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La malattia celiaca nei bambini

Nei bambini la celiachia è una delle malattie croniche a maggiore frequenza.
Come nell’adulto, anche nel bambino gli esami ematologici per la ricerca degli anticorpi anti-gliadina (AGA), anti-endomisio (EMA) e anticorpi anti-transglutaminasi (Ac anti-tTG) sono cruciali per determinare la diagnosi. Il problema spesso è che nel caso di piccoli pazienti la conferma di celiachia (che ricordiamo va effettuata tramite biopsia intestinale) essendo un esame invasivo e fastidioso spaventa non poco i genitori.
Chi ti scrive ha raccolto l’esperienza di molte mamme e papà: le sedazioni (anestesie locali) sono sempre praticate sui bimbi e nei centri di riferimento per la celiachia un occhio di riguardo per i bambini non manca mai…

A questo aggiungiamo che il sondino con cui si pratica l’analisi nei bambini è decisamente più piccolo del “classico” tubo da gastroscopia.
Nei bimbi molto piccoli può capitare invece l’utilizzo di una capsula (più frequentemente la cosiddetta “Crosby-Kugler”)
La celiachia è un’intolleranza permanente al glutine che si manifesta in soggetti geneticamente predisposti.
Ecco quindi che solo a seguito dell’introduzione di cibi contenenti glutine nella dieta del bambino possono manifestarsi i primi sintomi della forma tipica (di norma tra il 7° ed il 24° mese).
Le manifestazioni della forma atipica invece, non essendo legate ad evidenti segni di malassorbimento, interessano bambini di norma trai 5 ed i 7 anni di età.

La diagnosi precoce

La diagnosi precoce è fondamentale per scongiurare e/o anticipare possibili complicazioni o vere e proprie patologie future. Gli esami di laboratorio (semplici esami del sangue) sono importanti per la diagnosi di celiachia: non sono invasivi e sono altamente predittivi, ossia sono davvero affidabili per la diagnosi.
La determinazione degli anticorpi antiTransglutaminasi ad esempio, può essere effettuata sulla saliva; diversi sono gli studi sulla frequenza della celiachia nella popolazione pediatrica.
Emergono dei dati molto interessanti: le manifestazioni extraintestinali(anemia, bassa statura, anoressia, osteoporosi, dermatite erpetiforme, alterazioni dello smalto dentale, etc) sono più comuni dei sintomi classici da malassorbimento (diarrea, arresto della crescita, vomito, scarsa massa muscolare, eccessiva magrezza, etc).
Questo significa che la diagnosi precoce è fondamentale e si deve basare non solo sugli aspetti tipici della malattia, ma anche e soprattutto su quegli aspetti che caratterizzano le forme atipica e silente di celiachia.

Ecco perché nei bimbi le alterazioni dell’umore, l’irritabilità, l’apatia, ripetuti mal di pancia, stati anemici, bassa statura, l’essere come distaccati dall’ambiente circostante, etc potrebbero essere dei piccoli segnali cruciali nell’identificazione di forme di celiachia atipiche o silenti. Spessissimo questi aspetti sono trascurati e crescendo il bambino sarà un adulto dal carattere depresso, a volte con dolori addominali, gastrite, un senso di inadeguatezza spesso presente, oltre ovviamente ad essere un soggetto probabilmente con alcune patologie associate e moltissime altre potenziali che nei celiaci hanno una ricorrenza maggiore (tiroiditi autoimmuni, diabete, neoplasie dell’apparato digerente etc)

Un adulto diagnosticato tardivamente può andare incontro ad uno sviluppo più frequente di molte altre patologie autoimmuni associate, quali la sindrome di Sjogren, il morbo di Addison , diabete, tiroiditi, epatiti, etc.
La diagnosi precoce è quindi la strada che conduce, attraverso una costante e continuativa dieta senza glutine, ad una tenore di vita normale e sereno.

 

Glutine e svezzamento

Quando introdurre il glutine nella dieta del bambino?
Molti genitori, celiaci e non, si chiedono quale sia il periodo migliore per iniziare ad introdurre cibi contenenti glutine nell’alimentazione del loro bambino.
Tendenzialmente l’introduzione dei primi cereali (biscottino, pappe, etc) avviene intorno al sesto mese. Sembra probabile che introdurre prima alimenti contenenti glutine possa favorire in qualche modo la comparsa della celiachia. Al contrario, introdurre tardivamente questi alimenti, magari a partire dal primo anno di età, è un’ipotesi che la ricerca sta valutando. C’è la possibilità che le pareti intestinali di un bimbo di dodici mesi possano meglio contrastare l’assorbimento delle porzioni tossiche di glutine.
Molto probabile invece è l’effetto benefico di un allattamento al senoprolungato almeno fino a sei mesi: sembra che le pareti intestinali del bambino si rinforzino e proteggano dall’intolleranza al glutine.Un discorso a parte merita la gastroenterite. Il “Rotavirus”, l’agente infettante che come tutti i virus scatena nell’organismo una risposta immunitaria, sembra possa innescare il meccanismo che porta alla celiachia ed alle tipiche lesioni intestinali. Ecco quindi che si sta testando se il vaccino anti-Rotavirus possa proteggere sia dall’enterite, diffusissima nei bambini, sia dalla risposta immunitaria dell’organismo purtroppo favorevole all’insorgenza della malattia celiaca.


Le patologie associate. Una panoramica

Moltissime patologie sono associate alla malattia celiaca. Nei bambini la sindrome di Down ha una occorrenza del 10% ed il diabete di tipo 1 del 3% circa.
Nell’adulto le principali associazioni sono quelle relative alle tiroiditi autoimmuni, diabete, neoplasie (ossia tumori) dell’apparato digerente, malattie dermatologiche come la dermatite erpetiforme, artriti ed osteoporosi, disturbi neurologici vari (come l’atassia o l’epilessia), manifestazioni legate all’apparato cardiovascolare, polmonare o del sistema endocrino, alterazioni dentarie, infertilità e alterazioni del ciclo, anemia etc.

Il malassorbimento causato dall’atrofia dei villi varia da soggetto a soggetto e dipende anche dalla porzione di intestino tenue colpita.
A seconda dell’ampiezza del tratto colpito, le più frequenti complicanze sono la carenza di ferro (anche detta anemia sideropenica), di folati, vitamine e sali minerali, magnesio, calcio e zinco su tutti.
La dieta gluten free è cruciale nel riequilibrare questi valori.

I sintomi che portano alla diagnosi di celiachia non sono sempre e solo digestivi. È anzi vero che molto spesso è il grandissimo campo di patologie extradigestive che fa pensare alla malattia celiaca e che permette ad un buon medico di identificarla prendendole in analisi nel loro insieme anzichè considerandole singolarmente.
Nel video che segue il dottor Stefano Rosati ce ne dà conferma riportandoci un caso studio ed accompagnandoci lungo tutto il percorso di diagnosi di una donna di 32 anni.
Tra manifestazioni extraintestinali, patologie associate ed endoscopia, Rosati ci orienta anche sui percorsi di follow-up ossia su tutte quelle analisi che seguono la diagnosi di celiachia.

 

 

 

Come si manifesta la Celiachia

Sintomi Tipici

forte diarrea, mal di pancia/stitichezza, senso di continuo gonfiore, disturbi della memoria, depressione, disturbi del ciclo mestruale, vomito

In particolare nei bambini

arresto della crescita, irritabilità, inappetenza, pancia gonfia, estrema magrezza, riduzione della massa muscolare

Sintomi Atipici

anemia sideropenica (carenza di ferro), osteoporosi, dermatite erpetiforme, anoressia, comparsa recidiva di afte, alterazioni dello smalto dentale, alopecia, stomatite aftosa, psoriasi (infiammazione della pelle), infertilità, atassia, aborti ricorrenti, malattie cardiache, artralgie (dolori alle articolazioni)

In particolare nei bambini

bassa statura, rachitismo, pubertà ritardata, ipertransaminasemia, autismo, epilessia

Patologie associate alla Celiachia

Malattie Associate

diabete di tipo 1, ipertiroidismo, disordini della coagulazione del sangue, sindrome di Turner, sindrome di Down, sindrome di Williams, epilessia, deficit di IgA

In particolare nei bambini

Sindrome di Down, diabete mellito insulino dipendente

Malattie Autoimmuni

tiroiditi, epatiti, sindrome di Sjogren, alopecia areata, artrite reumatoide, gastrite atrofica, LES (Lupus Eritematoso Sistemico), malattia di Addison, sclerodermia, cardiopatie

Complicanze

neoplasie (tumori dell’apparato digerente), linfomi e carcinomi intestinali, celiachia refrattaria, malattie epato-biliari, adenocarcinomi di esofago, faringe, digiuno

Questo elenco, non certo esaustivo, non vuole né ambire ad essere completo in tutte le sue forme, né sostituire il fondamentale parere di un medico specialista.
Quello che si vuole creare in queste pagine è la consapevolezza che tutti i giorni dobbiamo fare attenzione alla nostra alimentazione, perché un rimedio c’è, ed è quello di eliminare il glutine dalla nostra dieta.

Chi ti scrive non crede che celiachia faccia rima con malattia.
Anche se la celiachia è una patologia, non vuole considerarsi malato. Questo portale internet nasce dalla voglia di condividere saperi e conoscenze, dalla volontà di creare una cultura del senza glutine che sia anche divertente, allegra, gustosa e consapevole.

Ci piace dire che il celiaco è una persona attenta. Attenta alla sua salute ed alla sua alimentazione. E soprattutto prima di essere celiaco è una persona.
In molti, soprattutto i neo diagnosticati, si identificano totalmente con la celiachia, la totalizzano. Mangiare senza glutine è doveroso ma è possibile.
Insieme possiamo imparare a farlo.

Ai neo diagnosticati che leggono celiachiamo.com non diciamo che sarà un percorso semplice: sarà un percorso che necessiterà molte attenzioni, ogni tanto si inciamperà ed ogni tanto si aiuterà qualcuno a non inciampare o a tirarsi su dopo esser finito per terra.
Non ti scoraggiare. La conoscenza è forza. Pian piano imparerai ad essere protagonista del tuo benessere. Ed anche se oggi ti sembra assurdo, sarà divertente assaggiare i nuovi prodotti, sperimentare in cucina anche se non l’hai mai fatto, preparare cene senza glutine per tutti, celiaci e non.

L’aspetto psicologico

Abbiamo deciso di dedicare un paragrafo a parte alla correlazione traceliachia e depressione, non solo perché è una delle sintomatologie più frequenti collegate alla celiachia, ma anche perché ci sta particolarmente a cuore provare a spiegare a celiaci e non le reali difficoltà che si incontrano nel cammino pre e post diagnosi e che hanno portato alla nascita di questo sito, insieme alla volontà di rendere disponibili ovunque prodotti garantiti senza glutine.

Diversi studi collegano la celiachia all’area psicologica e comportamentale.
I disturbi intestinali continui creano un senso di inadeguatezza, una condizione di perenne precarietà. Le forze vengono meno, può insorgere mal di testa e insonnia. Nei bambini questo malessere diventa irritabilità, nervosismo, rifiuto del cibo.
Ed è proprio sul cibo che si possono concentrare tutte le nostre tensioni.

Accettare la diagnosi di celiachia non è mai un’operazione semplice. All’inizio il sapere che l’intolleranza al glutine è permanente e che dovremo seguire per sempre una ristretta dieta priva di glutine provoca certamente uno stato emotivo di forte demoralizzazione, abbattimento e sconforto. Questo perchè vediamo minata la nostra qualità della vita, consapevoli che il cibo è un’aspetto importantissimo che va ben oltre la necessità del mangiare.
In Celiachiamo crediamo che la conoscenza e le informazioni siano la chiave che ci porta a guardare alla celiachia con cognizione di causa.
Prima di continuare insieme questo percorso di confronto (e se lo vorrai, di dialogo) sugli aspetti psicologici della celiachia, ti invitiamo a guardare due video, in cui il Professor Alessio Fasano, uno dei massimi esperti di Celiachia, tocca dei temi importantissimi:

  • La qualità della vita di noi celiaci

  • Le modalità per affrontare la diagnosi di celiachia

  • La necessità di non “sgarrare” mai con la dieta senza glutine



 

 

 

Sono celiaco. Ed ora?

“Sto sempre male? Forse è colpa mia. Forse mi merito di star male”. Questi pensieri sono ricorrenti prima di aver scoperto che la causa del nostro malessere è la celiachia.
Subito dopo la diagnosi invece, da una parte siamo sollevati perché sappiamo finalmente da cosa deriva buona parte del nostro malessere, dall’altra sembra che il mondo ci sia crollato addosso, e che non c’è niente che possiamo mangiare, che non saremo capaci di mantenere una dieta senza glutine, che non ingerirne piccole quantità è impossibile e che non riusciremo mai più ad uscire con gli amici per mangiare qualcosa fuori casa.Niente di più sbagliato.

Sicuramente è di aiuto sapere che come noi in tantissimi convivono con la celiachia. Con il tempo si impara a fare la spesa, a scegliere i migliori prodotti gluten free, a cucinare senza glutine, a mangiare fuori casa negli esercizi informati.
L’associazione Italiana Celiachia è stata ed è molto importante nell’ampliamento della conoscenza della malattia, della formazione ad un’alimentazione sana e senza glutine, ed in progetti che moltiplicano le possibilità per i celiaci di mangiare dentro e fuori casa prodotti senza glutine.

  1. Mai limitarsi nella qualità della vita

  2. Mai adattare la nostra vita alle nostre necessità, ma fare anzi il contrario

Il segreto è vivere la celiachia, non sopravvivere ad essa.

Siamo tanti e soprattutto non siamo soli. Sembra incredibile ma una rigorosa dieta senza glutine (GFD) risolve per oltre il 95% dei casi non solo il livello di atrofia dei villi intestinali, ma anche lo stile di vita, che diventa, ora sì, normale.

Il mondo celiaco

C’è un sano corporativismo all’interno del mondo celiaco, forse perché solo tra celiaci ci si ritrova su alcuni aspetti molto concreti, che però segnano dentro: malessere prima della diagnosi, difficoltà relazionali dovute ad un sempre presente senso di precarietà, incontro con medici incompetenti, trafile burocratiche, commercianti, ristoratori ed aziende irrispettose dell’altrui salute.
In molti casi parlare di depressione è esagerato. “Scoramento” è allora il termine più adeguato.

Chi ti scrive, te lo confesso, si sentiva una persona stupida in alcuni momenti. Stupida perché non mi sembrava possibile non uscire con gli amici e restare chiusi in casa perché loro andavano in pizzeria ed io non potevo mangiare quasi nulla.
Se mi fermavo a riflettere stentavo a riconoscermi.

Parlando poi con altri amici celiaci ho ritrovato nei loro racconti i miei stessi pensieri, i miei stessi dubbi, le mie stesse titubanze. Col tempo, e anche grazie a loro, ho capito che non ci si deve vergognare di essere celiaci, anzi, di più: non è giusto vergognarsi.
Non può essere la celiachia a farci perdere la dimensione sociale, il piacere dello stare insieme, la libertà di poter pensare alle cose da fare, prima ancora di farle concretamente.
Questo, ripeto, l’ho imparato col tempo, ed oggi possiedo una consapevolezza che è diventata la mia forza, la nostra forza se unita a chi ha permesso la nascita di questo sito.

 

 

 

 



La malattia Celiaca


Storia Clinica

da: Domenico Lombardi

L’interesse attuale della malattia celiaca (M.C.) deriva:

 

  • dai molteplici e nuovi aspetti conoscitivi ad essa relati;

  • dalla sua grande frequenza che sino a pochi anni fa non conoscevamo;

  • dal fatto che essa, a motivo del suo notevole polimorfismo che può indurre a diagnosi erronee, rappresenta una felice espressione dell’esigenza, emergente in medicina, ad un ritorno alla visione unitaria del malato e della sua malattia, oggi, in parte perduta.

 

Infatti, discipline fondamentali come la Cardiologia clinica, la Medicina interna, la Chirurgia generale, a motivo dell’enorme sviluppo delle specializzazioni e conoscenze settoriali verificatosi negli ultimi decenni, potevano sembrare svuotate di significato, in quanto gran parte delle patologie ad esse afferenti erano divenute appannaggio delle varie specialità. 

Ma la necessità dell’approccio olistico al malato, la necessità di coordinare nel paziente gli apporti multidisciplinari, l’opera di prevenzione, le specifiche competenze specialistiche delle dottrine madri, deve far comprendere la modernità e la necessità di esse. 

Prova concreta ne sia che casi di celiachia, proprio a motivo delle sue frequenti espressioni cliniche oligosintomatiche o su un solo organo od apparato organico, siano stati vagliati da endocrinologi, neurologi, dermatologi, gastroenterologi, ecc… senza che sia emersa la giusta diagnosi: si verifica così un ritorno alla sorpassata medicina organicistica preippocratica. 

Dal punto di vista storico ricordo che Celso, nei 1° sec. a.C., introdusse il termine Koiliakos, dal greco: relativo all’intestino, nel rappresentare malattie intestinali con diarrea ribelle. 

Aristeo di Cappadocia, nel 1°-2° sec. d.C. , descrisse una malattia con diarrea cronica che oggi rapportiamo suggestivamente alla celiachia. 

Nel 1888 Samuel Gee descrisse la malattia nei bambini affermando che la dieta era l’aspetto principale per una corretta terapia. 

Nel 1918 Still segnalò, in certi malassorbimenti, l’azione dannosa dell’alimentazione con pane. 

Nel 1926 Hass descrisse l’utilizzo della dieta a base di banana nel trattamento dei bambini affetti da anoressia e diarrea. 

Nel 1932 l’olandese Thjsend osservò che l’alimentazione coatta con tuberi (per guerre e carestia) faceva guarire i celiaci. 

Nel 1950 Dicke descrisse una riduzione dei casi di Malattia Celiaca in Olanda durante la Seconda guerra Mondiale legata ad un minor apporto di cereali. Egli collegò la malattia all’alimentazione con glutine e, successivamente, Kamer alle gliadine del frumento. 

Nel 1958 fu osservata l’associazione tra carcinoma del piccolo intestino e la M.C. (bil. Case record of the Massachussetts General hospital. New Engl.J.Med. 1958;259:491-5) 

Nel 1962 Gough e coll. descrissero l’associazione tra M.C. e linfoma. (bibl. Gough KR, Read AE, Naish JM. Intestinal reticulosis as a complication of idiopatic steatorrhoea. Gut 1962;3:232-9) 

O’Farrelly nel 1986 coniò il termine di enteropatia-associata a T-linfoma. 

La celiachia è attualmente considerata nei paesi occidentali una comune causa di malassorbimento, esistono differenze nell’incidenza geografica, queste possono essere messe in relazione, per esempio, all’età di introduzione del glutine nella dieta, infatti una sua precoce introduzione nella dieta potrebbe alterare l’equilibrio di un sistema immunitario non ancora completamente maturo. 

Circa la diffusione della malattia, nel mondo occidentale i dati non sembrano esser molto diversi da quelli italiani. Nel continente asiatico v’è un incidenza inferiore, forse in rapporto al tipo di dieta. 

In passato si riteneva che la celiachia fosse appannaggio esclusivo delle popolazioni europee. Anche i caratteri somatici, quali i capelli biondi e gli occhi azzurri, venivano descritti come tipici dei soggetti affetti da M.C.. La malattia era pressoché sconosciuta tra i neri di America ed in oriente. Anche questo quadro, da un punto di vista epidemiologico si sta modificando. Grazie ai tests ematochimici di recente introduzione (AGA, EMA, anticorpi anti transglutaminasi) la frequenza della celiachia si sta modificando anche in aree del mondo quali l’Africa del nord, il Medio Oriente e l’India, si assiste in questi ani a quella che possiamo chiamare la “globalizzazione” della celiachia.. Infatti la diffusione geografica della malattia ricalca quella di cereali contenenti glutine. L’utilizzo del frumento nei paesi in via di sviluppo è notevolmente aumentato negli ultimi anni, attualmente il consumo medio di frumento in questi paesi è di Kg 63,4/anno contro Kg 29,3/anno nel 1961. Questa tendenza potrebbe essere la fase iniziale di una “pandemia” celiaca legata alla progressiva occidentalizzazione, dal punto di vista alimentare, della popolazione mondiale. 

Negli indiani Punjabis la celiachia è conosciuta come “diarrea estiva”, infatti l’aumento dei sintomi legati alla celiachia si accentuano prevalentemente nel periodo estivo. Questo fenomeno è legato al fatto che le focacce preparate nel periodo invernale vengono fatte con la farina di mais, mentre quelle estive vengono preparate con la farina di grano.

In un recente lavoro Mohindra ha mostrato come l’incidenza di celiachia in 246 bambini indiani con diarrea e scarso accrescimento era del 16,6%. 

In Iran, in un gruppo di 100 pazienti con diarrea cronica e sottoposti al test degli EMA, la prevalenza della malattia era di circa il 20%. 

In Algeria è stata riportata la più alta frequenza mondiale di associazione tra diabete mellito di tipo I e M.C. (16-20%). 

I Saharawi, popolazione di origine arabo-berbera che vive in Algeria presentano una prevalenza di celiachia non riscontrabile in altre popolazioni. 
In uno studio condotto su 989 bambini di età media di 7,4+/- 3,8 anni,è stata posta diagnosi di celiachia nel 5,6% dei soggetti contro la frequenza Europea di circa 0,5-1%. In questi bambini la sintomatologia è generalmente quella classica (diarrea, ritardo della crescita, distensione addominale e anemia severa). In alcuni casi sono stati riscontrati valori di emoglobina di 3gr.%, quasi al limite della compatibilità con la vita. 

La prevalenza della M.C. in Europa è stata negli anni passati riportata diversamente, con medie oscillanti tra 1:1000 e 1:4000. Nel 1992 Cavill B. e coll. Indicavano come la M.C. avesse raggiunto in Svezia l’incidenza e la prevalenza di 1:300.
Un recente studio Inglese ha riscontrato una prevalenza di M.C. nel Regno Unito pari a 1:300; mentre nel Irlanda si osservava una prevalenza pari a 1:150. 

Nello stesso periodo indagini più ampie di screening di massa svolte nel nostro paese mostravano un’incidenza in Sicilia di un caso su 600 nati (1992). Successivamente Bottaro G. e coll. (1993) osservarono un’incidenza di 1:300 nati. 

Nelle Marche su di un campione costituito da 5280 studenti, di età compresa tra gli 11 e i 15 anni, è stata osservata una prevalenza di 1:199 nati. 

Tali risultati eclatanti hanno trovato conferma da un’indagine multicentrica nazionale, svoltasi nel periodo 1992-1995nell’ambito della Società Italiana di Gastroenterologia ed Epatologia Pediatrica (SIGEP) su un campione di 17201 studenti del Nord, Centro e Sud Italia, che ha riportato un’incidenza di 1:184 nati. 

In Italia, nel 1990 si riteneva che vi fosse un caso ogni 1000 ab. Lo screening del ’94 fece rilevare che ve n’era 1 ogni 200. Oggi sappiamo che l’incidenza della m. celiaca è di 1 ogni 100/150 ab. con un rapporto femmine/maschi di 2:1. Quindi in Italia vi sono all’incirca mezzo milione di celiaci! 

Da una recente indagine promossa dall’AIC, in una famiglia in cui v’è un celiaco, nell’17% circa dei casi ve n’è un altro. Ciò indica l’importanza dell’estensione dello screening relativo ai familiari dei celiaci. 

Sempre dalla stessa indagine risulta che su 584 celiaci con almeno un familiare con la stessa malattia, in circa il 55% dei casi è un parente di 1° grado, ma circa il 40% negli altri gradi di parentela. Questo dato ci induce a pensare che probabilmente lo screening familiare non deve essere limitato solamente ai parenti di primo grado. 

Prima dell’introduzione della dieta priva di glutine si aveva una mortalità legata alla Malattia Celiaca pari al 10-30%; dopo l’introduzione della dieta aglutinata la mortalità è scesa a 0,4%.

L’introduzione nella pratica clinica di nuovi ed efficaci test di screening (AGA, EMA, TRANSGLUTAMINASI) e l’uso più frequente della biopsia intestinale endoscopica hanno sicuramente contribuito all’identificazione di nuove modalità di presentazione della malattia. 

Una classificazione estensiva (Corazza), contempla una forma CLASSICA con sintomi enterici e sierologia e biopsia intestinali positivi; una forma ATIPICA con manifestazioni extraintestinali e sierologia e biopsia positivi; una forma silente con soli reperti bioptici e sierologici positivi; una forma latente con sola sierologia positiva; una forma potenziale che riguarda i soggetti a rischio dove la predisposizione genetica può favorire i processi immunologici che portano alla M.C. 

Dall’analisi dei dati di un’indagine promossa dal “Club del Tenue” si osserva una prevalenza globale delle forme atipiche del 24,1% con un aumento costante nel corso degli anni, passando dal 15,3% del 1990 al 30,1% del 1994.

La M.C. ha una forte impronta genetica, è sicuramente una delle più frequenti malattie su base genetica che conosciamo, infatti si presenta in un individuo su 100-300. Infatti è stata dimostrata una forte associazione della malattia celiaca con i geni del complesso HLA II codificanti gli eterodimeri DQ2 e DQ8; nel 90% dei celiaci è presente l’aplotipo DQ2, mentre nella maggior parte dei celiaci DQ2-negativi riscontriamo la positività per il DQ8. Gli stessi alleli sono osservati anche nel 25-30% dei familiari sani dei celiaci; infatti la presenza degli alleli HLA è un indicatore di predisposizione alla M.C. ed è essenziale per la patogenesi della malattia. 

Nell’individuo portatore degli alleli HLA, la proteina codificata forma un eterodimero proteico con due unità alfa-beta destinato al riconoscimento degli antigeni estranei; il glutine e i suoi derivati peptici innesca una specifica reazione immunitaria di intolleranza che viene indirizzata contro le cellule della mucosa intestinale. 

Il controllo genetico della malattia è confermato dal fatto che l’8-10% dei familiari delle persone affette da M.C. presenta la malattia; inoltre quando un gemello omozigote è affetto da M.C., la patologia è presente nell’altro gemello nel 75% dei casi. Nel bambino prevale od è esclusiva la sintomatologia enterica che appare dopo qualche mese dallo svezzamento e dopo un certo periodo di alimentazione con glutine. Il malassorbimento conseguente è di varia entità e produce più o meno gravi conseguenze e sintomi carenziali sino all’arresto dello sviluppo. 

Nell’adulto e nell’anziano le neoplasie esofagee, intestinali ed il linfoma del tenue, sono più frequenti nel celiaco che nella popolazione generale, così è per malattie autoimmuni quali la cirrosi biliare primitiva e la colangite sclerosante. Particolarmente nell’adulto, con una incidenza di circa 3/1, le forme extraintestinali prevalgono su quelle addominali. Spesso sono presenti le forme silenti o paucisintomatiche. atipiche del 24,1% con un aumento costante nel corso degli anni, passando dal 15,3% del 1990 al 30,1% del 1994.

Le Malattie autoimmuni come il diabete mellito di tipo 1°(presente nel 5% dei celiaci) e la tiroidite tipo Hasimoto (sino a 13-17% dei casi). 

Particolarmente fastidiose sono le dermatiti erpetiformi e l’alopecia,; l’osteoporosi con le sue rovinose conseguenze è carenziale. 

Anche l’apparato cardiovascolare può essere coinvolto nella malattia, infatti nei soggetti affetti da malattia celiaca si osserva un prolungamento del Q-T con conseguente predisposizione ad aritmie, cardiopatie congenite, prolasso mitralico, pericarditi, cardiomiopatia dilatativi, cardiopatia ischemica e stroke. Le donne celiache presentano alterazioni del ciclo mestruale, della comparsa del menarca e della menopausa, sterilità ed abortività. 

Sono soggetti a rischio i familiari dei celiaci, i diabetici 1° tipo, pazienti con sindrome di Dawn o di Turner o con deficit di IgA( nei quali l’insorgenza della celiachia sembra arrivare a 100 volte rispetto alla popolazione).

Da sottolineare l’importanza della dieta che deve essere rigorosamente senza glutine deve mirare a riequilibrare le carenze nutrizionali presenti nella M.C.. 

Per concludere, lo screenig della Celiachia dovrebbe essere estesa a quei soggetti a rischio che sono stati segnalati. Abbiamo oggi nuovi mezzi diagnostici quali il test genetico per l’HLA DQ2/DQ8, gli AGA, EMA, gli anticorpi anti Transglutaminasi utili, insieme all’esame istologico, per lo screening e la diagnosi di celiachia.

Immunopatogenesi
da: Brandimarte Giovanni,Tursi antonio,Giorgetti.G. Marco

E’ noto ormai da tempo che il fattore scatenante della malattia celiaca è rappresentato dal glutine, la componente proteica della farina di frumento, orzo, segale e avena. 

In particolare si è visto che la frazione tossica del glutine di frumento è rappresentata dalla sua componente alcool solubile: la gliadina. Nell’ambito di questa si distinguono quattro sottofrazioni elettroforetiche AlfaBeta,GammaOmega gliadina

Le gliadine sono costituite da singole catene polipeptidiche, di peso molecolare compreso tra i 30.000 e 75.000 dalton e sono caratterizzate da un alto contenuto di glutamina e prolina (32-56 glutamine e 15-30 proline ogni 100 residui amminoacidici). Poiché l’Omega gliadina, la frazione meno tossica, ha il più alto contenuto di glutamina e prolina, la ricchezza di questi amminoacidi non sembra correlarsi con la lesività dell’intera molecola. 

Molto simili alla gliadina sono le prolamine, cioè la componente alcool-solubile del glutine di orzo, segale e avena rispettivamente definite OrdeinaSecalina e Avenina

L’isolamento di cloni di DNA complementare per la gliadina ha permesso di sequenziare e determinare i 266 amminoacidi costituenti l’A. gliadina, che è una sottofrazione tossica dell’Alfa-gliadina. Mediante digestione cianobromidica e triptica sono state identificate nell’ambito dell’A gliadina due sequenze (1.30 e 31.55) tossiche in vitro e caratterizzate dalla frequente ricorrenza di due tetrapeptidi (-gln-gln-gln-pro e pro-ser-gln-gln). L’importanza di questi 2 oligopeptidi è indirettamente confermata dalla loro assenza in cereali non tossici, quali mais e riso, e dal fatto di non poter essere ulteriormente digeriti da parte di enzimi attivi in vivo, quali pepsina, tripsina, chimotripsina, pancreatina ed endoproteinasi. 

Recentemente sono stati sintetizzati tre peptidi corrispondenti ai residui 3.21, 31.49, 202.220 dell’A.gliadina. Solo la somministrazione in vitro del secondo contenente la sequenza gln.gln.gln.pro ma non quella -pro-ser.gln.gln. contenente nel primo e nel terzo, ha riattivato le lesioni intestinali in un gruppo di celiaci in dieta priva di glutine.Questa sequenza quindi del peptide 31.49 dell’A.gliadina è ora considerata l’agente lesivo della malattia celiaca. L’importanza di questo peptide nella patogenesi della M.C. è ulteriormente confermata dal fatto che esso viene riconosciuto da linfociti T gliadina specifici DQ2 ristretti

Anche le prolamine quindi, contenute in cereali tassonomicamente affini al frumento, quali l’orzo e la segale, simili alle gliadine per l’alcool solubilità e l’alto contenuto di glutamine e proline, risultano tossiche per l’intestino dei celiaci. 

Pertanto, sul piano pratico, con il termine glutine si intendono correntemente le prolamine presenti nel frumento (gliadine), nell’orzo (ordeine), e nella segale (secaline). Recentemente è stata chiarita la non tossicità dell’avenina contenuta nell’avena. E’ ormai chiaro che nella patogenesi della M.C. i fattori genetici sono importanti tanto quelli ambientali. Familiari di I° grado di pazienti celiaci hanno infatti una prevalenza di M.C. di circa il 10% e tale prevalenza sale al 30% quando si considerano fratelli e sorelle HLA identici. La concordanza molto elevata, ma non assoluta (70%) tra gemelli monozigoti conferma l’importanza dei fattori ambientali nell’insorgenza della malattia celiaca. 

La Malattia Celiaca è stata in precedenza associata con i geni codificanti le molecole HLAB8.DR3.DR7. Successivamente è stato chiarito che l’associazione primaria è con i geni codificanti la molecola di II classe HLA DQ2 e che le associazioni precedentemente osservate debbano ritenersi secondarie a quelle con il DQ2 secondo un “linkage disequilibrium”. L’eterodimero Alfa/Beta Associato alla M.C. è codificato dai geni DQA1O501 e DQB1O201 localizzato in Cis cioè sullo stesso cromosoma, in pazienti HLA D3 positivi, o in trans,cioè su cromosomi opposti nei pazienti terozigoti DR5/DR7 positivi. 

I pazienti che non hanno l’aplotipo DQ2 presentano, nella maggior parte dei casi, l’aplotipo DR4 DQ8 coodificato dai geni DQ A1 O 301 e DQB1 0302. I geni HLA sono di particolare importanza per il corretto controllo della risposta immune. Sono infatti le molecole HLA di II° classe codificate da tali geni che, configurate come un calice sulla superficie delle cosidettecellule antigene presentanti (macrofagi, cellule APC) presentano l’antigene al recettore posto sulla superficie dei linfociti T. Si è visto altresì che la codifica sia dei geni DQ2 che DQ8 determinerebbe la sostituzione di un acido aspartico in posizione 57 della catena Beta e la presenza di una serina in posizione 75 della catena alfa tale da determinare un ruolo di fondamentale importanza per il corretto legame con l’antigene. Questo condizionerebbe una non corretta presentazione dei peptidi della gliadina al TCR dei linfociti scatenando una alterata risposta immunologica nei suoi confronti. La presenza tuttavia dei geni DQ2 e DQ8 positivi viene considerata una condizione necessaria ma non sufficiente per lo sviluppo della malattia. Una parte consistente della popolazione generale è infatti DQ2 e DQ8 positiva senza che ciò si traduca in una forma franca di M.C. 

Anche la diversa concordanza tra gemelli monozigoti e fratelli HLA identici (70% vs 30%) suggerisce, inoltre, che anche geni non appartenenti al complesso maggiore di istocompatibilità debbano essere implicati nelle patogenesi della M.C. Ci sarebbero, infatti, oltre ai geni HLA, che partecipano al controllo della risposta T cellulare verso un determinante antigene, geni preposti alla preparazione ed al trasporto di quest’ultimo e geni che determinano il polimorfismo del recettore per l’antigene su linfociti T e geni immunomodulanti, che codificano per molecole di adesione, citochine e loro recettori, amplificando o restrigendo la risposta immune in modo non antigene-specifico. 

Un’altra ipotesi di suscettibilità genetica non HLA correlato potrebbe essere determinata dal sistema di inibizione – attivazione CTLA-4-CD28presente in altre patologie autoimmunitarie e non ultima l’ipotesi alternativa non legata a fattori genetici quanto piuttosto al cointervento di altri fattori ambientali, in particolare virus. 

Allo stato attuale, però, vi è consenso unanime massima che l’ipotesi virale, per quanto elegante, non poggi su basi concrete. 

Molto recentemente è stato dimostrato che anche la transglutaminasi tissutale (tTG), antigene degli anticorpi antiendomisio, possa avere un ruolo importante nella patogenesi della M.C. Esso è un enzima citoplasmatico che apparteneva alla famiglia degli enzimi calciodipendenti che catalizzano il cross linking proteico con la gliadina. 

Sulla base di questa elevata affinità tra tTG e gliadina, è stato suggerito che, dal legame tra queste 2 molecole, si formino dei neoepitopi in grado di innescare quella risposta immune che sta alla base della malattia celiaca, tuttavia, al momento attuale non vi sono evidenze sufficienti per stabilire se questo enzima abbia un ruolo primario nella patogenesi della M.C. o meno. I meccanismi immunologici quindi, come sopra descritto, avrebbero un ruolo fondamentale nella patogenesi di questa malattia e determinerebbero alterazioni che si riscontrerebbero nella mucosa di questi pazienti, o dagli stessi trattati a GFD che reintroducono alimenti contenenti gliadina e/o prolamine. 

L’attivazione immunologica scatenata da quest’ultima determinerebbe una rapida attivazione dei linfociti T gliadina specifici DQ2 ristretti della lamina propria ed un aumento degli stessi a livello intraepiteliale. Tali linfociti, una volta attivati, produrrebbero un pattern di citochine di tipo Th1 caratterizzato dalla sovrapproduzione di IFN gamma, IL2, IL6 e TNF alfa responsabile delle lesioni intestinali quali l’ipertrofia delle cripte e l’atrofia dei villi.


 

 

CONCLUSIONI:
In questo piccolo abstract si è cercato di ricostruire, sulla base dei dati (non sempre tra loro concordanti) emersi dalla più recente letteratura, il complesso mosaico di eventi attraverso i quali, in individui geneticamente suscettibili, l’ingestione di gliadina porta all’appiattimento della mucosa intestinale

Se il ritmo delle nuove acquisizioni si manterrà sui livelli attuali è probabile che assisteremo nei prossimi anni al definitivo chiarimento di quei punti tuttora lacunosi e controversi.

Quadro clinico
da:  Dante Parenti,M.E. Scarpillati

Le manifestazioni cliniche della malattia celiaca (MC) sono molteplici; l’evoluzione delle conoscenze scientifiche avvenuta in questi ultimi anni ha permesso di inquadrare in maniera più completa la celiachia in tutti i suoi aspetti, anche se l’estrema eterogenicità delle diverse forme cliniche (quadri atipici o silenti) può rendere difficile o, comunque, tardiva la diagnosi.
Prima di esaminare in dettaglio il quadro clinico va segnalato che indagini di screening hanno evidenziato che, almeno in età pediatrica, la MC è una delle patologie croniche più frequenti in assoluto

A questo proposito va citato uno studio multicentrico italiano condotto da Catassi e collaboratori su oltre 17.000 studenti con un’età compresa tra gli 11 ed i 14 anni: dai risultati di questo studio emerge che nel nostro paese la prevalenza della MC è molto elevata: 1 caso ogni 180 soggetti.

Un altro dato sorprendente è che, per ogni caso di celiachia correttamente diagnosticato, ve ne sono 7 che sfuggono alla diagnosi clinica.

La diffusione nella pratica clinica di test diagnostici dotati di alta sensibilità e specificità, quali la determinazione degli anticorpi anti-gliadina (AGA), anticorpi anti-endomisio (EMA) e anticorpi anti-transglutaminasi (Ac anti-tTG), consente di individuare agevolmente, indipendentemente dalla modalità di presentazione clinica, tutti i casi di MC, che vanno, comunque, confermati dalla biopsia intestinale.

La celiachia è una patologia multifattoriale legatafondamentalmente a due fattori: uno intrinseco al paziente, rappresentato dalla predisposizione genetica, ed il secondo esogeno o, meglio, ambientale, costituito dalla presenza nella dieta di una proteina o, più precisamente, di un complesso proteico particolare: il GLUTINE.

La MC può manifestarsi a qualsiasi età, ma di solito i sintomi si presentano fra il 6° ed il 15° mese di vita, cioè dopo la somministrazione di alimenti contenenti glutine, con un esordio, nella forma tipica, generalmente a distanza di alcuni mesi dall’introduzione. 
La MC può essere definita, quindi, come un’intolleranza permanente al glutine ed alle proteine affini in soggetti geneticamente predisposti.
Le conoscenze attuali permettono di riconoscere diverse forme cliniche di celiachia:

 

 



MALATTIA CELIACA TIPICA
Il sintomo che caratterizza l’esordio della forma tipica è la diarrea. Può essere acuta oppure cronica con inizio insidioso; le feci sono abbondanti, maleodoranti, lucide, chiare, ricche di acqua; le evacuazioni sono spesso numerose anche se talora può essere presente una sola evacuazione giornaliera abbondante. Raramente il sintomo principale può essere una stipsi ostinata.

In alcuni casi la diarrea può assumere particolare gravità con disidratazione e shock (crisi celiaca). A questi sintomi possono associarsi anoressiadolori addominalivomitoarresto della crescita o addirittura calo ponderale; l’addome si presenta espanso, globoso e contrasta con la magrezza degli arti inferiori e dei glutei; talora sono presenti edemi agli arti inferiori ed alle palpebre e spesso vi sono alterazioni dell’umore e del carattere con irritabilità o addirittura apatia, che può in certi casi simulare un atteggiamento autistico.

Tale quadro è attualmente sempre meno frequente perché grazie a test sierologici semplici ed affidabili ed all’evoluzione delle conoscenze scientifiche, la diagnosi di celiachia è sempre più precoce. 



MALATTIA CELIACA ATIPICA
Nella forma atipica si ha una prevalenza dei sintomi extraintestinali, con assenza di diarrea; le manifestazioni cliniche sono secondarie al malassorbimento e comprendono:bassa staturaanemia da carenza di ferro o di acido folico, non rispondenti alla terapia orale, rachitismoosteoporosi,displasia dello smalto dentario, che può variare da alterazioni cromatiche a presenza di solchi e picchiettature fino alla perdita totale dello smalto. Altri sintomi della forma atipica sono rappresentati da: dolori addominali ricorrenti,aftosi recidivanteritardo puberalestipsi,ipertransaminasemia idiopaticasindromi emorragiche,alopecia.

Da uno studio multicentrico presentato al 51° Congresso Nazionale della Società Italiana di Pediatria del 1995, a cui hanno aderito 33 Centri pediatrici, è emerso che la prevalenza globale delle forme atipiche è del 23,2%. I disturbi più frequenti sono: l’anemia sideropenica (36%), bassa statura (30,2%), anoressia (13%); seguono poi una serie di altri sintomi con una percentuale variabile dallo 0,4% al 4%. 

Da notare che ad un’attenta anamnesi il 42,4% di questi bambini aveva accusato dei sintomi in età precedente (il 40,1% entro il 2° anno) che non avevano portato alla diagnosi; questo sta a dimostrare che i casi atipici rappresentano una percentuale importante della celiachia del bambino. 



MALATTIA CELIACA SILENTE
E’ caratterizzata dalla presenza di lesioni della mucosa intestinale tipiche della celiachia in assenza di sintomatologia, che regrediscono dopo dieta priva di glutine. L’esistenza di queste forme clinicamente silenti è stata dimostrata dallo screening dei familiari di 1° grado asintomatici di pazienti celiaci e da studi di screening su studenti.
Circa il 10-15% dei parenti di primo grado asintomatici di soggetti celiaci presenta una mucosa intestinale atrofica. 



MALATTIA CELIACA LATENTE
Per MC latente si vuole indicare una variante clinica in cui la malattia esiste ma non si è ancora manifestata. Si tratta di soggetti che al momento della diagnosi presentano una mucosa intestinale normale in presenza di marcatori anticorpali positivi. Questi pazienti non vengono sottoposti ad un regime dietetico privo di glutine, ma è opportuno monitorizzarli nel tempo per poterli identificare e trattare prima della comparsa di complicazioni, che potrebbero essere la prima manifestazione clinica della celiachia. 

Alcuni studi hanno evidenziato in questi soggetti caratteristiche sieriche ed immunologiche (presenza di AGA ed EMA nel siero, incremento del numero dei linfociti intraepiteliali, con recettori, aumento delle cellule CD25+ della lamina propria) e genetiche (fenotipo HLADQA1*0501 e DQB1*0201) tipiche della celiachia.
I pazienti con malattia celiaca latente a distanza di tempo presenteranno un’atrofia della mucosa intestinale, che regredisce dopo dieta priva di glutine. 

PATOLOGIE ASSOCIATE
Molte malattie ben conosciute risultano essere associate alla celiachia. Tra queste in età pediatrica segnaliamo: il diabete mellito insulino-dipendente (2,7%) e la sindrome di Down(10%). Tra le altre patologie più frequentemente associate alla MC vanno inoltre ricordate: tiroiditi autoimmunimorbo di Addisonnefropatia da IgAporpora trombocitopenica autoimmuneanemia emolitica autoimmuneartrite reumatoide giovanilesindrome di Turnersindrome di Williamsepilessia (con o senza calcificazioni endocraniche),psoriasidermatite erpetiforme.

In presenza di tali patologie è sempre necessario ricorrere ad un programma di screening per anticipare la diagnosi di malattia celiachia e evitare le complicanze. 

CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE
All’inizio del 3° millennio la celiachia ci appare sotto un aspetto multiforme: non solo come sindrome da malassorbimento intestinale, ma anche come affezione spesso clinicamente sfumata, caratterizzata da disturbi modesti o del tutto atipici, e talora associata a varie condizioni patologiche.

Nel corso degli ultimi anni diversi studi hanno dimostrato come la MC possa sfuggire alla diagnosi, soprattutto nelle forme atipiche o silenti, e che nel paziente adulto l’unica modalità d’esordio può essere rappresentata da alcune complicanze che la caratterizzano. 

La celiachia è la più comune intolleranza permanente conosciuta ed è nel bambino una delle affezioni croniche più frequenti in assoluto. 

Dallo 0.5 all’1% della popolazione che consuma glutine ne risulta affetta. Al momento attuale la maggior parte dei soggetti celiaci, dal bambino all’adulto, non viene riconosciuta da una appropriata diagnosi e non riceve il trattamento dietetico che sappiamo essere risolutivo. Alcuni dati statistici italiani indicano che a fronte di 30-40.000 casi diagnosticati attualmente, ne esistono altri 300.000 non ancora individuati. 

Bisogna estendere lo screening a tutta la popolazione in maniera sistematica?
La maggior parte degli autori concorda sulla necessità di individuare tutti i casi di celiachia, che possono sfuggire alla diagnosi clinica, ma non si può prescindere da una considerazione: bisogna approntare un programma di indagine guidata, che consenta l’individuazione dei casi sfuggiti alla diagnosi, con il miglior rapporto tra costi e benefici, non perdendo di vista il peso psico-sociale di un trattamento con dieta aglutinata.

Ciò si può realizzare attraverso una cultura della celiachia come malattia sistematica, che può coinvolgere vari organi ed apparati, riservando quindi il programma di screening ai gruppi di popolazione a rischio: familiari di 1° grado del celiaco, soggetti con sintomi indicativi di una forma sfumata atipica, pazienti con determinate patologie associate.

Dobbiamo ricercare i celiaci mancanti, affinché la dieta senza glutine permetta o una remissione totale della sintomatologia, o un miglioramento e/o la guarigione della patologia associata, e fare in modo che la sintomatologia d’esordio non sia una delle complicanze talora severe della MC.

In che modo?

 

  • Utilizzate più spesso AGA, EMA e Ac anti-tTG.

  • Evitate di consegnare all’internista dell’adulto una diagnosi tardiva di celiachia, che oltre al fallimento diagnostico del pediatra, comporta innegabili danni derivanti dalla prolungata esposizione al glutine.

 

Per concludere fra le prospettive future c’è quella dellarealizzazione di un vaccino. Alcuni ricercatori ritengono di avere individuato il peptide dominante verso il quale è diretta la risposta immune in corso di riesposizione al glutine. Tale scoperta potrebbe riaprire la strada alla terapia immunomodulatrice. Allo stato attuale, tuttavia, esistono notevoli divergenze nell’interpretazione di questi risultati e solo l’ampliamento delle conoscenze consentirà di ottenere indicazioni utili per stimolare ed orientare la ricerca in tal senso.


La malattia celiaca nell’adulto
da: Brandimarte Giovanni,Tursi Antonio,Giorgetti G. Marco, Rubino Elena

La malattia celiaca (M.C.) è una malattia infiammatoria cronica dell’intestino scatenata dall’assunzione di glutine.

E’ caratterizzata, nella forma classica, da una mucosa con atrofia dei villi intestinali, iperplasia delle cripte e conseguente sindrome da malassorbimento. Ai classici sintomi “intestinali” quali diarrea, steatorrea, vomito, epigastralgia, dispepsia e perdita di peso si possono associare l’anemia sideropenica, l’osteoporosi, l’alopecia, la depressione, la cefalea, l’infertilità, i dolori articolari ecc… 

Non è ancora ben definito il limite tra patologie sistemiche associate alla M.C. e le sue complicanze, infatti nessuna di queste ultime è esclusiva della M.C. e può essere associata ad altre condizioni morbose, mentre le patologie considerate manifestazioni sistemiche rispondono alla dieta priva di glutine in modo più soddisfacente rispetto ad alcune complicanze.

La sintomatologiaDiarrea cronica con steatorrea, dolori addominali, meteorismo, epigastralgia, vomito, dispepsia

  • Calo ponderale, astenia (anemia)

  • Artralgia, mialgia, fratture

  • Secchezza della cute (Dermatite erpetiforme), orticaria, alopecia

  • Disturbi della memoria, neuropatia periferica, epilessia

  • Depressione (10,6%)

  • Sterilità, disturbi del ciclo mestruale, aborti ripetuti

  • Afte orali

  • Secchezza delle mucose (Sjogren)

  • Cefalea, cervicalgia, lombalgia.

  • Bassa statura, ritardo della crescita

  •  


    Tra le patologie e le complicanze a carico dell’apparato digerente associate alla M.C. ricordiamo:

     

    • Le coliti microscopiche quali la colite linfocitaria e la colite collagena; è stato ipotizzato che la primarappresenti in realtà lo stadio acuto di un’unica malattia che successivamente cronicizza in colite collagena. Sono più frequenti nel sesso femminile e giustificano circa il 2,5% delle diarree croniche con colonscopia macroscopicamente normale. Dal punto di vista istologico la colite linfocitaria è caratterizzata da un aumento dei linfociti intraepiteliali, la colite collagenapresenta invece una spessa banda di collagene sottoepiteliale presente principalmente nel colon prossimale, malattie infiammatorie intestinali.

    • Le malattie epatiche quali la colangite primitiva sclerosante e la cirrosi biliare primitiva. Bordella e coll. nel 1997 hanno studiato un gruppo di pazienti affetti da cirrosi biliare primitiva eseguendo dosaggi degli anticorpi anti endomisio (EMA) e le biopsie della seconda porzione duodenale (DII) con un riscontro di M.C. pari all’11% dei pazienti. La correlazione tra i due processi morbosi e la M.C. resta al momento sconosciuta anche se per entrambe è stata sospettata una patogenesi immunologica. Sono descritte in letteratura ipertransaminasemie con o senza steatosi che regrediscono con dieta senza glutine.

    • La M.C. è la causa più frequente di anomalie della funzione splenica legata ad atrofia acquisita dell’organo; in tutti i pazienti con una ipofunzione splenica è aumentato il rischio di complicanze tromboemboliche ed infettive.

    • La precisa prevalenza delle neoplasie nella Malattia Celiaca non è ancora ben conosciuta. Infatti non tutti i celiaci con sintomi lievi o atipici vengono diagnosticati e in non tutti i pazienti affetti da neoplasia viene indagata la presenza della M.C.
      Le neoplasie dell’apparato digerente più frequentemente associate alla M.C. sono il linfoma generalmente di tipo T, l’adenocarcinoma del tenue, il cancro faringeo ed esofageo. Il rischio di neoplasia faringea ed esofagea è di circa 10 volte più elevato che nella popolazione normale, quello per il linfoma risulta aumentato di 40 volte, mentre per l’adenocarcinoma del tenue è ancora più elevato. La stimolazione immunologica e l’aumentata permeabilità intestinale sono elementi a favore della teoria biologica che sostiene la possibilità di un aumentato rischio per il linfoma e l’adenocarcinoma del tenue.

      Dai dati presenti in letteratura dal 1941 al 1997 la prevalenza delle neoplasie nei celiaci è compresa tra il 3% ed il 21% mentre quella del linfoma è compresa tra 0% e 9% (Tabella 1). 
      In uno studio prospettico condotto da Holmes su 673 pazienti celiaci diagnosticati tra il 1958 e il 1999 furono riscontrati 10 linfomi (1,5%), di cui 5 interessavano il piccolo intestino, e 24 neoplasie a carico dell’apparato digerente (3,5%). (Tabella 2). 

      In un altro studio prospettico di coorte condotto su 210 pazienti da Holmes GKT e coll. nel 1989 fu osservata una riduzione statisticamente significativa del fattore di rischio neoplastico nei pazienti che effettuavano una dieta rigorosa senza glutine, mentre non fu osservata nessuna differenza statisticamente significativa tra i pazienti che non effettuavano la dieta e quelli che la seguivano saltuariamente o non rigorosamente. Per quanto detto esiste unanimità tra i medici secondo cui tale rischio resta sufficientemente significativo da giustificare il rispetto di una dieta rigorosa anche nei pazienti asintomatici.

     

    TABELLA 1. Prevalenza di neoplasie nella Malattia Celiaca 

    ANNO

    n° casi di M.C.

    Neoplasie

    N°pazienti

    %

    Referenze

    1941-65

    202

    neoplasie

    32

    16

    Austad WI 1967

     

     

    linfoma

    14

    7

     

    1941-75

    202

    neoplasie

    43

    21

    Holmes GKT 1976

     

     

    linfoma

    18

    9

     

    1969-81

    198

    neoplasie

    16

    8

    O’Discoll BRC 1982

     

     

    linfoma

    10

    5

     

    1969-94

    166

    linfoma

    13

    8

    Ilyas M. 1995

    1972-94

    400

    linfoma

    31

    8

    Egan LJ 1995

    1980-90

    335

    neoplasie

    10

    3

    Ilyas M. 1995

     

     

    linfoma

    0

    0

     

    1980-97

    216

    neoplasie

    10

    5

    Cottone M. 1999

     

     

    linfoma

    7

    3

     

    TABELLA 2. Linfoma e carcinomi intestinali in 673 pazienti celiaci nell’area di Derby dal 1958 al 1999 

    Linfomi

    10

    Carcinomi gastrointestinali

    24

    Lingua

    2

    Esofago

    2

    Digiuno

    2

    Pancreas

    2

    Retto

    4

    Parotidi

    1

    Stomaco

    3

    Epatoma

    1

    Colon

    7


    Le patologie extraintestinali associate alla M.C. sono:

     

    • Le malattie autoimmuni quali il diabete mellito insulino dipendente, le tireopatie, le afte buccali, la sarcoidosi, il pioderma gangrenoso, l’Addison, l’alopecia e le malattie atopiche.

    • Le patologie dermatologiche quali la dermatite erpetiforme, l’alopecia, la vasculite necrotizzante cutanea e la sclerodattilia.

    • L’oligoartrite siero negativa con interessamento preferenziale di caviglie, ginocchia e colonna lombare che può anche precedere la comparsa della M.C., l’osteoporosi, l’artrite reumatoide.

    • Le manifestazioni neurologiche, più frequenti nel sesso maschile, quali l’atassia, la neuropatia periferica, la miopatia, la mielopatia, la demenza, l’epilessia, le calcificazioni cerebrali, la leucoencefalopatia progressiva multifocale.

    • La depressione

    • L’insonnia

    • Alterazioni dello sviluppo dentale
      L’ipoplasia dello smalto è il segno perenne di un momento di alterata mineralizzazione dello smalto. Il fenomeno ipoplasico può manifestarsi, a seconda della gravità, da un semplice mutamento del colore verso il bianco gessoso o verso il grigio e il bruno, a zone di perdita di sostanze, fino ai gravi casi di assenza completa dello smalto.

    • Infertilità, aborti ripetuti, alterazioni del ciclo mestruale

    • L’anemia sideropenica legata principalmente al malassorbimento intestinale di ferro.

     

    Accanto alla forma classica la M.C. può essere suddivisa in altre 4 forme:

     

    • la forma subclinica caratterizzata dalla positività agli AGA, EMA ed all’istologia intestinale con sintomi esclusivamente extraintestinali;

    • la forma silente caratterizzata dalla positività ai marcatori sierologici ed all’istologia senza senza sintomi;

    • la forma latente con positivtà agli AGA ed EMA e con istologia negativa;

    • la forma potenziale in cui sono inseriti i parenti di I° grado dei celiaci, i pazienti con sindrome di Down, con diabete insulino dipendente, tireopatie ecc…

     

    Diagnosi differenziale
    La diagnosi differenziale della M.C. include le altre cause di malassorbimento e le altre malattie gastrointestinali associate con modificazioni della morfologia digiunale. 

    L’insufficienza pancreatica, secondaria a pancreatite cronica, è una comune causa di malassorbimento ma, a differenza della M.C., presenta all’ecografia calcificazioni pancreatiche e la biopsia digiunale risulta sempre nella norma. 

    Il morbo di Wipple si distingue facilmente dalla M.C. per le tipiche alterazioni istologiche a carico della mucosa intestinale (macrofagi ripieni di granuli PAS positivi a livello dei villi e della tonaca propria) e per il quadro clinico. 

    Nella sindrome da immunodeficienza si può osservare un’atrofia subtotale dei villi ma, a differenza della M.C., si osserva una marcata diminuzione o assenza nella lamina propria di plasmacellule. 

    Nella sprue tropicale la storia clinica, o frequenti viaggi o residenza nelle aree endemiche possono essere di aiuto nella diagnosi; le alterazioni istopatologiche sono simili a quelle della M.C. ma con criteri di minore gravità, l’unico dato caratteristico è normalmente rappresentato da una distribuzione più distale delle lesioni che tendono ad essere più evidenti a livello ileale senza una correlazione diretta tra quadro clinico e morfologico. 

    Anche il linfoma intestinale si presenta con una storia di malassorbimento, alla biopsia del piccolo intestino si osserva l’atrofia secondaria dei villi ma con una associata atrofia delle cripte. Le lesioni istologiche e la sintomatologia clinica non si modificano con la dieta priva di glutine. 

    Nella gastroenterite eosinofila la diagnosi differenziale può essere effettuata sulla presenza di una spiccata eosinofilia periferica e attraverso la biopsia intestinale che mette in evidenza una irregolarità dei villi (appiattiti, bifidi e tozzi) con un massiccio infiltrato linfocitario, plasmacellulare ed eosinofilo che interessa tutta la tonaca mucosa. 

    Nelle malattie parassitarie quali la strongiloidiasi e la giardiasi può essere presente un quadro di malassorbimento con modificazioni della morfologia digiunale che raramente raggiungono l’atrofia totale; l’esame parassitologico delle feci ci permette di distinguere le due parassitosi dalla M.C.. 

    CASISTICA PERSONALE
    Dal 1988 al 1999 abbiamo diagnosticato, in collaborazione con l’Ospedale S. Eugenio-Roma, 252 adulti celiaci (74 uomini e 178 donne, età media 27,9 anni con un range di 15-65 anni, F/M 2,4). 

    144 pazienti riferivano sintomi gastrointestinali quali diarrea, dolori addominali, flautolenza, rallentato svuotamento gastrico, accompagnati da un calo ponderale; mentre 108 soggetti presentavano esclusivamente sintomi extraintestinali o erano affetti da M.C. silente. In tutti i pazienti sono stati misurati i livelli sierici di IgA (v.n.90-450mg/dl) al fine di escludere una condizione di deficit selettivo di IgA. Tutti i pazienti hanno eseguito il dosaggio degli AGA IgA-IgG (v.n.IgA>0,2EU/ml; IgG >10.0 EU/ml) (elisa-alfa Gliatest, Eurospital, Trieste-Italia), degli anticorpi antiendomisio con immunofluorescenza su esofago di scimmia (Antiendomisium-Eurospital-Trieste, Italia) e biopsie della seconda porzione duodenale. 

    I pazienti sono stati divisi in 3 gruppi: 1°gruppo- M.C. classica in cui la presenza di un’enteropatia da glutine era accompagnata da sintomi gastrointestinali quali diarrea, vomito, dolori addominali e/o epigastrici; 2°gruppo- una forma subclinica in cui al danno intestinale si associavano solo sintomi extraintestinali; 3° gruppo- una forma silente che, in presenza di un danno intestinale, non si accompagnava a nessun tipo di sintomo. Gli appartenenti a questo ultimo gruppo sono stati identificati nel corso di screening di soggetti ad alto rischio di M.C. quali parenti, pazienti affetti da diabete mellito insulino-dipendente, Sindrome di Down, deficit di IgA, disordini tiroidei, aumento inspiegato di transaminasi ecc… 

    RISULTATI
    Nella nostra casistica la M.C. si è presentata nella forma classica in 144 pazienti (57,14%) mentre 108 pazienti avevano una forma subclinica/silente (42,86%). Considerando esclusivamente i 108 pazienti con la forma subclinica/silente, 88 pazieneti (34,92%) avevano una forma subclinica mentre 20 pazienti (7,94%) si sono presentati con una forma silente. 

    Le manifestazioni cliniche o disordini associati riscontrati più frequentemente nel gruppo di pazienti con M.C. subclinica/silente sono stati: l’anemia sideropenica 27,77%, l’alopecia 12,50%, la dermatite erpetiforme 11,36%, l’osteopenia 6,81%, la stomatite aftosa 5,68%, l’amenorrea e gli aborti ricorrenti 4,54%, altri (calcificazioni cerebrali, depressione, epilessia, bassa statura ecc…) 3,4%. Nel gruppo con M.C. silente il 30% dei pz. era rappresentato da parenti di 1°grado, il 25% avevano il Morbo di Basedow ed il 20% il diabete mellito insulino dipendente (Tabella 1). 

    Le più frequenti manifestazioni extraintestinali riscontrate nei pazienti con M.C. classica sono state l’anemia sideropenica 32,3%, la depressione 25%, la dermatite erpetiforme 24,9%, la stomatite aftosa 24,9%, l’osteoporosi 17%, l’alopecia 14,8% (Tabella 2). La sintomatologia intestinale relativa alla forma classica riscontrata nei nostri pazienti era composta da diarrea 58%, dolori addominali e meteorismo 22,79%, vomito e dispepsia. La presenza dell’Helicobacter pylori (H.P.) in tutti i pazienti osservati è risultata inferiore rispetto alla popolazione normale, l’eradicazione dell’H.P. in assenza di dieta senza glutine non modificava i sintomi dispeptici. 

    Dal 1988 al 1999 la prevalenza di nuovi casi di M.C. è diminuita notevolmente mentre sono aumentate le diagnosi delle forme subcliniche/silente. Infatti nel 1988 il 100% dei pazienti avevano una forma classica, nel 1999 invece il 71,87% delle forme diagnosticate riguardavano la M.C. subclinica/silente mentre la forma classica è stata diagnosticata nel 28% dei soggetti. 

    CONCLUSIONI
    Negli ultimi anni si è osservato un aumento della diagnosi di M.C. specialmente delle forme atipiche, paucisintomatiche e silenti. Infatti circa 1/3 dei nostri pazienti diagnosticati dal 1988 al 1999 hanno manifestato solo una modesta sintomatologia quale un rallentato svuotamento gastrico. 
    Osservando la Figura 1 possiamo notare che nei 12 anni di osservazione la prevalenza della forma classica è diminuita, mentre sono aumentate le forme subcliniche e silenti. Questo è probabilmente correlato non solo ad una migliore e precoce diagnosi da parte dei gastroenterologi ma anche ad una maggiore sensibilizzazione degli altri specialisti. 

    Il nostro studio mette in evidenza che la forma subclinica/silente è associata ad una grande varietà di sintomi e patologie extraintestinali. In particolare l’anemia sideropenica è il più frequente marcatore della forma subclinica. 

    Il nostro lavoro conferma inoltre l’associazione tra alcune patologie extraintestinali e la malattia celiaca quali l’epilessia, le calcificazioni cerebrali, l’alopecia, l’ipoplasia dentaria, l’atopia, l’osteoporosi, l’ipertransaminasemia, l’amenorrea e aborti ricorrenti, malattie infiammatorie croniche, disordini tiroidei. I nostri risultati sono simili a quelli descritti in due recenti studi, uno Italiano e l’altro nord Americano, che mostrano l’ampio range di sintomi e/o disordini associati alla M.C. Per esempio l’anemia sideropenica può essere giustificata da un ridotto assorbimento di ferro da parte della mucosa duodenale e da tratto prossimale dell’intestino tenue. Una associata contaminazione batterica dell’intestino tenue in pazienti non trattati può ridurre la quantità delle vitamine e dei minerali (Zn o Ca) e giustificare disordini associati quali l’osteoporosi e la stomatite aftosa. 

    Al momento non conosciamo la correlazione che esiste tra alcune patologie extraintestinali quali il LES o la mucoviscidosi, in questi casi non possiamo escludere una coincidenza occasionale. 

    I dati in nostro possesso confermano l’estremo polimorfismo di questa malattia che può colpire moltissimi organi o apparati

    A nostro avviso, con le attuali conoscenze, riusciamo solo ad osservare la parte emersa di quell’iceberg che è la malattia celiaca con le sue forme cliniche; solo con un accurato screening sulla popolazione ed il miglioramento dei mezzi diagnostici a nostra disposizione riusciremo a descrivere e comprendere tutte le manifestazioni della malattia.

    TABLE 1. SILENT COELIAC DISEASE DIAGNOSED DURING SCREENING PROGRAM (NO.[%]) 

    First-degree Relatives

    6 (30%)

    Hyperthyroidism

    5 (25%)

    Insulin-dependent Diabetes

    4 (20%)

    Hypothyroidism

    2 (10%)

    IgA Deficiency

    1 (5%)

    Down’s Disease

    1 (5%)

    Loss of Kerkring folds at endoscopy

    1 (5%)

    Total

    20 (100%)

    TABLE 2. FREQUENCY OF EXTRAINTESTINAL DISORDERS AND ASSOCIATED DISEASES IN SUBJECTS WITH SUBCLINICAL COELIAC DISEASE (NO.[%]) 

    Iron-deficiency anemia

    24 (27.27%)

    Alopecia

    10 (11.36%)

    Dermatitis Herpetiformis

    10 (11.36%)

    Osteoporosis

    6 (6.81%)

    Recurrent Aphtous Stomatitis

    5 (5.68%)

    Amenorrhea/Recurrent Abortion

    4 (4.54%)

    Short Stature

    3 (3.40%)

    Epilepsy/Cerebral Calcifications

    3 (3.40%)

    Depression

    3 (3.40%)

    Dental Enamel Hypoplasia

    2 (2.27%)

    Onycodystrophy

    2 (2.27%)

    Recurrent Phractures

    2 (2.27%)

    Hypertransaminasaemia

    2 (2.27%)

    Ulcerative Colitis

    2 (2.17%)

    Crohn’s Disease

    1 (1.13%)

    Atopy

    1 (1.13%)

    Erithema Nodosus

    1 (1.13%)

    Lupus Erithematosus Sistemicus

    1 (1.13%)

    Mucoviscidosis

    1 (1.13%)

    Idrarto

    1 (1.13%)

    Addison’s Disease

    1 (1.13%)

    Myositis

    1 (1.13%)

    Psoriasis

    1 (1.13%)

    Long QT Interval

    1 (1.13%)

    Total

    88 (100%)


     

     

     

    Vorrei avere qualche informazione sulla celiachia e sui suoi sintomi nelle varie età. Vorrei inoltre avere notizie sull’associazione italiana dei pazienti affetti da questa malattia.

    risponde per Pediatria OnLine Letizia Coppetti, Associazione Italiana Celiachia, www.celiachia.it

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    Cosa è la celiachia

    La celiachia è un’intolleranza permanente al glutine, sostanza proteica presente in frumento, avena, orzo e segale. L’incidenza di questa intolleranza in Italia è stimata in un soggetto ogni 150 persone. I celiaci potenzialmente sarebbero quindi 380 mila, ma ne sono stati diagnosticati solo 35 mila. Ogni anno vengono effettuate cinque mila nuove diagnosi ed ogni anno nascono 2.800 nuovi celiaci, con un incremento annuo del 9%. Per curare la celiachia, attualmente, occorre escludere dalla dieta alcuni degli alimenti più comuni, quali pane, pasta, biscotti e pizza, ma anche eliminare le più piccole tracce di farina da ogni piatto. Questo implica un forte impegno di educazione alimentare. Infatti l’assunzione di glutine, anche in piccole dosi, può causare danni. La dieta senza glutine, condotta con rigore, è l’unica terapia che garantisce al celiaco un perfetto stato di salute.


    Cosa è il glutine

    Il glutine è una proteina contenuta in alcuni cereali: frumento, orzo, segale e avena. Seguire una dieta senza glutine significa evitare alimenti contenenti questi cereali e i loro derivati, come ad esempio il malto. Si possono utilizzare invece altri tipi di cereali: riso, mais, miglio, tapioca, soia ed altri. Molte industrie alimentari hanno messo in commercio alimenti senza glutine sempre più gradevoli: farine che sostituiscono quella di grano, pane, pasta, biscotti, dolci, cracker, grissini, fette biscottate, merende. La dieta del celiaco risulta così varia ed equilibrata nonostante l’esclusione del glutine.


    La celiachia nel bambino

    Nella maggior parte dei casi, l’intolleranza si evidenzia a distanza di circa qualche mese dall’introduzione del glutine nella dieta, con un quadro clinico caratterizzato da diarrea, vomito, anoressia, irritabilità, arresto della crescita o calo ponderale. Nelle forme che esordiscono tardivamente, dopo il 2°-3° anno di vita, la sintomatologia gastroenterica è per lo più sfumata e in genere prevalgono altri sintomi, quali deficit dell’accrescimento della statura e/o del peso, ritardo dello sviluppo puberale, dolori addominali ricorrenti e anemia sideropenica, che non risponde alla somministrazione di ferro per via orale. Alcuni esami di laboratorio (anticorpi antigliadina, antiendomisio e antitransglutaminasi) possono rafforzare il sospetto diagnostico di celiachia, ma solo la documentazione di anomalie della mucosa enterica (atrofia totale o parziale dei villi, prelevati mediante una biopsia eseguita durante una gastroscopia), può consentire la diagnosi.


    La celiachia nell’adulto

    La celiachia, che può colpire qualsiasi fascia d’età, è considerata tipica dell’età pediatrica e spesso nell’età adulta non viene presa in considerazione neppure negli ambienti specialistici. L’intolleranza può comparire più o meno acutamente in un periodo qualsiasi della vita, spesso dopo un evento stressante quale una gravidanza o un intervento chirurgico o una infezione intestinale. Le manifestazioni cliniche sono assai varie: alcuni soggetti presentano un quadro classico di malassorbimento con diarrea, perdita di peso e carenze nutritive multiple, altri, invece, riferiscono uno o più sintomi cronici spesso estranei all’apparato digerente. Sono comuni disturbi quali crampi, debolezza muscolare, formicolii, emorragie, gonfiore alle caviglie, dolori ossei, facilità alle fratture, alterazioni cutanee, afte, disturbi psichici; molto frequente è l’anemia da carenza di ferro. Infine esistono soggetti che non lamentano sintomi o nei quali i disturbi sono talmente modesti da non richiedere l’intervento del medico; vengono diagnosticati solo perché nell’ambito familiare c’è un altro membro affetto da celiachia. Non raramente alla celiachia sono associate malattie quali il diabete, l’artrite reumatoide, l’epatite cronica attiva, alterazioni della tiroide, la dermatite erpetiforme.


    Il celiaco in società

    Rispettare una dieta rigorosamente priva di glutine non è una cosa drammatica, ma certamente pone una serie di problemi psicologici e pratici con cui i celiaci e le loro famiglie devono fare i conti. Il veto ad alimenti comuni quali pane, pasta, biscotti, focacce e pizza comporta una educazione alimentare ed una consapevolezza cui molte persone non sono abituate. L’inserimento dei bambini nelle refezioni scolastiche e degli adulti nelle mense aziendali non è sempre facile o possibile: la “concessione” della dieta priva di glutine dipende largamente dalla sensibilità dei responsabili dei servizi di ristorazione collettiva. Il rispetto della dieta a scuola implica l’istruzione degli insegnanti e del personale scolastico e la loro volontà di collaborazione. Molti prodotti del commercio non possono essere utilizzati dai celiaci perché contengono o potrebbero contenere glutine, anche in minime tracce. È necessario pertanto sensibilizzare le ditte produttrici a collaborare con l’Associazione Italiana Celiachia per l’elaborazione del prontuario dei prodotti del commercio senza glutine. Analoga situazione di incertezza si pone per molti farmaci, in particolare per le pastiglie.


    L’Associazione Italiana Celiachia (AIC)

    AIC è nata nel 1979 con le seguenti finalità:

    • promuovere l’assistenza ai celiaci, agli affetti da dermatite erpetiforme e alle loro famiglie;

    • informare la classe medica sulle possibilità diagnostiche e terapeutiche;

    • studiare, in stretta collaborazione con la Società Italiana di Gastroenterologia ed Epatologia Pediatrica (SIGEP) e la Società Italiana di Gastroenterologia (SIGE), i problemi dei celiaci;

    • stimolare la ricerca scientifica in tre direzioni: genetica, immunologica e clinica;

    • sensibilizzare le strutture politiche, amministrative e sanitarie.

    Questi alcuni importanti obiettivi raggiunti:

    • distribuzione gratuita dei prodotti dietoterapeutici senza glutine per tutti i celiaci diagnosticati da parte del Servizio Sanitario Nazionale

    • esenzione dal servizio militare.

    AIC è membro dell’AOECS, federazione delle associazioni europee dei celiaci. Dal 1999 AIC è strutturata in federazione di associazioni regionali. Le 19 associazioni presenti sul territorio nazionale, tramite un loro delegato, costituiscono l’assemblea federale. Nel 1999 i soci erano 15 mila. L’obiettivo che si pone l’associazione è di 20 mila soci nel 2000. Sono state inoltre costituite 14 commissioni, che si occupano rispettivamente di rapporti con Aoecs, farmaci, fondi, giovani, informazione, Internet, kit di ricerca del glutine, laboratori artigianali, prontuario, rapporti con le istituzioni, ristorazione, scuole alberghiere, sviluppo e task-force per la ricerca. Il quadrimestrale Celiachia Notizie è l’organo di stampa ufficiale dell’AIC.

    Angelo Vigliotti
    Scritto da Angelo Vigliotti