Ortopedia : non camminare bene

da: www.amicopediatria.it

 

Di cosa si tratta

E’ una situazione che preoccupa molto le mamme, ma che per fortuna non è quasi mai da considerare patologica: si tratta infatti di atteggiamenti che gambe e piedi del bambino assumono durante la crescita per adattarsi alle varie tappe dello sviluppo motorio: dal gattonamento al passaggio alla posizione eretta, dai primi insicuri passetti alla corsa spedita.

Così, nel lattante le gambe sono spesso curve, “a fantino”; questo atteggiamento comincia a scomparire dopo l’anno, anzi, verso i 3 anni è facile che le ginocchia si avvicinino più del dovuto e che le gambe assumano un atteggiamento “a X”; il piede, poi è normalmente piatto e “butta un po’ in fuori” fin verso i 4-5 anni di vita.

Solo verso i 6-8 anni le gambe e i piedi assumono una conformazione stabile e definitiva.
Anche la tendenza di alcuni bambini a camminare in punta di piedi è un fatto normale, che non deve destare preoccupazioni, a meno che non si protragga oltre i 3 anni di vita
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Gambe curve (ginocchio varo)

Si tratta di una conformazione delle gambe tipica del primo anno di vita: le gambe, dal ginocchio in giù, sono incurvate verso l’interno, “a fantino”, e anche le punte dei piedini gurdano verso l’interno. 
E’ determinata, probabilmente, dalla posizione che le ginocchia e i piedi del feto assumono in utero a causa dello scarso spazio a disposizione.
Di solito si risolve quando il bambino comincia a camminare. Per questo motivo in genere non è necessario fare nulla.
 

 

Gambe a “X” (ginocchio valgo)

 

E’ la conformazione delle gambe tipica del bambino di 3 anni: ginocchia in dentro, andatura “a semicerchio” delle gambe, per evitare che le ginocchia si tocchino mentre il bambino cammina. 
Anche questo è un problema che tende a scomparire entro i 5-6 anni di età. Nel frattempo, sarà il pediatra a valutare l’entità della deviazione delle ginocchia e se è necessario interpellare un ortopedico.

 

 

Piede piatto

 

E’ l’assenza dell’arco plantare, cioè dell’incavo che la pianta del piede dell’adulto presenta sul lato interno. In pratica, il piede poggia a terra con tutta la pianta. Spesso, la caviglia sembra cedere verso l’interno (si parla in tal caso di piede piatto valgo). Nel bambino piccolo è la norma, sia perchè l’arco plantare è pieno di grasso sottocutaneo, sia perchè i legamenti e la muscolatura del piede sono ancora poco efficienti, per cui la pianta del piede cede sotto il peso del corpo, soprattutto nei bambini grassottelli.
Di solito, salvo casi particolari, che il vostro pediatra individuerà, non è necessario fare nulla.
 


 

Alcuni consigli

  • Non comprate, di vostra iniziativa, scarpe cosiddette “ortopediche”: le vere scarpe ortopediche sono scarpe realizzate su misura per il bambino con problemi importanti del piede e su indicazione precisa dell’ortopedico.

  • Non comprate scarpe rigide, con rinforzi laterali o plantari, se non su indicazione del pediatra o dell’ortopedico: il piede deve essere libero di svolgere tutti i movimenti, anche insicuri, necessari per reggere l’equilibrio e il peso del corpo, in questo modo rinforzandosi; anzi, spesso i rinforzi laterali, opponendosi ai liberi movimenti del piede, causano dolori e irritazione all’articolazione della caviglia 

  • Lasciate il bambino libero di camminare a piedi nudi (quando è possibile), o con le calze antiscivolo; eventuali scarpine devono essere morbide, flessibili, non necessariamente alte

  • Un’ottimo esercizio per i piedini piatti è far camminare il bambino in punta di piedi, o su terreni sconnessi o sabbiosi


 

Piedi piatti

È una diagnosi che viene fatta spesso, quella dei piedi piatti, forse anche troppo spesso. In realtà, i piedi piatti provocano sintomi molto simili ad altri problemi, quali zoppicatura, dolore e disturbi connessi alla deambulazione in generale. 

Il piede piatto si verifica quando l’arcata plantare scompare o diminuisce a causa di una postura sbagliata dell’intero corpo, poiché i muscoli che controllano alcuni articolazioni fanno in modo che il piede prenda posizioni scorrette. Ecco quindi che si producono orientamenti detti di supinazione, che si verifica quando il peso del corpo preme sulla parte esterna del piede, o dipronazione, che si verifica quando il peso del corpo preme sulla parte interna del piede. I due atteggiamenti sbagliati provocano rispettivamente un’accentuazione o una riduzione dell’arcata plantare. Altri fattorideterminanti nella determinazione dell’arcata plantare sono il peso, l’età, il tipo di attività che si compie e il tipo di terreno che al momento si calpesta. Tutto questo rende più chiaro quanto sia importante quindi che i bambini abbiano una buona deambulazione, con scarpe dotate di plantare soprattutto nei primi anni di vita, quando iniziano a muovere i primi passi. 

Fino a più o meno tre anni, è impossibile capire se il bambino può essere affetto da piedi piatti, poiché i piedini hanno un cuscinetto adiposo plantareche li rende fisiologicamente piatti. Inoltre, a quell’età i bambini mostrano un valgismo della gamba dovuto alla grandissima elasticità dei legamenti. Queste due caratteristiche portano il piede dei bambini piccoli ad un atteggiamento di iperpronazione (cioè una marcata propensione del piede verso l’interno) nel tentativo di acquistare stabilità ed equilibrio. Successivamente, l’esperienza ed una maggiore sicurezza nella deambulazione, portano il bambino ad evitare la pronazione in seguito con conseguente ripristino dell’arcata plantare. Quando, invece, ciò non accade si ha il piede piatto. 

A differenza di quello che si crede, il piede piatto non è solo dovuto al fatto che il bambino poggia a terra più porzione del piede di quanto dovrebbe. In realtà, il piede piatto è un piede che mostra una marcata pronazione a prescindere dall’impronta che lascia. Infatti, proprio perché la caratteristica principale è la pronazione, il piede piatto viene chiamato spesso anche sindrome pronatoria. Ed è un problema molto importante nella crescita dei bambini, poiché è foriera di dolori e deformità in età adulta, e spesso anche già in età pediatrica. 

È fondamentale, quindi, cogliere in tempo il problema ed affrontarlo con serenità ma decisione. È proprio in età scolare che vanno effettuati i primi controlli alla scoperta dell’eventuale piede piatto. E poi, in quest’età, è facile avere altri problemi connessi, quali malocclusione oppure obesità/soprappeso, che vanno risolti con tempestività. Proprio obesità e sovrappeso, poi, oltre a determinare eventualmente un piede piatto, sono responsabile anche di disturbi alle gambe, come il valgismo. 

Cosa fare
Innanzitutto, evitare che i bambini camminino scalzi dovunque. A differenza di quanto si credeva, è salutare camminare scalzi solo su superfici morbide, che si arrendono facilmente all’impronta del piedino. Infatti, superfici tropo rigide, come il pavimento di casa, ad esempio, non fanno altro che accentuare il piattismo. Un altro punto fermo deve restare il corretto uso delle scarpe. Le scarpe non devono essere né troppo larghe, né troppo strette; in particolare assolutamente da proibire la scarpa slacciata, poiché questa accresce lo sforzo per rimanere in equilibrio. 

Nei casi importanti, è indicata l’immissione nelle scarpe di plantari creati in maniera personalizzata oppure, nei casi più gravi, di scarpe ortopediche. L’intervento chirurgico sarà indicato soltanto a fine crescita e solo in quei casi di deformità forte e non risolvibile con tutti gli altri accorgimenti.

 

da: www.piedipiatti.it

 

Il Trattamento del piede piatto nel bambino
Che cos’e’ il piede piatto

E’ un piede caratterizzato dall’appiattimento della volta plantare normalmente formata dalla forma e dal reciproco incastro delle ossa del piede, dalla maturità del tessuto connettivo costituente capsule e legamenti, e dal perfetto funzionamento di una serie di muscoli chiamati cavizzanti.
Quando il bambino inizia a camminare, l’immaturita’ del tessuto connettivo e lo scarso sviluppo dei muscoli permettono un ampia escursione dei movimenti ammortizzanti del piede, con l’appiattimento della volta ad ogni passo.
Questo fenomeno iniziale non e’ un fenomeno di insufficienza ma un importante elemento di apprendimento.
La volta che si appiattisce permette infatti di toccare o di sfiorare il suolo ad una serie di elementi riflessogeni posti nella pianta del nostro piede, i quali inviano informazioni cosiddette propriocettive ai centri nervosi che a loro volta azionano per via riflessa spinale i muscoli deputati alla creazione e al mantenimento della volta informandoli della quantita’ e della forma che ad essa devono conferire.

Quando per cause ancora non perfettamente note si verifica un rallentamento o un inceppamento di questi meccanismi, per cui la volta plantare tarda ad assumere la sua forma e dimensione normale o non si forma affatto, ci troviamo allora di fronte ad un piede piatto.

Il cardine di tale deformita’ è a livello del retropiede, costituito da due ossa calcagno e astragalo a contatto tra di loro per mezzo di un’articolazione chiamata sottoastragalica.

L’immaturita’ e la lassita’ dei legamenti fanno infatti si che l’astragalo, l’osso che raccorda tutto il piede allo scheletro della gamba, normalmente posto sopra al calcagno, scivoli verso il basso, in avanti e internamente, trascinando con se tutte le ossa ad esso connesse anteriormente, costringendo il calcagno a ruotare.

Questo movimento di rotazione interna del retropiede prende nome di pronazione.

La conseguenza clinica e’ la classica forma del tallone che risulta deviato verso l’interno , con l’asse della gamba a livello del malleolo tibiale debordante internamente fuori dalla zona di appoggio del piede.

La pronazione del retropiede ha ripercussioni anche sull’ avampiede. 

La caduta dell’astragalo schiaccia infatti la testa del primo metatarso contro il pavimento, facendolo sollevare per reazione con il suolo, provocando una deformazione in extrarotazione di tutto l’avampiede che prende nome di supinazione.

La rotazione interna( pronazione) del retropiede e la successiva rotazione esterna (supinazione) dell’avampiede provocano un movimento elicoidale nel piede con la scomparsa della volta e la caratteristica caduta dell’arco longitudinale interno.

 



’Esame Podoscopico in Pediatria

G*. Barneschi; M. Pierattelli; L. Biancalani; A. Marini; G. Bonini; V. Flori

(Firenze)
*II Clinica Ortopedica Università di Firenze

L’esame dell’impronta plantare è un utile strumento di valutazione morfologica dell’appoggio del piede. Esistono vari apparecchi per la visualizzazione dell’impronta, sia statica che dinamica. Lo strumento più semplice per una valutazione statica è il podoscopio, mentre strumenti più complessi come i baropodometri elettronici e le pedane stabilometriche hanno il vantaggio di una rilevazione delle pressioni all’interno dell’impronta, ma lo svantaggio di un costo elevato e di una gestione più difficile della misurazione. Anche alcuni podoscopi permettono la stampa di un’immagine mediante la fotografia dell’impronta del piede. I podogrammi sono invece delle immagini dell’impronta che si ottengono facendo appoggiare il piede su speciali cartoncini adesivi rivestiti da uno strato di carta carbone. Ancora più precise e definite solo le immagini dei fotopodogrammi, effettuati mediante l’app#posterioreiede inumidito con liquido rivelatore su di un foglio di ca#istmotografica o radiografica. I podogrammi hanno il vantaggio#voltarmettere una misurazione più precisa e di poter es#anterioreviati ed eventualmente confrontati in tempi successivi pe#dita valutazione dell’evoluzione. Tuttavia questi strumenti più sofisticati sono utili soprattutto per una valutazione di secondo livello o per studio. Il podoscopio resta quindi strumento più idoneo per uno screening di base e per una valutazione pediatrica di primo livello.

Il podoscopio

Il podoscopio è costituito da una struttura portante in legno o in metallo, con un piano trasparente di cristallo o metacrilato sul quale il paziente sale, a piedi nudi, con appoggio bipodalico o monopodalico. Il piano trasparente è illuminato tangenzialmente da un sistema a luce diretta (neon) o a luce polarizzata, che rende più evidenti le immagini. In un piano inferiore, uno specchio inclinato riflette l’immagine della pianta dei piedi e ne permette una più comoda visualizzazione. Le informazioni derivano dal contorno dell’impronta e, in misura molto approssimativa, dalla distribuzione dei carichi, evidenziata dalla differente intensità luminosa, soprattutto nei podoscopi a luce polarizzata.

La tecnica è relativamente semplice e l’esame è facilmente realizzabile nei bambini di età superiore ai 3-4 anni. La prima volta, il bambino, soprattutto se piccolo, può dimostrare apprensione nel salire sul piano trasparente di cui non conosce la funzione e la resistenza, per cui può assumere facilmente delle posizioni scorrette che possono falsare il risultato dell’esame. Il paziente deve essere posizionato in appoggio bipodalico ed in atteggiamento normale del corpo. E’ preferibile che gli arti inferiori vengano mantenuti leggermente divaricati, poiché in questa posizione si allarga la base di appoggio e l’equilibrio è più stabile; si evitano così le piccole oscillazioni del tronco che potrebbero determinare una diversa distribuzione del carico sui due piedi e quindi un’impronta falsamente asimmetrica. Inoltre se si mantengono i piedi ravvicinati, la frequente presenza di un ginocchio valgo fisiologico impone al piccolo paziente di flettere un ginocchio, falsando anche in questo caso la distribuzione del peso.

L’interpretazione dell’esame podoscopico
Il podoscopio permette di valutare l’impronta plantare, secondariamente fornisce informazioni indirette sull’assetto del calcagno e sull’atteggiamento delle dita, che però si valutano meglio con l’esame clinico.

Nell’impronta del piede si distinguono le seguenti zone in senso antero-posteriore

  • Le dita dei piedi, sono le cinque piccole impronte al davanti del tallone anteriore; il quinto dito può non lasciare l’impronta, mentre l’impronta del primo dito si continua fisiologicamente con il tallone anteriore. Se questo non si verifica è presente un’atteggiamento a ”griffe” che si evidenzia bene anche all’ispezione clinica. (fig. 1)

  • il tallone anteriore, di forma ovale allungata, con asse trasversale leggermente obliquo, si estende dalle dita all’istmo, delimita anteriormente l’arco plantare e rappresenta la zona di appoggio delle teste metatarsali. (fig. 1)

  • L’istmo, è la parte centrale, più ristretta, che unisce il tallone anteriore al tallone posteriore, delimita lateralmente la volta plantare e corrisponde all’appoggio del quinto metatarso. (fig. 1)

  • Il tallone posteriore, è la parte di appoggio di forma ovalare che si continua posteriormente all’istmo, delimita posteriormente la volta e rappresenta l’appoggio del calcagno. (fig. 1)

  • La volta plantare è la zona “vuota” costituita dalle parti del piede che non toccano il suolo ed è delimitata dalle precedenti strutture. (fig. 1)

In base all’esame podoscopico il piede viene definito piatto, normale o cavo. La definizione di piede piatto è tutt’altro che semplice (4) e, in pratica, non esiste una definizione accettata universalmente. In base all’esame podoscopico un piede viene considerato normale quando la larghezza dell’istmo è inferiore alla metà del tallone anteriore e superiore ad un terzo. Se la larghezza dell’istmo è maggiore della metà del tallone anteriore, si parla di piede piatto di I grado; se tutta la pianta è a contatto del suolo, di II grado e, se il margine mediale deborda, di III grado (figura n.2).

Figura 2: Piede PIatto e Piede Cavo
PIEDE PIATTO PIEDE CAVO


1° grado: istmo superiore ad 1/2 del tallone anteriore
2° grado: volta plantare completamente scomparsa
3° grado: istmo è maggiore del tallone anteriore e posteriore


1° grado: istmo inferiore ad 1/3 del tallone anteriore
2° grado: istmo interrotto
3° grado: appoggio solo sul tallone anteriore e sul tallone posteriore

Sotto il termine “piede piatto” confluiscono molte patologie (poliomielite, miopatie, fratture, ecc.), ma nella stragrande maggioranza dei casi si tratta di un piede piatto lasso infantile (dai 3 agli 8 anni) o di un piede piatto del fanciullo (fra gli 8 ed i 12-13 anni). Alla nascita tutti i piedi sono piatti e, in pratica, prima dei 3 anni il piede piatto è normale, per la mancata maturazione dei meccanismi antigravitari (ipotonia muscolare, lassità dei legamenti, ecc.) e per l’abbondante adiposità della volta plantare. Fra i 3 ed i 6 anni il 50% dei bambini ha ancora un piede piatto, ed un abbassamento della volta plantare è presente normalmente nel 15% degli adulti (3). Le forme para-fisiologiche sono asintomatiche e tendono al miglioramento spontaneo, sono generalmente associate a calcagno valgo e vengono descritte in letteratura in una quantità sorprendentemente diversa di termini (piede piatto lasso, statico, flessibile, fisiologico, funzionale, essenziale, idiopatico, sindrome pronatoria, ecc.), che pur con sfumature diverse di significato raggruppano grossolanamente queste affezioni non dipendenti da una causa specifica.

Questi richiami epidemiologici pongono due questioni fondamentali al pediatra: quando effettuare l’esame podoscopico e cosa associare all’esame podoscopico.

Quando effettuare l’esame podoscopico?
L’esame podoscopico non è significativo prima dei 3-4 anni in quanto il piede piatto è fisiologico, inoltre il corretto posizionamento del bambino non è semplice da ottenere. Prima dei tre anni, in pratica, esiste un solo tipo di piede piatto patologico la cui diagnosi precoce è di fondamentale importanza. Si tratta del piede piatto reflesso, una varietà di piede torto congenito che per l’aspetto della pianta del piede viene anche definito piede a barca, a piccozza o a dondolo, oppure viene denominato talo verticale, in base alla caratteristica inclinazione dell’astragalo evidenziabile radiologicamente. In realtà il quadro clinico del piede piatto reflesso è eclatante, per cui nelle forme tipiche la diagnosi è facile, tuttavia nelle forme lievi, con un esame superficiale, può essere confuso con un piede piatto. La diagnosi differenziale con il piede piatto fisiologico è sempre facile, in quanto il piede piatto reflesso è estremamente rigido, mentre il piede piatto fisiologico è flessibile, anzi troppo flessibile.

Quindi la prima osservazione al podoscopio deve essere effettuata fra i 4 ed i 7 anni. In questo arco di tempo, l’esame va effettuato precocemente nei pazienti che lamentano qualche disturbo o qualche alterazione del passo, così come in quelli che hanno camminato presto e che sono avanti nello sviluppo rispetto all’età anagrafica, mentre può essere effettuato un po’ più tardivamente nei soggetti che hanno camminato tardi ed in quelli con sviluppo fisico e motorio più lento. In ogni caso, una valutazione deve essere effettuata prima degli 11-12 anni, in quanto dopo tale età non sono più utilizzabili efficacemente le attuali tecniche di artrorisi (che consistono nel limitare l’eccessiva flessibilità del piede mediante l’inserzione di una piccola endortesi riassorbibile nel seno del tarso) (2).

L’esame clinico associato

Considerando i dati epidemiologici e l’elevata incidenza di piattismo, soprattutto nei bambini più piccoli, è evidente che, insieme all’esame podoscopico, debba essere effettuato qualche altro tipo di accertamento prima di inviare il bambino ad una visita specialistica ortopedica. Un semplice esame clinico è sufficiente nella maggior parte dei casi a selezionare i casi patologici o “a rischio” rispetto a quelli da considerare delle semplici varianti della normalità. In effetti, valutando l’impronta, si acquisiscono dei dati esclusivamente sulla forma del piede e non sulla sua funzionalità. Invece nella maggior parte dei casi, la anormalità viene definita proprio dall’alterata funzionalità. Prima di descrivere la semeiotica pediatrica essenziale del piede, occorre fare un breve richiamo sull’inquadramento del piede piatto. Abbiamo detto già che non esiste neppure una definizione accettata universalmente di piattismo, tuttavia, in linea di massima, il piede piatto viene definito come un abbassamento stabile della volta longitudinale interna del piede, generalmente associata ad una caduta del calcagno in valgismo (cioè ad un aumento del valgismo fisiologico, che negli adulti è di circa 5-7° ma nei bambini più piccoli può raggiungere gli 11-12°). In realtà il piattismo non consiste in un semplice abbassamento della volta. Infatti l’architettura del piede è relativamente complessa ed i rapporti fra le ossa che lo compongono sono tali da poter essere paragonati ad un complesso elicoidale: nel piede piatto si verifica una riduzione della torsione dell’elica, per cui avampiede e retropiede si derotano reciprocamente. Questa riduzione della torsione si può verificare per varie condizioni, in parte para-fisiologiche (ad esempio un piede molto elastico che ha difficoltà ad irrigidirsi sotto carico e a sostenere il peso del corpo, soprattutto se il peso è eccessivo) ed in parte patologiche. In realtà il termine non identifica un’entità nosologica unica, ma situazioni diverse in cui l’abbassamento della volta plantare è soltanto un segno. Quindi il piede piatto non è una diagnosi e, prima di inviare all’ortopedico, occorre distinguere fra il piede piatto lasso parafisiologico e le forme ad eziologia specifica (congenito, neuromuscolare, post-traumatico, da patologie neoplastiche, infettive, ecc.). Il pediatra deve inviare all’ortopedico i piedi piatti primitivi gravi o sintomatici e tutti i piedi piatti secondari.

E’ l’esame clinico lo strumento per operare queste scelte. L’esame del piede in pediatria inizia con l’anamnesi familiare, l’anamnesi personale fisiologica e patologica, seguita dall’esame del piede in scarico e sotto carico, dall’esame della marcia, dai test funzionali e dall’esame della calzatura. Ma semplificando al massimo l’iter diagnostico, possiamo fornire queste linee guida. Se all’esame podoscopico si evidenzia un piede piatto di terzo grado, è consigliabile una visita ortopedica.
Se è presente un piede piatto di primo o di secondo grado, occorre che l’esame clinico risponda a questi quattro semplici quesiti.

E’ flessibile?
La semplice manipolazione del piede sui vari piani articolari permette facilmente di evidenziare le grossolane limitazioni che orientano verso una forma secondaria (ad esempio da sinostosi congenita, ecc.). Oppure, se la limitazione funzionale riguarda solo la flessione dorsale passiva del piede, il quadro depone per una forma primitiva associata ad una retrazione del tendine di Achille. Tale retrazione, che può essere trattata con esercizi di stretching, è in genere responsabile dell’inizio della comparsa del dolore in un piede piatto parafisiologico prima silente dal punto di vista clinico.

E’ correggibile?
La correggibilità del piattismo si evidenzia con tre test clinici: l’esame della volta plantare in scarico, la valutazione in punta di piedi e il test dell’alluce (raising toe test). Per effettuare il primo test, è sufficiente osservare la volta plantare a riposo. Se la volta plantare, che era assente o ridotta sotto carico, ricompare in scarico, la prognosi è favorevole. Per la valutazione sulle punte invece si fa sollevare il paziente sui talloni; nel piede piatto lasso correggibile si osserva una ricomparsa della volta plantare ed una correzione completa del valgismo del calcagno, che tende anzi ad atteggiarsi in varismo; nelle forme non correggibili il quadro resta sostanzialmente invariato. Il test dell’estensione dell’alluce si effettua flettendo dorsalmente l’alluce del paziente in posizione eretta (ma un risultato simile si osserva anche in scarico): nel piede piatto correggibile si osserverà un innalzamento della volta plantare ed una varizzazione del calcagno. Anche far camminare il bambino sulle punte e sui talloni permette in modo rapido ed efficace di acquisire informazioni sulla funzionalità globale del piede dal punto di vista neurologico, muscolare ed osteoarticolare.

E’ simmetrico?
In ortopedia pediatrica tutto ciò che è decisamente asimmetrico va guardato con sospetto, mentre ciò che è simmetrico è rassicurante. Anche per il piede piatto, anomalie morfologiche importanti, se simmetriche, possono rientrare in quelle varianti fisiologiche, con impronta familiare o costituzionale, che sono candidate ad un miglioramento spontaneo e che, anche quando permangono in età adulta, non comportano particolari problemi funzionali. L’asimmetria invece potrebbe derivare da una patologia primitiva del piede, come una sinostosi tarsale, o da una patologia post-traumatica o da altre patologie più rare.

E’ asintomatico?
Il piede piatto infantile e giovanile è sempre asintomatico. In caso di presenza di sintomi soprattutto se monolaterali, si deve sempre ipotizzare la presenza di un piattismo secondario. Nel piede piatto dell’adolescenza è frequente che i sintomi siano dovuti ad una retrazione del tendine di Achille che richiederà un trattamento adeguato. Anche nelle sinostosi tarsali può accadere che un piede piatto monolaterale o bilaterale cominci a diventare doloroso e contratto dopo i 10 anni, in quanto le sinostosi, prima cartilaginee, cominciano ad ossificarsi in questo periodo (1).
Durante l’attività professionale, il pediatra incontrerà nella grande maggioranza dei casi dei piedi piatti di primo o di secondo grado, flessibili, correggibili, simmetrici, asintomatici, che necessitano soltanto di controlli podoscopici periodici in ambito pediatrico. In questo caso il suo compito principale è quello i rassicurare i familiari. Negli altri casi può far ricorso ad uno specialista ortopedico che si occupi del settore.
Succede spesso che l’importanza del piede piatto sia soprastimata e che invece il piede cavo venga considerato senza importanza. In realtà in età adulta sono molto maggiori problemi legati al sovraccarico funzionale di un piede cavo che quelli dipendenti da un piede piatto, esteticamente più evidente, ma funzionalmente più “tranquillo”. Per il piede cavo valgono considerazioni analoghe a quelle del piede piatto. Anch’esso è normale in una parte di popolazione adulta e nei soggetti in accrescimento, soprattutto in quelli più grandi. Anche in questo ambito, un piede cavo di terzo grado (caratterizzato dall’assenza completa dell’istmo all’esame podoscopico) deve essere inviato all’ortopedico, così come le forme di primo con una larghezza inferiore ad un terzo del tallone anteriore) e secondo grado (istmo presente, ma interrotto) sintomatiche, asimmetriche, associate ad atteggiamento “a griffe” delle dita o in cui siano presenti anomalie di tipo neurologico (il piede cavo è spesso la spia di patologie del sistema nervoso e muscolare, come lo Charcot-Marie-Tooth, ecc.). Negli altri casi sono sufficienti controlli periodici da parte del pediatra.

Conclusioni

L’attività del pediatra e la sua collaborazione con l’ortopedico sono di fondamentale importanza per una corretta prevenzione ed un corretto trattamento delle deformità del piede nel bambino. I concetti di base sono relativamente semplici e l’esperienza si questo campo si acquisisce abbastanza rapidamente, anche perché il piattismo è probabilmente la condizione ortopedica più frequente che il pediatra affronta a livello ambulatoriale. Inizialmente può rimanere disorientato di fronte alla grande quantità di immagini di piattismo che rileva all’esame podoscopico, così come dalla grande varietà di soluzioni che vengono spesso proposte da diversi ortopedici di fronte alla stessa patologia. Ciò fa sì che debba egli stesso scegliere in prima persona e consigliare i familiari di fronte alle terapie proposte.D’altra parte l’evidence based medicine può togliere altre certezze decretando l’assenza di prove di efficacia dei plantari nel trattamento del piede piatto lasso (5), per lo meno nelle forme asintomatiche. Durante la pratica clinica, l’evidenza si combina con altre componenti del processo decisionale clinico, fra cui spiccano la competenza clinica e professionale individuale e le preferenze del paziente. E’ quindi con la pratica clinica e la conoscenza di queste nozioni di base che il pediatra potrà imparare a muoversi in questo campo ed il podoscopio può permettere di acquisire i dati obiettivi principali per avviare l’iter terapeutico.

Bibliografia

  1. Dini P, Scarfì G. (torna al testo)

    Il piede piatto da sinistosi tarsali.

    In “Progressi in medicina e chirurgia del piede”, Vol.II, Il Piede piatto. Aulo Gaggi Ed. Bologna 1993

  2. Giannini BS, Ceccarelli F, Benedetti MG, Catani F, Faldini C. (torna al testo)

    Surgical treatment of flexible flatfoot in children a four-year follow-up study.

    J Bone Joint Surg Am 2001;83-A Suppl 2 Pt 2:73-9

  3. Hogan MT, Staheli LT. (torna al testo)

    Arch height and lower limb pain: an adult civilian study.

    Foot Ankle Int 2002 Jan;23(1):43-7

  4. Tareco JM, Miller NH, MacWilliams BA, Michelson JD. (torna al testo)

    Defining flatfoot.

    Foot Ankle Int 1999 Jul;20(7):456-60

  5. Wenger DR, Maulin D, Speck G. Et al. (torna al testo)

    Correttive shoes and inserts as treatment for flexible flat foot in infants and children.

    J Bone Joint S 1989; 71-a: 800-810





da: www.specialistidelpiede.com


PROBLEMI DEL PIEDE

1 – PATOLOGIE MINORI DEL PIEDE

Podalgia

Con il termine podalgia si intende un disturbo doloroso del piede che, a seconda dell’intensità, potrebbe comportare anche una compromissione delle funzioni motorie degli arti inferiori, cammino compreso: proprio per questo è motivo di attenzione sanitaria, in particolare nei soggetti anziani.

Alcune patologie reumatiche, come l’Artrite Reumatoide, l’Osteoartrosi o la Gotta, possono trovare nel piede una localizzazione elettiva: in questo caso il dolore è secondario alla patologia articolare e si riacutizza con le sollecitazioni meccaniche dovute all’atto del cammino, oltre a trovare come aggravanti alcune condizioni generali della persona, come il sovrappeso o l’obesità.

In altri casi, alcune alterazioni della morfologia del piedecomportano disfunzione osteoarticolari, creando sovraccarichi in alcuni distretti, e dunque dolore: è il caso dell’Alluce Valgo, del Piede Cavo, del Piede Piatto, del Dito ad Artiglio, della Talalgia, patologie che verranno esposte di seguito.

Infine, alcune patologie del tessuto Nervoso, come la Sindrome del Tunnel Tarsale ed il Neuroma di Morton, possono essere causa di podalgia.

Si indica con Metatarsalgia un dolore localizzato nella parte anteriore del piede, e con Talalgia un dolore che si manifesta nella sua parte posteriore e conseguenti a Spina calcaneare, patologie inserzionali del tendine di Achille, Morbo di Sever-Blenke.

Piede piatto

Con Piede piatto si indica una condizione in cui l’arco plantare del piede cede, portando tutta o parte della pianta del piede a contatto con il terreno: ciò può avvenire sia per fenomeni degenerativi che si hanno con l’età, oppure nel bambino conseguentemente ad una insufficienza dei muscoli cavizzanti, in particolare del tibiale anteriore.

Il termine piattismo deriva dalla forma dell’impronta del piede sul terreno che presenta una superficie d’appoggio dell’istmo maggiore ad 1/3 della superficie d’appoggio del tallone.

Nel piede piatto il calcagno assume un atteggiamento in valgismo, mentre l’avampiede è abdotto e l’articolazione sottoastragalica è sublussata e spostata medialmente.

Piede cavo

Con il piede cavo si intende una malformazione congenita o acquisita della volta della pianta del piede, in cui la superficie di appoggio del piede è ridotta all’avampiede ed al calcagno, mentre la parte intermedia ha un contatto ridotto o addirittura assente con la base di appoggio.

Il piede cavo è conseguente ad un ipertono dei muscoli cavizzanti e può essere conseguente ad altre patologie.

Alluce valgo

Si tratta di una deformazione caratterizzata da una deviazione in varo del  1° metatarso ed in valgo del 1° dito.

Esistono condizioni predisponenti con carattere di familiarità, anche se si presentano della sollecitazioni meccaniche quotidiane, come ad esempio l’uso di calzature inadeguate che determina una eccessiva sollecitazione dell’articolazione metatarsofalangea dell’alluce, che va successivamente incontro a fenomeni degenerativi, che comportano sia una deformazione dell’articolazione che la deviazione in valgismo del dito.

L’alluce valgo si riscontra prevalentemente nelle donne, anche in età giovane.

2 – PATOLOGIE COMPLESSE DEL PIEDE

 

 

 Piede torto

Il piede torto è una deformità del piede presente alla nascita, che ha una eziologia complessa e presenta varie forme:

  • piede equino-varo-supinato, che costituisce il 70% dei casi

  • piede talo-valgo-pronato, 10% dei casi

  • metatarso varo o adotto, 15% dei casi

  • piede piatto-valgo o reflesso, 5% dei casi

Per equinismo si intende un atteggiamento del piede con iperflessione plantare maggiore ai 90°, che può essere secondaria ad una retrazione del tendine di Achille; il talismo è la deformità inversa con un’iperflessione dorsale del piede.

Si ha il varismo quando c’è una deviazione all’interno dell’asse longitudinale del piede, mentre il valgismo è il suo opposto; infine la supinazione è l’atteggiamento che porta la pianta del piede sul lato interno dello stesso, mentre la pronazione la porta al lato esterno.

Nel Piede Equino-Varo-Supinato l’astragalo scivola in avanti e medialmente (verso il margine interno del piede), mentre la faccia posteriore del calcagno è sollevata dal tendine di Achille (equinismo) e loscafoide invece si medializza.

In questa situazione la deambulazione avviene con l’appoggio sulla faccia esterna (supinazione) del piede, dove si possono formare callosità dovute all’attrito determinato dall’astragalo e dal cuboide; di conseguenza la tibia è intrarotata con varismo dell’articolazione tibiotarsica.

Il Metatarso Varo è una forma incompleta di piede equino-varo-supinato in cui l’interessamento è limitato all’avampiede.

Piede Talo-Valgo-Pronato

È la condizione opposta alla precedente al piede equino-varo-supinato.

Piede Reflesso

Condizione molto rara e grave in cui si ha sostanzialmente un sovvertimento dell’arcata del piede, sì che la faccia concava del piede non è più quella plantare, ma quella dorsale.

 

Angelo Vigliotti
Scritto da Angelo Vigliotti