vivendo.

Il miracoloso dono della serenità può essere conquistato sempre in qualsiasi luogo, anche in quelli apparentemente più improbabili e anche nelle situazioni più tristi.E, se non tutto, almeno un po’.

Approfondimento:
Terapia cognitiva e depressione

 

La terapia cognitiva (TC) è un approccio attivo, limitato nel tempo, strutturato, flessibile, orientato alla promozione di insight, umanistico, utilizzato per trattare una varietà di disturbi psichiatrici quali, ad esempio: depressione, ansietà, fobie, ossessioni. Il fine della TC è quello di risolvere i problemi individuati dal paziente attraverso un accordo tra terapeuta e cliente: è il cliente che ne definisce i limiti, è il terapeuta che sorveglia il corretto uso del metodo.Alla base della concezione teorica della TC vi è la convinzione chel’affetto ed il comportamento dell’individuo sono largamente determinati dal modo in cui questi struttura la propria visione del mondo e di sé. Le cognizioni sono basate su attitudini o assunti di base (schemi), sviluppati attraverso precedenti esperienze che si organizzano gerarchicamente in costrutti relativamente stabili e funzionali. Ne consegue che ciò che viene oggi inteso per attività cognitiva è qualcosa di molto più ampio dell’attività di pensiero razionale e cosciente come è nell’accezione del senso comune. L’attività cognitiva è l’attività automatica e pervasiva di una struttura profonda generatrice di significato.

Che cosa è la depressione dal punto di vista della terapia cognitiva

La persona che sviluppa un disturbo depressivo presenta frequentemente un’organizzazione di base caratteristica attraverso la quale costruisce un’immagine di sé, un proprio stile relazionale e delle aspettative nei confronti degli altri significativi che la portano ad un percorso di vita che si struttura su sentimenti di inadeguatezza personale e solitudine. Il soggetto si percepisce, con diversi gradi di consapevolezza, come incapace di avere amore e attenzione per i propri bisogni più intimi e personali, costretto ad ottenere attenzione ed accettazione solo attraverso prestazioni socialmente apprezzabili anche a costo di doversi impegnare con fatica in compiti e ruoli estranei ai propri desideri e alle proprie inclinazioni, destinato ad ottenere indifferenza o ostilità nel caso mostrasse la propria autentica natura.Talvolta, soprattutto in relazione ad eventi di grande risonanza emotiva, percepiti come conferma del proprio destino infelice, si manifestano profonde crisi personali, che possono arrivare ad avere una rilevanza clinica.

 

Occorre rilevare che, sebbene l‘organizzazione depressiva sia quella più frequentemente in gioco nel caso si manifesti un disturbo dell’umore, essa va distinta dalla sindrome depressiva . 

 

L’organizzazione depressiva Definisce un modo particolare di essere del soggetto che ordina stabilmente il flusso dell’esperienza, le attribuzioni di significato e le conoscenze personali in un modo che è vissuto in maniera sintona dal soggetto, vale a dire che egli lo vive come l’unico modo possibile e corretto di spiegarsi quanto avviene nella sua esistenza. Questo porta ad un equilibrio personale e ad una modalità di adattamento alla vita sociale particolari, che una volta raggiunti, non necessariamente si associano a sentimenti di intensa sofferenza.

 

La sindrome depressiva Indica l’emersione, generalmente episodica, di intense emozioni legate a vissuti di colpa, vergogna o rabbia permeati da un pervasivo senso di tristezza e disperazione. Questi sentimenti negativi interferiscono pesantemente con la visione del mondo, della propria storia passata e del proprio futuro e con le capacità cognitive, operative e di relazione sociale. La crisi depressiva determina pertanto una rottura dell’equilibrio del soggetto che può evolvere verso un cambiamento che ha come esito l’assestamento su un equilibrio più funzionale (crisi utile) o verso il collasso della propria visione del mondo e del senso dell’esistenza.

 

I disturbi depressivi non vanno visti unicamente come vengono descritti dalle classificazioni cliniche più in voga, caratterizzati da una condizione di costante depressione del tono dell’umore, di perdita degli interessi, di rallentamento psicomotorio e di isolamento sociale. Vanno piuttosto intesi come un modo regolare di attribuire un senso negativo agli eventi della vita, basato su una peculiare visione di sé e del mondo, costituitasi a partire dalle proprie esperienze più significative a cominciare dai rapporti di attaccamento vissuti nell’infanzia.

 

Il trattamento

 

Nel corso della TERAPIA COGNITIVA il paziente depresso viene gradualmente guidato a riconoscere quella che Beck definisce la triade cognitiva della depressione: con questo concetto si vuol indicare la visione negativa che i soggetti mostrano delle loro caratteristiche, degli eventi di cui sono partecipi e delle aspettative negative verso il futuro. Il percorso terapeutico si svolge attraverso le seguenti fasi:

  1. La fase di valutazione e la stipulazione del contratto   

  2. L’esplorazione dell’origine del problema: come è iniziato e come si è organizzato   

  3. L’insegnamento di strategie idonee a neutralizzare gli automatismi disadattivi e la prescrizione di esperimenti atti a validare o invalidare le ipotesi.  

Le tecniche terapeutiche sono progettate per identificare, verificare e correggere le concettualizzazioni distorte e le credenze disfunzionali (schemi) che stanno sotto le cognizioni. Il paziente apprende a dominare problemi e situazioni che egli precedentemente considerava insuperabili, rivalutando e correggendo il suo pensiero. Il terapeuta cognitivo aiuta il paziente a pensare e ad agire più realisticamente e adattativamente, riducendo così i suoi problemi psicologici ed i suoi sintomi. Questo approccio consiste nell’insegnare al paziente a:

  1. riconoscere i propri pensieri automatici negativi (cognizioni)

  2. riconoscere le connessioni tra cognizione, affetto, comportamento

  3. riconoscere le distorsioni cognitive (*)

  4. esaminare l’evidenza pro e contro il pensiero automatico distorto

  5. sostituire interpretazioni orientate più realisticamente sulle cognizioni

  6. apprendere ad identificare e modificare le credenze disfunzionali che lo predispongono a distorcere le esperienze 

Distorsioni cognitive in psicopatologia: (*)
  1. L’inferenza (deduzione) arbitraria si riferisce al procedimento di trarre una conclusione in assenza di una evidenza che supporti tale conclusione, o quando un’evidenza accettabile è contraria alla conclusione stessa. Ad esempio, una persona vede un vecchio amico attraversare la strada e pensa: “Non avrà voluto vedermi”.
  2. L’astrazione selettiva consiste nel focalizzare dettagli estrapolati dal contesto, ignorando altri aspetti più salienti della situazione, e nel concettualizzare la totalità dell’esperienza sulla base di questo elemento. Ad esempio, uno studente ha notato che uno o due coetanei sembravano annoiati durante una sua esposizione in classe, e ha concluso “tutti erano annoiati”.
  3. L’eccessiva generalizzazione si riferisce al trarre conclusioni generali in tutte le situazioni, sulla base di un singolo incidente. Ad esempio un ragazzo si è trovato in una situazione di disaccordo con i suoi genitori e ha pensato: ” Io non posso avere rapporti durevoli con nessuno”.
  4. L’esagerazione e la minimizzazione riguardano valutazioni di importanza relativa di eventi particolari. Ad esempio ad uno studente viene sottoposto un questionario, egli ne sottolinea le enormi difficoltà: “A queste domande non è possibile rispondere”. Inoltre minimizza la sua abilità “Non so niente di questo argomento”.
  5. La personalizzazione descrive la tendenza a correlare eventi esterni a se stessi, quando non vi sono ragioni per operare una tale connessione.
  6. Il pensiero dicotomico ; il paziente tende a fare interpretazioni sul “se l’oggetto sia bianco o nero, oppure di entrambi i colori”. Ad esempio un giovane universitario si è ritenuto inizialmente molto competente, persona di successo e popolare. Quando ha iniziato a scivolare, ha avuto un “flip-flop” cognitivo (alto e basso cognitivo), fino al punto di ritenersi incompetente, privo di successo e impopolare: Leggendo sul giornale della scuola che certi studenti erano stati interrogati riguardo ad un furto, egli ha pensato “Sarò il prossimo ad essere interrogato”.

La terapia consiste, generalmente, in 15-25 sedute a cadenza settimanale. I pazienti depressi in modo grave o moderato, richiedono due sedute alla settimana per 4 o 5 settimane, e poi una seduta alla settimana per 10-15 settimane. In opposizione alla terapia psicoanalitica, il contenuto della terapia cognitiva è focalizzato sui problemi “qui ed ora”. Poca attenzione è data alle esperienze dell’infanzia, se non nella misura in cui servono a chiarire le situazioni presenti. Non vengono effettuate interpretazioni dei fattori inconsci. Il terapeuta cognitivo collabora attivamente con il paziente nell’esplorare le sue esperienze psicologiche, nel predisporre schede di attività e nell’assegnare compiti a casa.La TC si differenzia dalla terapia comportamentale per il fatto che dà molta enfasi alle esperienze interne del paziente, come i pensieri, i sentimenti, i desideri, i sogni quotidiani e le attitudini. La strategia generale della TC può, inoltre, essere differenziata dalle altre scuole di terapia per l’enfasi sulla ricerca empirica dei pensieri automatici del paziente, delle inferenze, delle conclusioni e degli assunti di base. La TC formula ipotesi concernenti le idee e le credenze disfunzionali del paziente su di sé, riguardo alle sue esperienze e al suo futuro, e tenta poi di verificare la validità di queste ipotesi in modo sistematico.Essa è orientata alla promozione di insight nella misura in cui promuove un riconoscimento delle distorsioni cognitive in relazione a determinati stati d’animo e situazioni, una consapevolezza dei processi cognitivi che sostengono il mantenimento delle distorsioni cognitive, una individuazione degli schemi cognitivi di base. Tale insight è rivolto a favorire le capacità di padroneggiare e fronteggiare adeguatamente sia le situazioni interpersonali, sia i fattori intrapsichici che giocano un ruolo importante nell’instaurarsi della sofferenza e del disagio mentale.

La relazione terapeutica

Come in tutte le terapie, la relazione terapeuta-paziente è importante poiché fornisce il mezzo per la progressione del processo di cura. Il terapeuta funziona come una guida, per permettere al paziente di acquisire la comprensione che gli consentirà di essere maggiormente in grado di affrontare i suoi problemi (scoperta guidata), e funge anche come catalizzatore riguardo alla promozione del tipo di extra-terapia correttiva delle esperienze, che aumenterà le capacità adattative del paziente.Il terapeuta cognitivo, come in altri approcci, manifesta un genuino calore e una accettazione non giudicante dei vissuti e delle convinzioni del paziente. In contrasto con la terapia rogersiana e con quella psicoanalitica però, il terapeuta gioca un ruolo attivo nell’aiutare a puntualizzare i problemi, a focalizzare aree importanti e a proporre e riesaminare tecniche comportamentali e cognitive specifiche. 
 Molte delle espressioni verbali del terapeuta sono in forma di domande, riflettendo l’orientamento empirico di base e l’obiettivo prossimo di convertire il sistema chiuso di convinzioni del paziente in un sistema aperto. Il terapeuta impegna attivamente il paziente nella elaborazione della agenda per ogni seduta e nel fornire un feedback riguardante i suggerimenti del terapeuta e il suo comportamento durante la seduta. Mentre viene fatto un tentativo di fare mantenere un livello ottimale di “calore” e di rapporto durante la terapia, non è preclusa la scoperta delle reazioni negative e delle resistenze del paziente. Tali reazioni sono spesso la parte più preziosa della terapia, e le reazioni di transfert sono quindi utili al fine di evidenziare al paziente le distorsioni interpersonali. Similmente, le resistenze sono affrontate nei termini di credenze disfunzionali implicite (sottintese).Poiché la durata standard della TC della depressione è di 15 visite in un periodo di 12 settimane , vi è una considerevole pressione, sia sul paziente che sul terapeuta, ad utilizzare a fondo il tempo prezioso. Viene quindi effettuato uno sforzo sostanziale per indurre il paziente ad eseguire “compiti a casa”, tesi a riconoscere e a rispondere a condizioni negative, impadronendosi delle pratiche cognitive e comportamentali apprese durante le sedute e verificando le ipotesi proposte. L’obiettivo successivo è quello di promuovere una ristrutturazione cognitiva. Ciò comporta la modificazione delle tendenze sistematiche del paziente nella interpretazione delle sue esperienze di vita e nel realizzare progetti futuri.In sintesi, la TC è un’esperienza di apprendimento in cui il terapeuta gioca un ruolo attivo nell’aiutare il paziente a scoprire e a modificare distorsioni cognitive e assunti disfunzionali.

Indicazioni alla terapia cognitiva in soggetti con depressione

Questa terapia è particolarmente indicata per i pazienti interessati più ad ottenere una comprensione e quindi un controllo sulle proprie distorsioni cognitive e sulle loro conseguenze, che ad esplorare le origini inconsce e lontane. Devono anche essere individui che hanno un desiderio e la capacità di assumere fin dall’inizio, con l’aiuto del terapeuta, un ruolo attivo nel modificare tendenze ed atteggiamenti passivizzanti e che percepiscono come base di un nuovo senso di sicurezza proprio il senso di dominio e padronanza che è legato al cambiamento proposto.Altro elemento importante da verificare è che il soggetto viva in modo positivo e non come un’aggressione, l’atteggiamento direttivo assunto esplicitamente dal terapeuta, e che in una fase successiva abbia una sufficiente capacità di identificarsi con tale atteggiamento per poter assumere in modo autonomo il ruolo precedentemente svolto dal curante.

La TC può essere consigliata come unico trattamento quando si presentano le condizioni cliniche riportate nella tabella seguente:

Indicazioni per la terapia cognitiva di soggetti depressi

  1. Insuccesso con due antidepressivi;

  2. Risposte parziali a dosaggi adeguati di antidepressivi

  3. Insuccesso o risposta parziale con altri psicoterapeuti

  4. Diagnosi di disturbi affettivi minori (distimia, ciclotimia)

  5. Stato d’animo variabile reattivo agli eventi ambientali

  6. Stato d’animo variabile correlato con cognizioni negative

  7. Sintomi di disturbi somatici (sonno, appetito, peso, libido)

  8. Adeguato test di realtà; durata della concentrazione e funzione mnemonica conservata

  9. Incapacità a tollerare gli effetti dei medicinali; evidenza di un rischio eccessivo legato alla farmacoterapia

La TC può far parte di un intervento combinato con altri trattamenti biologici (farmacoterapia, deprivazione di sonno …) nei soggetti con le seguenti caratteristiche:

Indicazioni per il trattamento combinato

  1. Risposta parziale o negativa alla terapia cognitiva

  2. Parziale, ma incompleta risposta alla farmacoterapia

  3. Scarsa adattabilità al regime con farmaci

  4. Presenza di funzioni disadattive persistenti, con sindrome depressiva su base intermittente

  5. Presenza di sintomi somatici profondi e marcate distorsioni cognitive (“senza speranza”)

  6. Memoria e concentrazione ridotte; marcate difficoltà psicomotorie

  7. Depressione severa con rischio di suicidio

  8. Storie di parenti di primo grado che rispondano agli antidepressivi

  9. Storia di mania sia nel paziente che nei parenti

 In alcuni soggetti, che chiedono il trattamento cognitivo, possono coesistere talune condizioni che controindicano l’intervento o lo rendono poco efficace o, comunque necessitano di una attenzione particolare e di adattamenti rispetto al trattamento standard.

Controindicazioni per la terapia cognitiva

  1. Coesistenza di Schizofrenia, disturbo organico, alcoolismo, tossicomania, ritardo mentale

  2. Il paziente ha una malattia che causa la depressione

  3. Menomazione della memoria; test di realtà povero (deliri, allucinazioni)

  4. Storia di episodi maniacali (depressione bipolare)

  5. Storia di membri della famiglia che rispondono agli antidepressivi

  6. Storia di membri della famiglia con disturbo bipolare

  7. Assenza di life-events scatenanti

  8. Mancanza della evidenza di distorsioni cognitive

Risultati ed esito

La TC ( terapia cognitiva)  è stata inizialmente utilizzata e provata nel trattamento dei pazienti depressi unipolari presso l’ambulatorio dell’Università della Pennsylvania. Il primo studio sistematico sul trattamento della depressione ha indicato che la TC produceva la maggiore percentuale di miglioramento oltre le dodici settimane di trattamento nell’80% dei pazienti, percentuale superiore al gruppo di controllo trattato con imipramina. Questi risultati si riferiscono ad un anno di follow-up. Tre altri studi condotti nelle Università di Edimburgo, British Columbia e Pittsburg, hanno mostrato che i risultati della terapia cognitivo-comportamentale erano superiori a quelli ottenuti con i farmaci antidepressivi.Altri studi hanno mostrato che i risultati della TC erano equivalenti a quelli dei farmaci antidepressivi (Università del Minnesota, Università di Washington) e che la combinazione di entrambe era superiore a ciascuna delle due prescritte singolarmente. Altre prove cliniche controllate, riguardo al trattamento dei depressi, hanno ancora confermato l’efficacia della terapia cognitiva, paragonata ai trattamenti standard (Jonh Hopkins e Oxford University).E’ stato dimostrato che certi tipi di depressione sono relativamente insensibili alla TC (depressione psicotica e melanconica)Tuttavia un recente rapporto indica che tali depressioni, quando sono resistenti ai farmaci antidepressivi e alla terapia cognitiva prescritti singolarmente, possono rispondere a queste due terapie combinate.

Approfondimenti sulla depressione infantile

a cura della dott.ssa Rosalia Cipollini

 

 

La depressione intesa come sintomo si riferisce a un tono dell’umore caratterizzato da tristezza, uno stato d’animo che può pervadere di tanto in tanto la vita di un bambino, spesso per problemi contingenti, quali complicazioni scolastiche, difficoltà ad essere accettato dai coetanei, problemi nell’ambito della famiglia.
La depressione intesa invece come sindrome clinica, in età evolutiva è spesso associata ad eventi particolarmente stressanti quali:

  1. malattia personale (allergie, asma, gravi problemi organici)
  2. ambiente domestico disagiato (confusione, sporcizia, rumorosità)
  3. grave malattia di un genitore o un fratello
  4. ambiente scolastico sfavorevole (competitività, insegnanti inadeguati, compagni prepotenti)

Bisogna tenere presente che la tristezza, in età evolutiva, può esser spesso collegata a una condizione di bassa autostima, un problema che si riscontra frequentemente durante la pubertà e l’adolescenza, in associazione a difficoltà relazionali. In questi casi è improprio parlare di depressione , in quanto siamo in presenza di lievi disturbi dell’umore che sembrano insorgere per cause psicosociali.

Oltre all’umore triste, col termine “depressione” ci si riferisce ad una costellazione di comportamenti che possono includere una perdita di interessa per molte attività, cambiamenti delle abitudini alimentari, senso di stanchezza, agitazione psicomotoria, diminuita capacità di concentrazione, alterazioni del sonno, idee di suicidio. Quando questi sintomi si verificano con un’intensità maggiore di quanto ci si potrebbe aspettare nel caso di disturbo distimico, allora si può ipotizzare un quadro diagnostico corrispondente all’episodio depressivo maggiore.

Un altro disturbo depressivo meno frequente in età evolutiva è il disturbo maniaco-depressivo, detto anche disturbo bipolare. Bambini e adolescenti affetti da tale disturbo attraversano periodi di iperattività, specialmente durante la fase maniacale ed è molto probabile che mostrino comportamenti aggressivi e antisociali seguiti da gravi alterazioni dell’umore di natura ciclica.
Vari studi hanno dimostrato che bambini e adolescenti possono manifestare il sovrapporsi di sintomi di depressione, di ansia, di disturbo della condotta e di disturbo oppositivo- provocatorio.

Alcune ricerche hanno individuato una serie di sintomi che possono comparire sia nella depressione che nell’ansia. Essi sono: irritabilità, difficoltà a dormire, mancanza di concentrazione, agitazione, irrequietezza, senso di stanchezza. Dato il parziale sovrapporsi della sintomatologia non deve sorprendere l’esistenza di un’elevata correlazione tra questionari misuranti il livello di ansia e quelli misuranti il livello di depressione. Nella pratica clinica si riscontra spesso la presenza di problemi di ansia in bambini che sono stati presi in trattamento per un disturbo depressivo, così come non è raro riscontrare un umore depresso in bambini per i quali lo scopo del trattamento era un disturbo d’ansia. 
Al fine di massimizzare l’efficacia del trattamento è utile considerare le somiglianze e le differenze esistenti tra queste due categorie di disturbi.
Per quanto riguarda una prima differenziazione sul piano dell’affettività è stata proposta una distinzione che prende in considerazione la positività e la negatività generale delle emozioni sperimentate. 
Si è riscontrato che l’ansia è caratterizzata dalla dominanza di affettività negativa (paura, nervosismo, irritazione) malgrado siano presenti anche nei momenti di affettività positiva (eccitamento, entusiasmo, gioia). La depressione invece è caratterizzata dalla dominanza di affettività negativa (tristezza, angoscia, colpa) e da una quasi totale assenza di affettività positiva. Queste osservazioni ci fanno supporre che un bambino ansioso (ma non depresso) ,malgrado esperisca un certo ammontare di emozioni negative, conservi ancora la capacità di divertirsi e di trovare piacere in molte cose. D’altro canto, invece, un bambino che abbia contemporaneamente un problema di ansia e di depressione vivrà una condizione doppiamente sfavorevole, in quanto si troverà a vivere una gran quantità di emozioni negative senza quasi mai avere il sollievo di qualche parentesi emotiva piacevole. Sotto il peso di tale sofferenza, il bambino depresso e ansioso perderà la motivazione a impegnarsi in qualsiasi attività, peggiorando ulteriormente la propria situazione.
Altre considerazioni sulla differenziazione cognitiva dell’ansia e della depressione possono essere effettuate dal punto di vista dello stile attributivo. Si è notato, ad esempio, che nelle situazioni ansiogene i bambini depressi tendono ad effettuare attribuzioni del tipo interno (“Sono io la causa di ciò”) in misura molto maggiore rispetto ai bambini che sono semplicemente ansiosi, ma non depressi. Per facilitare un più rapido cambiamento nel tono dell’umore ed un maggior coinvolgimento nella gestione dell’ansia risulterà allora particolarmente efficace il ricorso ad attività di “verifica empirica” in cui gli assoluti attributivi possono essere messi alla prova e contestati
Gli studi condotti al fine di individuare le caratteristiche cognitive dei bambini e degli adolescenti depressi concordano nell’evidenziare la tendenza ad effettuare distorsioni nella valutazione di sé e nell’interpretazione di eventi presenti e passati. I bambini depressi tendono inoltre ad effettuare attribuzioni negative in misura molto maggiore rispetto a soggetti della stessa età che non presentano sintomi clinici. Alcuni autori hanno dimostrato che nei bambini con diagnosi di disturbo depressivo prevale la tendenza a manifestare un “locus of control” di tipo esterno. Essi cioè non si ritengono capaci di poter influenzare il verificarsi o meno di certi eventi attraverso il proprio comportamento
Concludendo, fondamentale è l’attività preventiva nei confronti della depressione infantile sia di tipo primario, cioè cogliendo i segnali di un’insorgenza della stessa, sia di tipo secondario evitando le situazioni a rischio sopraelencate.

 

LA DEPRESSIONE INFANTILE IN UN’IPOTESI DI CORRELAZIONE TRA LE NEVROSI D’ANSIA, I DISTURBI DELL’ATTACCAMENTO E LO SVILUPPO PSICOMOTORIO

 

Questo articolo si propone l’obiettivo di presentare le manifestazioni psicomotorie dei disturbi da nevrosi infantile e dell’età evolutiva quali aspetti corporei dei problemi di attaccamento e dei disturbi di separazione- individuazione. Inoltre intende collegare i disturbi d’ansia infantile alle manifestazioni della depressione infantile. In questo ambito è possibile inserire tutta quella serie di disturbi del movimento che vanno dall’azione negata a quella reiterata, cioè dalla manifestazione dell’inibizione psicomotoria a quella dell’instabilità. A queste due polarità psicomotorie sono associabili i disturbi d’ansia di separazione da una parte e quelli reattivi di attaccamento che vengono inseriti nel DSM-IV quali manifestazioni delle nevrosi infantili, in quanto disturbi d’ansia. Ciò che desidero mettere in evidenza è la correlazione tra questa ansia e i disturbi psicomotori infantili.

Disturbi psicomotori
Tra questi mi riferisco in particolare a:

  • disturbo di affermazione della prevalenza motoria naturale
  • disturbo di lateralizzazione
  • disturbo di orientamento
  • instabilità psicomotoria
  • inibizione psicomotoria

I primi tre disturbi di questo elenco, a mio parere, possono essere inseriti tra le nevrosi infantili, in quanto portatori di conflitti d’ansia molto angoscianti per il bambino. La sofferenza collegata alla difficoltà di non poter utilizzare l’emisoma neurologicamente migliore, in quanto naturalmente più coordinato e efficace si manifesta sia a livello dell’impaccio motorio che possiamo chiamare maldestrezza, sia a livello di sensazione di frustrazione affettiva, una frustrazione però non necessaria e contraria all’affermazione dell’Io, quindi depressiva. Per quel che riguarda il disturbo di lateralizzazione e quello di orientamento, sovente a questo collegato, bisogna sottolineare l’incidenza a livello cognitivo della mancata lateralizzazione, cioè la difficoltà di percepire e riconoscere su di sé e verbalizzare la differenza funzionale tra i due emisomi. Spesso a questa difficoltà d’interiorizzazione interna del concetto di “sinistra” e “destra”, corrisponde l’impossibilità di trasferire allo spazio esterno da sé degli stessi concetti, determinando i problemi di orientamento. 

Per quanto riguarda l’instabilità psicomotoria bisogna sottolineare il suo stretto collegamento con la manifestazione dei problemi relativi all’attaccamento, e come, l’inibizione psicomotoria, possa essere invece collegata alla difficoltà di affermazione e manifestazione dell’identità individuale. 

L’ipotesi che formulo in queste pagine riguarda la possibilità che i disturbi dell’evoluzione psicomotoria funzionale del bambino siano correlati strettamente ai problemi che derivano da modalità di attaccamento disturbate, o difficoltà di affermazione del Sé individuale. E’ ipotizzabile che i disturbi dello sviluppo della psicomotricità siano proprio la prima manifestazione di queste angosce infantili e per questo possano essere anche collegati alle manifestazioni degli stati depressivi dei bambini. 

In effetti quando sono presenti disturbi dell’attaccamento è difficoltoso l’evolversi della relazione oggettuale, (Spitz 89) è insufficiente l’esperienza dei fenomeni transizionali (Winnicott 95), si struttura una personalità disgregata e a volte depersonalizzata (Winnicott 95). Quando il bambino non riesce a sviluppare l’illusione di onnipotenza, che gli consente di tenere la madre sempre con sé, e non riesce a creare un oggetto interno, non riesce nemmeno a “vedere” la madre, come persona, non attiva processi di separazione-individuazione da lei e quindi non può raggiungere la fase edipica con il genitore del sesso opposto. 

La mancanza di oggetti interni provoca una sensazione di vuoto abbandonico oppure può depersonalizzare l’Io, che si frammenta in vari pezzi, anche se non è ancora totalmente scisso. 

Il bambino con disturbo di separazione- individuazione , in genere inibito, che non trova interessante nessun oggetto reale adatto alla sua età, ha assimilato il mondo oggettuale dell’adulto dal quale non è separato e questo fatto gli impedisce la sua reale affermazione. Non riesce a elaborare oggetti interni e quindi in genere non riesce a disegnare se stesso, e a volte nemmeno i suoi genitori. Quando la mente del figlio è totalmente fusa con quella della madre, a causa di modalità d’identificazione proiettiva, non riesce ad avere uno sviluppo cognitivo adeguato sul piano delle capacità logico- linguistiche. Scrivono Giannakoulas e Fizzarotti Selvaggi in Counselling psicodinamico (2003), a proposito dell’identificazione proiettiva e dei suoi effetti sul bambino (pag. 110) […]Un motivo primario se non cruciale dell’investigazione intorno all’identificazione proiettiva è il bisogno di liberarsi di aspetti intollerabili del sé […] Inoltre più avanti continuano (pag. 112) […] In particolare (Bion) pensava che la proiezione e la frammentazione dell’apparato proiettivo di qualcuno portassero non solo alla percezione distorta dell’oggetto, ma anche alla mutilazione dell’apparato percettivo del soggetto. H. Segal sostiene che in tali situazioni ciò che viene proiettato è la capacità cognitiva stessa e la capacità di giudizio, così che gli oggetti vengono sperimentati come onniscienti e giudicanti, gli oggetti cattivi creati hanno spesso la qualità di un potente superego […]

Questi problemi interferiscono direttamente con lo sviluppo delle funzione psicomotorie, con la quali il bambino si confronta con l’ambiente circostante anche per la dimensione cognitiva; a seconda del tipo di disturbo dell’Io, si manifestano instabilità con impulsività o con difficoltà attenzionali, piuttosto che inibizione con passività e apatia, o con rigidità e ipertonicità. 

Le funzioni psicomotorie
Nella concezione psicomotoria funzionale l’accento viene posto alla persona globale in relazione con un ambiente, in quanto il soggetto non si sviluppa isolatamente, ma sempre in un ambiente, che a sua volta, gli reagisce globalmente. D’altra parte anche la riuscita negli apprendimenti scolastici necessita di un certo livello di sviluppo funzionale, il cui nodo centrale è rappresentato dalle funzioni psicomotorie da cui dipende l’evoluzione dello schema corporeo. L’analisi funzionale si realizza a partire dalla globalità dell’individuo inserito nell’ambiente di appartenenza. Questa analisi individua tre funzioni psicomotorie:

  • le funzioni di veglia e attenzione
  • la funzione di aggiustamento o di risposta motoria intenzionale
  • le funzioni d’integrazione sensoriale che sfociano nella strutturazione percettiva

Quando lo sviluppo funzionale è bloccato a livello più basso il deficit si riferisce alla funzione di veglia, ed è strettamente collegabile con la relazione psicoaffettiva. Infatti il soggetto non è in grado di accettare il confronto con l’ambiente. In ogni caso lo sforzo incentrato nell’evoluzione dell’aspetto relazionale deve ad un certo momento, prolungarsi con un’azione finalizzata a permettere l’evoluzione funzionale del soggetto da cui dipendono le possibilità di socializzazione. Questo evoluzione riguarda la funzione di aggiustamento e di quella di percezione che, ad un certo livello evolutivo consentono al soggetto di confrontarsi con gli apprendimenti scolastici. E’ necessario quindi che l’evoluzione funzionale sia associata alla stimolazione dello sviluppo cognitivo e del linguaggio. L’evoluzione della funzione di aggiustamento consente progressivamente al soggetto di organizzare la propria motricità in modo autonomo sia sul piano dell’efficienza prassica che su quella della espressività corporea. Un’ adeguata esperienza di aggiustamento consente la manifestazione delle funzioni percettive relative a due campi: le funzioni percettive esterocettive, collegate con l’elaborazione dello spazio e del tempo; le funzioni percettive propriocettive, collegate alla funzione d’interiorizzazione che permettono la presa di coscienza del corpo proprio. La Valutazione psicomotoria, (Massenz – Simonetta 2001), cioè l’analisi dell’evoluzione funzionale del soggetto, corrisponde alla valutazione dell’identità della persona attraverso l’organizzazione della motricità. 

I motivi che impediscono un adeguato sviluppo psicomotorio funzionale possono essere di quattro tipologie : 1) psicoaffettiva, 2) organica, 3) funzionale di origine relazionale, 4) educativa:

  • disturbo dell’evoluzione psicomotoria funzionale per cause di tipo psicoaffetitivo
  • disturbo dell’evoluzione psicomotoria per cause organiche lesionali, biologiche circolatorie o anatomiche
  • disturbo dell’evoluzione psicomotoria funzionale per cause di origine relazionale che vanno a limitare lo sviluppo psichico
  • limitazione dello sviluppo funzionale dovute a errori educativi o all’anticipazione di apprendimenti sociali.

Il più delle volte questi parametri sono interdipendenti, ma più spesso interagiscono e l’aspetto che ne consente l’interconnessione è lo sviluppo psichico relazionale da cui emerge lo sviluppo psicoaffettivo e l’evoluzione psicomotoria. Le difficoltà funzionali che si rilevano di fronte al problema degli apprendimenti socio-culturali vanno a sommarsi ai problemi psicoaffettivi rimettendo in discussione l’equilibrio della persona. 

Per quanto fin qui descritto è quindi ipotizzabile pensare che lo sviluppo funzionale psicomotorio, l’inibizione intellettiva, le difficoltà di apprendimento siano aspetti differenti di un complesso di disturbi che appartengono al mondo della depressione infantile e adolescenziale. 

Le Nevrosi infantili
Tra questo tipo di disturbi, inquadrati nosologicamente, per la prima volta da Winnicott troviamo i disturbi d’identità infantile che comprendono: il disturbo di falso- sé, dove la madre si relaziona con identificazione proiettiva massiva; i disturbi d’ansia con instabilità o inibizione : disturbo d’ansia di separazione, dove la madre non consente al figlio un adeguato processo d’individuazione e relativa separazione ; idisturbi di attaccamento disorganizzato dove si evidenzia scarsa preoccupazione materna primaria; disturbo reattivo di attaccamento, dove spesso la madre è dissociata o, presenta a sua volta un disturbo d’identità, e il disturbo reattivo di attaccamento, dove la madre abbandonica è a volte depressa o molto assente. 

Tra questi disturbi, assume un significato interessante, per gli aspetti depressivi collegati, il disturbo di falso -sé. 

I problemi posti dai soggetti con falso –sé
Il concetto di falso- sé appartiene a Winnicott che lo utilizza in quei soggetti dove le proiezioni materne massive impediscono la separazione dell’Io del bambino da quello della madre, non consentendogli d’individuarsi se non solo dopo aver introiettato anche le proiezioni materne relative allo psiche-soma. In questo modo ciò che viene ad “individuarsi” non è il vero Sé del bambino, ma un Sé falso, che corrisponde alle proiezioni materne. 

Infatti il soggetto che presenta un falso-sé deve confrontarsi con una madre che non lo “riconosce” in quanto oggetto esterno da sé, quindi che proietta il proprio psichesoma nel figlio, compresa la propria prevalenza motoria. Questo fatto impedisce l’utilizzo spontaneo della motricità manuale naturale del bambino: i circuiti sensoriali e motori funzionano in modo non adeguato e il sistema vestibolare si organizza su “false”, perché incrociate, informazioni sensoriali. L’Io non s’individua, si organizza così un falso- sé corporeo, e il bambino comincia a presentare difficoltà di affermazione della propria prevalenza motoria, a cui in seguito si assocerà dislateralizzazione. Non avendo la possibilità di orientarsi a partire dai propri riferimenti corporei naturali, orientamento egocentrico, il bambino potrà presentare anche una certa forma di disorientamento nello spazio. Inoltre anche la rappresentazione mentale dello spazio decentrato, cioè mentalmente immaginato, sarà difficoltosa perché questa immagine mentale si articola su informazioni discordanti tra il piano sensoriale spaziale e quello corporeo propriocettivo. 

La possibilità di collegare la concezione psicocinetica a quella psicoanalitica in questo disturbo (falso-sé) appare particolarmente interessante per le implicazioni psicomotorie che spesso si accompagnano alle problematiche psichiche: i problemi di disprevalenza e dislateralità. L’utilizzazione della funzione di aggiustamento globale spontaneo naturale , che avviene durante le sedute di psicoterapia psicocinetica, con la mediazione corporea, può consentire al bambino, forse per la prima volta, l’occasione di manifestare la vera prevalenza motoria naturale del proprio Io. In questo modo, parti di questo Io si possono integrare a partire dal proprio nucleo, dando origine a un Io corporeo differente, che, iniziando a relazionarsi con gli oggetti, si può opporre alle proiezioni che provengono dall’ambiente esterno. Questa funzione di aggiustamento globale si manifesta, quindi, quale attivatrice dello psichesoma. L’espressività motoria diventa il contenitore del processo di strutturazione dell’Io, passando attraverso l’organizzazione dell’Io corporeo. Quindi il corpo nella sua manifestazione di funzioni psicomotorie diventa a pieno titolo il primo organizzatore dell’Io. 

I conflitti che si manifestano in disturbi psicomotori in particolare nei soggetti con falso-sé
Il disturbo di mancata affermazione della prevalenza motoria spontanea, si organizza perché la madre, non riconosce la realtà dello psichesoma del figlio e gli proietta la lateralità del proprio. In questi casi il figlio si trova a utilizzare sin dalla più tenera età la parte corporea collegata alle proiezioni materne, che può essere, ma anche non, prevalente nella propria organizzazione neuromotoria. In caso negativo il figlio svilupperà un’abilità funzionale “indotta” nel proprio emisoma, non collegato alla prevalenza motoria naturale. Sovente questo fatto comporta sul piano comportamentale e sociale: inefficacia, lentezza, maldestrezza, precoce affaticabilità e renderà difficoltoso anche l’apprendimento autonomo della grafia per scrivere. In seguito a ciò si possono presentare problemi collegati a difficoltà di apprendimento della scrittura e a lentezza nell’esecuzione dei compiti pratici, nonché difficoltà nel processo di automatizzazione e di memorizzazione delle tabelline e di alcune sequenze matematiche o linguistiche. 

Il disturbo di lateralizzazione, conseguente al precedente, esprime l’impossibilità del bambino a riconoscere percettivamente, cioè lateralizzare, e orientare il proprio schema corporeo, in quanto non può basare questo processo sull’identificazione di una propria prevalenza motoria naturale.

La rappresentazione mentale dell’orientamento nello spazio risulta deficitaria in quanto le possibilità di orientamento sono collegate ad una rappresentazione non reale, ma immaginaria, cioè non ricavata dall’elaborazione mentale di percezioni. Infatti questa forma di rappresentazione viene alimentata dall’azione mentale del decentramento (Piaget) e non dal vissuto corporeo, cioè dall’esperienza sensoriale. In pratica non sono le informazioni sensoriali, che attraverso la percezione diventano coscienti e quindi immagini rappresentabili, bensì è la pura attività mentale di elaborare un pensiero con logica che sostituisce l’esperienza sensoriale. In questo modo l’evoluzione cognitiva si ancora alla semplice immaginazione mentale. Quindi l’orientamento decentrato non si organizza per tre motivi:

  • difficoltà del pensiero logico a decentrare
  • difficoltà di orientamento egocentrico collegato ai processi di lateralizzazione
  • difficoltà di affermazione della prevalenza motoria, quindi di feed-back senso-motori stabili dalla stessa parte per occhio, mano e piede con attivazione neurologica del fascio extrapiramidale dominante.

Se non avviene l’affermazione della prevalenza motoria naturale, significa che il fascio extrapiramidale e i centri afferenti corticali attivati dal sistema vestibolare sono quelli opposti a quelli dominanti. Ciò determina che le informazioni sensoriali afferenti arrivino ai centri motori non prevalenti e che i centri motori prevalenti reclutino informazioni provenienti da informazioni sensoriali realizzate dall’emicorpo non prevalente. 

Depressione quale esito di problemi di attaccamento
L’angosciosa insicurezza, che si presenta come conseguenza di legami affettivi insicuri, evitanti, ambivalenti, disorientanti e disorganizzati (Ainsworth 91,Siegel 2001), può rendere il bambino totalmente incapace di prendersi in carico corporeamente, quindi di esercitare un autocontrollo sulla propria motricità. La sensazione di impotenza nel mantenere un legame affettivo stabile e sicuro si converte in una frustrazione intollerabile che determina un vissuto depressivo. Scrive J. Bowlby (82): […] molte delle più intense emozioni umane sorgono durante la formazione, il mantenimento,la distruzione e il rinnovarsi dei legami affettivi che per questo motivo vengono chiamati a volte legami emotivi. A livello di esperienza soggettiva la formazione di un legame viene descritta come innamorarsi, amare qualcuno, soffrire per qualcuno. In egual modo una minaccia di perdita provoca angoscia, una perdita effettiva causa sofferenza e ambedue le situazioni, possono inoltre, provocare collera. Infine l’incontestato perdurare di un legame viene vissuto come fonte di sicurezza e il nascere di un legame come fonte di gioia […]

A questa angoscia spesso si accompagnano secondo gli AA.VV (Bari 2004): […] l’umore depresso, la perdita d’interessi, l’irritabilità, i vissuti ipocondriaci, l’ansia somatica, l’agitazione psicomotoria, i sentimenti di colpa, l’insonnia e il rallentamento psicomotorio […].

Sintomo molto significativo della depressione è la tristezza, anche se spesso i bambini avvertono rabbia come prima emozione collegata alla depressione. Questa emozione si manifesta in una gamma che va da una lieve irritabilità a veri scoppi d’ira. 

Spesso anche una certa anedonia, o perdita della risposta di piacere, si associa quale manifestazione di depressione; il bambino smette di trarre piacere dalle attività o dagli eventi di cui godeva prima che avesse inizio l’episodio depressivo. 

Inoltre i bambini depressi non sono capaci di giocare e in particolare di giocare da soli, infatti di fronte alle attività ludiche o si bloccano e sembrano spaesati, come se fossero in contatto con oggetti a loro sconosciuti, o incominciano molti giochi, ma non ne proseguono nessuno, e alla fine si comportano come se non sapessero più cosa fare. 

La depressione infantile
A questi problemi, al senso d’insuccesso a loro collegato, alla reale impotenza di essere efficaci, alla mancata comprensione delle cause di questa inefficacia spesso si associa una forma di depressione che si esprime attraverso inibizione del comportamento cognitivo, motorio, linguistico, a volte con apatia, a volte con impulsività. 

In età infantile è possibile riscontrare almeno tre diverse costellazioni depressive: la prima riguarda una forma di depressione con sintomi somatoformi ( cefalee, dolori addominali,) spesso associati a disturbi del sonno, enuresi, tic o balbuzie. 

La seconda costellazione depressiva si manifesta con difficoltà scolastiche: cadute in tutte le prestazioni scolastiche, associata a difficoltà di concentrazione, irritabilità ed intolleranza alle frustrazioni, noia e scarso interesse per le attività didattiche. 

La terza costellazione depressiva si evidenzia con disturbi della condotta: agitazione psicomotoria alternata a periodi di inattività, aggressività improvvisa, atteggiamenti buffoneschi, fluttuazioni emotive. I disturbi di apprendimento e l’ inibizione intellettiva sembrano però essere i principali fattori che consentono di individuare la depressione in età evolutiva. 

Tra i soggetti depressi, esistono bambini nei quali la depressione si esprime attraverso un quadro clinico in cui le difficoltà di apprendimento appaiono prevalenti. Nei disturbi di apprendimento la presenza di un disturbo depressivo di tipo apatia, ripetitività, passività, compiacenza, rappresenta la condizione che impedisce al soggetto una reazione spontanea, in quanto gli effetti depressivi agiscono sui fattori nervosi che determinano la relazione con l’ambiente: le funzioni psicomotorie. 

Possiamo dunque affermare che il nucleo psicopatologico comune alla depressione e alle difficoltà specifiche di apprendimento sia riconducibile a problemi di tipo psicomotorio. Inoltre anche l’inibizione intellettiva può essere sintomo di una depressione, il cui disinvestimento della libido colpisce selettivamente le competenze intellettive. L’inibizione intellettiva rappresenta una delle psicopatologie più frequentemente diagnosticate in riferimento alle difficoltà di apprendimento e all’insuccesso scolastico. Inibizione intellettiva e funzioni mentali inibite possono presentarsi spesso associate, anche se il comportamento inibito può mascherare un’effettiva difficoltà di apprendimento, le seconde possono essere mascherate da un comportamento all’apparenza tutt’altro che inibito. Inoltre i bambini depressi tendono a valutare negativamente le loro prestazioni, le loro capacità e le altre qualità personali significative. 

Al concetto “Winnicottiano” di psiconevrosi si aggiunge così un’altra importante patologia di natura psichica- relazionale, la depressione infantile, che si manifesta prevalentemente sul versante cognitivo e dell’apprendimento. 

Conclusioni
Al termine di questa esposizione vorrei esprimere tre ipotesi di manifestazione della depressione infantile, che ci consentono di meglio comprendere questo fenomeno. La prima riguarda la depressione infantile che subentra alla perdita dell’autostima collegata alle difficoltà nell’ apprendere e agli insuccessi scolastici, a causa dei disturbi di apprendimento primari e secondari. La seconda ipotesi collega la depressione agli effetti inibitori “dell’azione negata” o “dell’affermazione negata” delle caratteristiche neurologiche individuali, a causa delle difficoltà relazionali di separazione-individuazione di sé e di affermazione di un Io integrato. L’inibizione si manifesta anche in un rallentamento dei movimenti corporei, del linguaggio, dei tempi di reazione, tanto da far sembrare il bambino esausto. 

La terza viene causata dagli effetti della deprivazione affettiva, dalla paura di abbandono e dall’abbandono stesso, collegato alla sensazione di incapacità di “farsi amare” e di stabilire legami affettivi stabili. Questa paura determina ansia che si manifesta attraverso l’attivazione continua di una motricità, senza altro fine, se non quello di attenuare l’ansia stessa e, a volte, anche l’angoscia. Si tratta di una motricità che si “autointrattiene” al punto di diventare ipercinesia e instabilità, che induce il bambino a rincorrere il proprio corpo che si muove, reiterando azioni senza uno scopo preciso, senza riuscire a impedirsi di compierle. L’incapacità di fermarsi e di porre un freno alla propria iperattività di tutte le parti del corpo, è ciò che induce nel bambino l’attitudine depressa, che a sua volta gli impedisce definitivamente di trovare le energie per fermarsi.

Altre news sulla depressione:
da: www.sanitanews.it

 

LA DEPRESSIONE SI NASCONDE NELLA CORTECCIA DELL’EMISFERO CEREBRALE DESTRO

Negli individui malati questa regione è più ristretta

Uno studio di Bradley Peterson, professore di psichiatria del Columbia College of Physicians and Surgeons, pubblicato sulla rivista dell’Accademia Americana delle Scienze ‘PNAS’ ipotizza che la depressione potrebbe affondare le sue radici nella corteccia cerebrale dell’emisfero destro del cervello. Nelle famiglie in cui il “male oscuro” e’ ricorrente, questa regione della corteccia e’ marcatamente piu’ ristretta, piu’ sottile che nel cervello di individui che non conoscono ne’ personalmente, ne’ indirettamente per esperienza familiare, il problema della depressione. La ricerca e’ durata ben 27 anni ed ha coinvolto 131 persone da sei a 54 anni di eta’. Gli esperti hanno osservato il cervello di questo campione di individui, alcuni dei quali soffrivano o avevano una storia familiare di depressione pur non essendo a loro volta colpiti. E’ emerso che solo i soggetti che hanno raccontato di aver avuto un genitore, un nonno, un parente anche lontano colpito da depressione, presentavano un assottigliamento del 28% della corteccia cerebrale dell’emisfero destro. Inoltre quando l’assottigliamento si estende alla corteccia cerebrale sinistra la probabilita’ che il soggetto soffra di depressione e’ ancora piu’ elevata.

Angelo Vigliotti
Scritto da Angelo Vigliotti