OTITE MEDIA ACUTA: DIAGNOSI DELLE COMPLICANZE
Dr. Massimo Generoso

 

Si stima che l‘85% dei bambini abbia almeno un episodio di otite media acuta (OMA) e che il 46% ne abbia almeno 3 nei primi tre anni di vita. 
Le complicanze di una OMA (fortunatamente molto rare!) sono endocraniche (meningite, trombosi del seno laterale) ed extracraniche. Quelle extracraniche sono secondarie ad una estensione del processo infettivo e infiammatorio a strutture adiacenti all’orecchio alloggiate nell’osso temporale (mastoide, apice petroso, labirinto, nervo facciale). La diffusione dell’infezione si verifica prevalentemente attraverso tre meccanismi: 

• Per via ematica: l’infezione raggiunge le strutture adiacenti attraverso l’osso intatto mediante un processo tromboflebitico e il rilascio di emboli settici.
• Per erosione ossea: il processo infettivo erode l’osso attraverso il rilascio di enzimi osteolitici e invade le strutture circostanti.
• Per contiguità: l’infezione penetra nelle strutture circostanti attraverso le vie di comunicazione anatomiche e fisiologiche, come la finestra ovale e l’acquedotto del vestibolo.

Mastoidite

Rappresenta in assoluto la più frequente complicanza dell’OMA (incidenza intorno allo 0,2-2%) e si verifica soprattutto nei bambini sotto i due anni di età.
È un processo infettivo acuto del trabecolato osseo dell’apofisi mastoidea dell’osso temporale e deriva dall’estensione dell’OMA al processo mastoideo. Lo pneumococco ne è il responsabile quasi esclusivo; i sierotipi più spesso implicati sono 4, 6B, 9, 14, 18C, 19F, 23F. La mastoidite si verifica con uguale frequenza nei casi trattati e in quelli non trattati con antibiotico e un adeguato trattamento antibiotico dell’OMA non sembra prevenire lo sviluppo di mastoidite.

La mastoidite può presentarsi come complicanza di una OMA già riconosciuta, ma anche rappresentarne la prima manifestazione clinica, specialmente nei bambini più piccoli (50% dei casi). 
Si presenta con un quadro clinico di intenso dolore localizzato, arrossamento della cute retroauricolare, a volte rammollimento sottocutaneo, persistenza della febbre anche elevata; gli esami ematici dimostrano leucocitosi neutrofila e aumento degli indici di flogosi. La mastoidite può decorrere anche in modo più sfumato ed essere sospettata soltanto per la persistenza dei sintomi dell’otite (otorrea compresa) fino a venire diagnosticata solo dalla TC.

Paralisi del facciale

È rara e si verifica soltanto in presenza di una deiscenza dell’acquedotto del Falloppio (in cui decorre il tratto orizzontale del nervo facciale) che comporta una diffusione dell’infezione e un coinvolgimento del nervo facciale. A seconda del numero di fibre coinvolte la paralisi può essere parziale ocompleta; quando è completa, si presenta con segni statici e dinamici.

I primi sono costituiti dall’asimmetria della rima orale (che appare stirata verso il lato sano ed abbassata verso il lato leso), dallo spianamento delle rughe frontali e del solco naso-genieno. I sintomi dinamici comprendono l’impossibilità di chiudere l’occhio del lato leso mentre il bulbo oculare ruota in alto e medialmente (segno di Bell), l’impossibilità a corrugare la fronte e a gonfiare le guance. All’atto di mostrare i denti la rima buccale appare stirata dal lato sano.
La diagnosi si basa sull’esame obiettivo, sugli esami strumentali e radiologici. La TC conferma il coinvolgimento del nervo facciale.

Meningite


Anche la meningite otogena, come la mastoidite, ha un’eziologia quasi esclusivamente pneumococcica. Si tratta della complicanza endocranicapiù frequente in corso di OMA (0,2%), anche se non sempre risulta facilmente riconoscibile la correlazione patogenetica con la flogosi dell’orecchio medio.

La meningite, soprattutto nei bambini piccoli, risulta da una disseminazioneper via ematica. Meningiti ricorrenti associate ad infezioni dell’orecchio medio suggeriscono la presenza di una fistola a livello della barriera ematoencefalica. 

Il picco di incidenza è intorno ai 12 mesi di vita e la sintomatologia è quella della meningite a questa età, con segni meningei sfumati o assenti e segni di interessamento generale e neuropsichico importanti, anche se a volte clinicamente mal decifrabili. 
La diagnosi clinica viene confermata dai dati ematochimici (VES elevata, leucocitosi neutrofila), dal quadro neuro-radiologico e dall’esame del liquido cefalo-rachidiano (liquor torbido, incremento della pressione, della cellularità e delle proteine, riduzione del glucosio e dei cloruri).

Tromboflebite del seno laterale
Dei tre seni durali, intimamente connessi all’osso temporale, il seno laterale è quello più frequentemente colpito. Si tratta di una infiammazione delle diverse tonache del seno laterale e del golfo giugulare che evolve fino a una completa trombosi degli stessi. Lo sviluppo è progressivo, procede per stadi prendendo comunque origine dall’erosione diretta dell’osso che riveste il seno laterale nel suo decorso mastoideo.

Il primo stadio è caratterizzato da una periflebite con successiva formazione di un ascesso perisinusale extradurale, i cui unici sintomi sono cefalea e malessere

 

Angelo Vigliotti
Scritto da Angelo Vigliotti