Indicazioni terapeutiche per la PANS/PANDAS   (trattamento e prevenzione)

Journal of child and adolescent Psychopharmacology vol. 27, n° 7, 2017

PANS/PANDAS Consortium: Cooperstock M.S., Swedo S., Pasternack M.S., Murphy T.K.

 

La PANDAS/PANS è una encefalopatia autoimmune che colpisce i bambini (Swedo el al .1998-2012). Questa sindrome è caratterizzata da sintomi che includono un disturbo ossessivo compulsivo o una restrizione alimentare, accompagnata da più caratteristiche. Possono essere inclusi sintomi psichiatrici come ansia, specialmente da separazione, deficit di attenzione, iperattività, labilità emozionale, tendenze depressogene, irritabilità, comportamento oppositivo-provocatorio o aggressivo e difficoltà scolastiche. Spesso sono associati dei disturbi neurologici. Questi includono povertà cognitiva, tic motori e vocali, ipersensibilità, movimenti coreiformi delle dita e disturbi del sonno. La PANDAS può essere ad andamento recidivante–remittente e il decorso a lungo termine deve essere ancora ben definito. La maggioranza dei bambini sotto terapia antibiotica, mostra un miglioramento complessivo dopo mesi o anni. Dopo lunghi periodi di remissioni si può avere una ricaduta. Le linee guida per la PANS e per i disordini neuropsichiatrici associati con l’infezione streptococcica (PANDAS), sono stati sviluppati nel 2015 dal consorzio ricerca PANS (Stati Uniti d’America).

pandas-1

Pandas-2

Cause scatenanti

Sia la PANS, sia la PANDAS, sono associate a infezioni batteriche o virali. La PANDAS è associata allo streptococco, la PANS al micoplasma e altri germi e virus.  In qualche caso queste condizioni patologiche possono essere associate anche a problemi di stress. Il sottogruppo della PANS, associato a infezione da streptococco, è chiamato PANDAS (44-70% dei casi della PANS a secondo delle statistiche). In questi casi occorre approfondire a livello ematico, con la ricerca del titolo antistreptolisinico, (ASO), anti – Dnasi B, (ADB) e anti carboidrati-streptococco (anti – CHO). Molte infezioni da streptococco inducono esacerbazioni della patologia. Molto importante è la relazione che può esserci tra PANDAS e PANS.

 

Studi epidemiologici

Molti studi   documentano una associazione tra Infezione streptococcica e sindrome neuropsichiatrica (OCD, tic, sindrome de la Tourette), nei tre mesi che precedono l’infezione, con un buon rapporto di probabilità, dell’insorgenza acuta della sindrome. Altri studi dimostrano questo meccanismo, fino ai tre anni precedenti. Nell’esame del sangue di bambini affetti da PANDAS ci sono anticorpi specifici contro lo streptococco i cui antigeni hanno un mimetismo molecolare (sono affini) con antigeni neuronali, inclusi recettori umani per la dopamina 1 e 2, isoganglioside, e /o tubulina. Nel siero di questi soggetti affetti da PANDAS, spesso sono stati trovati autoanticorpi che attivano cellule neuronali umane. Un anticorpo monoclonale derivato da un paziente affetto da Corea di Sydenham è stato usato per dimostrare cross-reattività mimetica molecolare tra GAS polisaccaridico e ciascuna delle reazioni neuronali umane, elencate precedentemente, che sono note per la loro importanza in pazienti affetti da PANDAS, così come per quelli affetti da Corea di Sydenham.

 

GAS (Streptococco di gruppo A) e PANDAS

Il periodo di latenza tra infezione da GAS e PANDAS non è stato chiarito completamente. L’inizio della PANDAS nei casi riportati negli studi di Murphy e Pichichero (2002), era in concomitanza con l’infezione da streptococco. Le nostre osservazioni suggeriscono che l’OCD (disturbo ossessivo compulsivo) può iniziare già da 1 a 3 giorni prima dell’inizio della faringite o dopo 30 e più giorni dall’infezione. Il periodo di latenza molto lungo, tra infezione streptococcica e Corea di Sydenham non si verifica nella PANDAS, ma può spiegare le differenze tra i vari studi. È importante comprendere a livello etiologico che la PANDAS può essere la conseguenza tardiva di una faringite streptococcica, anche asintomatica, che è capace di produrre complicazioni reumatiche. Quando sono presenti i sintomi della PANDAS/PANS è doveroso fare una indagine ematologica sugli anticorpi antistreptococcici per vedere se sono aumentati (ASO- ADB).

Pandas-3

Terapia

Per il trattamento della faringite streptococcica è indicata come prima scelta, la penicillina per os o per via intramuscolare. Nella pratica corrente, per i bambini, è usata l’amoxicillina, dovuta a una buona palatabilità (American Academi Pediatric 2015). La terapia intramuscolare è considerata la più affidabile, quantunque in pratica viene data solo ai bambini che non accettano la terapia per bocca. L’obiettivo della terapia è eradicare l’infezione per non incorrere nelle complicazioni. Per i bambini allergici o intolleranti alla penicillina si può somministrare cefalexina, cefaxodril, clindamicina, azitromicina o claritromicina. L’uso dell’Azitromicina come alternativa alla penicillina, può essere meno efficace, ciò è dovuto a una GAS resistenza, con tassi alti tra 5-10% e più (Silva-Costa et al. 2015), con la possibilità di avere delle complicazioni (Lofgan et al. 2012).  I vantaggi teorici dell’ Azitromicina, includono il fatto che è attiva anche contro il Micoplasma Pneumoniae e per la sua potente immunomodulazione. Gli svantaggi, includono la potenzialità di promuovere resistenza sia per il GAS, sia per il micoplasma pneumoniae e va usata con prudenza in soggetti portatori di un intervallo QT-prolungato all’ECG. L’azitromicina deve essere somministrata con cautela anche in soggetti che assumono una terapia che potrebbe prolungare l’intervallo QT, tra cui i farmaci SSRI (inibitori selettivi per i recettori della serotonina), come anche antipsicotici, ed altri farmaci psicoattivi. La clindamicina per bocca è problematica perchè ha un gusto cattivo.  Recenti studi hanno messo in evidenza anche una clindamicina-resistenza, sebbene inferiore all’azitromicina. Per i bambini allergici o intolleranti alla penicillina è preferibile dare la Cefalexina (bid o tid= due volte o tre volte al giorno)

Pandas-4

Trattamento d GAS in bambini con PANS/PANDAS

L’esperienza clinica e la pratica con bambini affetti da PANDAS/ PANS, ci stimola ad iniziare un percorso terapeutico con il trattamento antimicrobico, per la faringite streptococcica acuta, indipendentemente se è stato identificato il germe oppure no al momento della diagnosi, come avviene per le raccomandazioni per la gestione iniziale della febbre reumatica. Non ci sono studi controllati (trials clinici) per questo procedimento terapeutico, ma, considerando il rischio neurologico a cui si può andare incontro, conviene intervenire. In pratica, la maggioranza dei bambini con recente insorgenza di PANDAS, ha una riduzione dei sintomi neuropsichiatrici entro pochi giorni o poche settimane dopo il trattamento antibiotico, attivo contro l’infezione streptococcica. (Murphy and Pichichero 2002; Murphy et al.  2004; Snider et al. 2005; Falcini et al. 2013):

Pandas-5

Profilassi secondaria in bambini con PANDAS

Attualmente vi sono evidenze insufficienti per un trattamento a lungo termine di profilassi antistreptococcica nei bambini con PANDAS; ci sono stati solo due trials in bambini con PANDAS; il primo con la penicillina V (per os) la quale non riduceva né l’infezione da GAS, né i sintomi neuropsichiatrici (Garvey et al. 1999). Nel secondo trial, la penicillina V o l’azitromicina fatta per un anno, riduceva la frequenza di infezioni da GAS del 95% rispetto al trials precedente, con una corrispondente riduzione delle esacerbazioni dei sintomi neuropsichiatrici. Il potenziale benefit di una profilassi secondaria antimicrobica nei soggetti affetti da PANDAS, si trova nella possibilità di prevenire traumi da esacerbazioni del sistema nervoso, per GAS infezioni. Un recente studio di pazienti affetti da PANS con o senza associazione da infezione streptococcica (Frankovich et al. 2015) ha identificato una o più GAS-associazione in 14 su 19 casi (74%). Questo dimostra che l’infezione da GAS può essere associata e correlata approssimativamente con esacerbazioni neuropsichiatriche (3 sintomi su 4). A questo punto il consorzio, di comune accordo, stabilisce (institute) una profilassi a lungo termine antistreptococcica per i bambini che hanno una PANDAS più grave e per coloro che hanno esacerbazioni neuropsichiatriche associate a infezioni streptococciche. Il razionale d’uso delle misure profilattiche secondarie, è dovuto alla prevenzione delle ricorrenze dei sintomi debilitanti, come anche per minimizzare i possibili rischi delle conseguenze a lungo termine, dei sintomi cronici. Certamente, il peso dei benefici teorici, contro i rischi di un antibiotico preso per lungo tempo, deve essere tenuto in considerazione, nella storia del paziente e dello stato clinico. Noi crediamo che la decisione di proporre la profilassi dell’antibiotico per lungo tempo, possa essere presa insieme ad una consulenza di un medico pediatra, specialista in malattie infettive o con un membro del consorzio PANDAS/PANS. Quando si sceglie di utilizzare la profilassi con un antibiotico, le linee guida di trattamento possono essere basate su quelle per la febbre reumatica.

 

Durata della profilassi antibatterica

La durata della profilassi dipende dalla clinica. Esperienze aneddotiche con più ricadute, suggeriscono che un regime di prevenzione, potrebbe continuare almeno per un anno o due, dopo che i sintomi sono diminuiti. Alcuni clinici suggeriscono di sospendere la somministrazione di antibiotico durante i mesi estivi, quando l’infezione streptococcica è in diminuzione. Si riprende poi la profilassi in autunno, quando i bambini ritornano a scuola. Se il bambino rimane asintomatico durante l’anno accademico, l’antibiotico può essere interrotto completamente, l’estate successiva. Nei casi più severi è ragionevole continuare la profilassi fino a 18 anni, ma potrebbe essere personalizzata, basata sulla frequenza e sulla gravità dei sintomi neuropsichiatrici esacerbanti e l’esposizione al rischio di GAS (condizione di vita affollata, giovani fratelli a casa, o focolai di  GAS a scuola).

 

Gestione della terapia antibiotica nella PANS ( non streptococcica)

Ai pazienti PANS, che non hanno una evidente infezione streptococcica, è uso somministrare un trattamento antibiotico iniziale, come per l’infezione streptococcica acuta descritta precedentemente, anche se la GAS non è stata identificata al tempo della diagnosi: studi negativi non escludono in modo assoluto la fonte di infezione, come descritto prima. Questo è simile alle raccomandazioni che si danno per la febbre reumatica. Comunque nei casi senza un chiaro collegamento con l’infezione streptococcica, non è raccomandata la profilassi a lungo termine.

 Pandas-6

 

 

Malattia da streptococco e contatto con pazienti con PANS/PANDAS

Al momento della prima presentazione della patologia, l’attenzione dovrebbe essere posta alla famiglia con storia di faringite, impetigine, dermatite perianale e altri segni o sintomi di infezioni da GAS. Se possibile, i membri della famiglia dovrebbero fare un tampone in gola per la ricerca del GAS. In corso di vigilanza contro l’infezione streptococcica, in ciascuno dei pazienti, bloccare il contatto è fondamentale (a livello di gruppo, tra parenti o tra amici stretti o compagni di gioco).

 

Infezioni diverse da GAS (infezioni non streptococciche)

L’inizio e le esacerbazioni della PANS sono spesso associate molto frequentemente, alle comuni infezioni respiratorie delle vie superiori, in genere rinosinusiti (il raffreddore comune), faringotonsilliti e otite media. Tali infezioni, devono essere trattate secondo gli standard della pratica clinica. Attenzione: la sinusite è una delle più comuni infezioni che scatena (incite) la PANS-  Per i Bambini PANS/ PANDAS che hanno una sinusite acuta, è indicata una terapia con amoxicillina e acido clavulanico. Per la sinusite cronica è meglio ricorrere ad uno specialista. Le terapie che eludono l’antimicrobico, potrebbero essere usate in qualunque momento possibile.

 

Influenza

L’influenza è stata bene documentata come l’inizio dell’esacerbazione dei sintomi PANS. La vaccinazione annuale per l’influenza è fortemente (strongly) raccomandata per i pazienti PANS con la possibilità di bloccare tutti i contatti più stretti (nei mesi di dicembre e gennaio stare attenti alla contagiosità).

 

Mycoplasma Pneumoniae

Il M. Pneumoniae è sospettato, ma non ancora provato, essere una causa scatenante (trigger) della PANS. La maggioranza delle infezioni di M. Pneumoniae sono indistinguibili dalle infezioni delle vie aeree superiori. Sebbene la tosse sia un sintomo comune nelle infezioni acute, una tosse persistente, è poco comune in questo tipo di infezione (American Academy of Pediatrics-2015). Una diagnosi accurata può essere fatta con un esame specifico del sangue per il Mycoplasma. Un titolo di IgG elevato, senza IgM e con PCR negativa non é indicativo di un’ infezione recente. Il Mycoplasma può essere trattato con macrolidi e azitromicina o tetraciclina.  Negli ultimi anni si è osservata una resistenza ai macrolidi del  il 10% circa.

 

Borreliosi (M. di Lyme)

Spesso l’OCD (disturbo ossessivo compulsivo) è presente nei pazienti con la malattia di Lyme; altri sintomi neuropsichiatrici simil-PANS del post-Lyme includono: distraibilità, difficoltà scolastiche, irritabilità, depressione, insonnia, sensibilità alla luce e/o ai rumori, comportamento oppositivo, disordini ansiogeni, e ADHD (sindrome iperaqttiva con disattenzione). In aggiunta è stato descritto un caso di un bambino con malattia di Lyme che ha presentato un’insorgenza acuta della sindrome de La Tourette, la quale si è risolta con terapia antibiotica. Tuttavia,ad oggi, siamo consapevoli di un inequivocabile caso associato alla mallattia di Lyme. Una diagnosi di PANS post-Lyme potrebbe essere ristretta ai bambini che:

 

1.- hanno una diagnosi di PANS dopo una malattia compatibile con i sintomi clinici di una diagnosi di m. di Lyme.

(2) che provengono da alcune regioni dove la malattia di Lyme è stabile. Negli stati Uniti ci sono sei stati in cui è prevalente la borreliosi. La diagnosi della malattia richiede un esame sierologico positivo, che deve essere confermato dal Western blot testing, interpretato secondo le linee guida del Center for Disease control and Prevention – 2016)

Pandas-7

 

Altre infezioni e condizoni favorevoli alla insorgenza della PANS

Un numero notevole di infezioni: gastroenteriche, dentarie, erpetiche (herpes simplex, varicella, Epstein Barr-virus, enterovirus), così come la sindrome di Kawasaki e la porpora anafilattoide sono state ricordate in associazione con l’inizio o l’esacerbazione della PANS, in un piccolo numero di casi. Considerando i loro numeri e la varietà patologica, sembra abbastanza probabile che in molti casi, lo scatenamento di queste infezioni, possa  attivare sintomi attraverso  meccanismi immunitari non specifici. Le infezioni intercorrenti, dovrebbero essere considerate e gestite su base individuale, secondo le linee guida esistenti per singola malattia.

Valutazione dell’infezione all’inizio o durante l’esacerbazione della PANS/PANDAS.

Un’attenta considerazione del possibile scatenamento delle infezioni, come anche l’iniziale attacco (initial onset) e l’esacerbazione dei sintomi della PANDAS/PANS, si potrebbe ottenere dalla conoscenza delle infezioni, attraverso una anamnesi accurata del periodo di incubazione. Una infezione alla gola recente fa pensare allo streptococco, una tosse persistente da 1 a 4 settimane potrebbe far pensare al micoplasma. Le malattie di comunità (febbrili e respiratorie) hanno una incubazione di 2-3 giorni. In più c’è l’esame obiettivo (faringe, denti, pelle, adenopatie linfatiche e dermatite perianale). Inoltre ci sono gli esami di laboratorio. Per i bambini affetti da PANS gli accertamenti da fare sono i seguenti:

Pandas-8

Pandas-9

Immunizzazione

I bambini affetti da PANS/PANDAS possono vaccinarsi seguendo le raccomandazioni dei centri di malattia di controllo e prevenzione. Il bambino e anche i familiari possono vaccinarsi anche per l’influenza. Abbiamo notato che i sintomi più critici (flares) sono   poco comuni, brevi, e gestibili con terapia antinfiammatoria non steroidea.

Ruolo dell’adenotonsillectomia

L’indicazione della adenotonsillectomia è raccomandata come nei casi della popolazione infantile in generale (ad esempio disordine del respiro o GAS ricorrente). Non c’è un’gindicazione specifica né per la PANDAS né per la PANS.

Ruolo dei probiotici

Non vi sono evidenze cliniche sul ruolo dei probiotici nei sintomi neuropsichiatrici. Vi è comunque un’area di ricerca in cui alcuni probiotici possono modulare le immuno reazioni e la sucettibilità alle infezioni. Alcuni probiotici (Saccharomyces Boulardii, lactobacillus Rhamnosus) possono essere usati per ridurre la diarrea che spesso è un effetto collaterale della terapia antibiotica.

 

 

Vit. D

Molti studi riportano una associazione tra bassi livelli di vit. D e incremento delle infezioni. Tra cui GAS e faringotonsilliti. Ci sono pochi lavori prospettici che dimostrano che la vit. D previene le infezioni, tuttavia la maggior parte dei trials a disposizione, dimostra una riduzione delle infezioni del tratto respiratorio.  In aggiunta al ruolo di difesa contro le infezioni vi è anche una evidenza che la vit. D ha la potenzialità di regolare i processi autoimmunitari con meccanismi immunoregolatori.

 

Riflessione

Questo articolo fornisce una iniziale linea guida pratica, per la gestione della PANS / PANDAS con GAS e altre infezioni. Per la PANDAS ci sono criteri diagnostici abbastanza precisi, mentre è suggerito anche un iniziale trattamento antistreptococcico per tutte le diagnosi di PANS. La profilassi cronica antimicrobica per le infezioni streptococciche è suggerita per i bambini affetti da PANDAS che hanno severi sintomi neuropsichiatrici o ricorrenti esacerbazioni associate alle infezioni da GAS. Per tutti gli altri è raccomandato vigilare sui familiari e sui contatti stretti. Ci sono effetti limitati sull’uso di probiotici e sull’adenotonsillectomia. L’implicazione chiara di una attivazione immunitaria aspecifica mette in risalto la necessità di chiarire i percorsi comuni che potrebbero essere coinvolti.  C’è anche bisogno di una ricerca aggiuntiva per gli autoanticorpi neuropatologici che implicano il mimetismo molecolare o altre fonti antigeniche e una chiarezza dei specifici ruoli di influenza, mycoplasma e altre infezioni in questa malattia. Infine la sicurezza e l’utilità delle modalità suggerite per la prevenzione delle infezioni sarà valutata in futuro.

 

 

Etiopatogenesi autoimmunitaria

Gli studi di Cox et. al (2015) suggeriscono una correlazione significativa tra tic e doc associati a streptococco e elevati livelli antineuronali, antilisogangliosidi, e anti D1R in concomitanza nel siero con una maggiore attivazione della Ca MK1 nelle cellule neuronali umane. Nella PANDAS gli anticorpi antistreptococcici prodotti in risposta all’infezione streptococcica di gruppo A, cross-reagiscono con obiettivi neuronali in pazienti sensibili, attraverso il processo di mimetismo molecolare. Si può pensare che la patogenesi della PANDAS potrebbe essere simile a quella della Corea di Sydenham che è stata delineata studiando anticorpi monoclonali umani.  La presenza di anticorpi antineuronali anti D1R e anti – lisogangliosidi con attivazione funzionale della CaMKII suggerisce che anche i disturbi neuropsichiatrici infantili al di fuori della PANDAS, possono essere associati ad immunità contro il cervello. L’attività funzionale degli autoanticorpi nella segnalazione CaMKII in cellule neuronali umane suggerisce che gli anticorpi possono prendere di mira i recettori nel cervello e alterare la neurotrasmissione della dopamina, determinando i sintomi neuropsichiatrici. In pratica, lo streptococco innesca una reazione immunologica a livello dei gangli della base con iperproduzione di dopamina e disorganizzazione delle normali connessioni cerebrali (disturbo  e disarmonia sinaptica) .

 

 

Strategia integrata

Un piano di aiuto per il bambino con PANS/PANDAS

In un prossimo aggiornamento affronterò nello specifico i sintomi neuropsichiatrici e le strategie di intervento e l’uso della terapia immunomodulatoria (IVIG, plasmaferesi, corticosteroidi). In questo paragrafo dò delle indicazioni (riprese in parte dalla dott. Cristiana Guido, psicologa a Roma, Policlinico Umberto I) per una terapia integrata, per i bambini PANDAS/ PANS che frequentano la scuola e per i bambini con i genitori che si trovano in difficoltà nel gestire la sindrome.

Un Bambino PANDAS/PANS deve essere seguito a 4 livelli: farmacologico, psicoterapeutico (terapia individuale), psicoeducativo (parent training: rinforzo genitoriale), psicoformativo (teacher training: rinforzo per gli insegnanti).         Nella scuola la sindrome va inserita all’interno dei BES (Bisogni Educativi Speciali) allo scopo di redigere un Piano Didattico Personalizzato.

 Pandas-10

2- Psicoterapia individuale

Un bambino con PANDAS/PANS deve fare sempre una psicoterapia di sostegno. Anche una volta al mese o una volta ogni due mesi. Purtroppo ho avuto casi di PANDAS/PANS in cui i genitori si sono accontentati solo della terapia antibiotica.  E’ consigliata la terapia cognitivo-comportamentale.

La psicoterapia cognitivo comportamentale (TCC) o in inglese Cognitive Behavioural Therapy (CBT) è uno specifico orientamento della psicoterapia. La terapia cognitivo comportamentale è oggi molto diffusa e considerata una modalità di trattamento valida ed efficace dal punto di vista scientifico, da una considerevole e consolidata mole di ricerche empiriche (evidence-based medicine).Implica la prescrizione di “compiti a casa” o homework, allo scopo di promuovere e generalizzare modalità di riconoscimento e regolazione delle emozioni, dei pensieri e dei comportamenti acquisiti in seduta

3– Psicoeducativo (Parent training: rinforzo genitoriale-Intervento per i genitori)

Il parent training è un programma con queste finalità proncipali:

ottenere un idoneo coinvolgimento emotivo di fronte al problema del bambino;

migliorare la relazione e la comunicazione genitori-figli;

insegnare metodi educativi basati sull’osservazione sistematica del comportamento e     aumentare la capacità di analisi dei problemi educativi che possono insorgere;

aumentare la conoscenza del genitore sullo sviluppo psicologico del figlio e sui principi che lo regolano;

migliorare il funzionamento familiare tramite la trasmissione di procedure di sviluppo di abilità di coping e di problem solving.

Pandas-11

Come gestire una ansia elevata (rispetto all’alimentazione)

Esposizione graduale dei cibi che causano ansia o paura; tecnica di rilassamento e respirazione

Gestione dei TIC.

Usare l’Habit reversal Trainig con un comportamento motorio, che rende impossibile eseguire il TIC. I bambini imparano ad essere consapevoli dei loro tic. Il tic oculare guardando verso l’alto e i tic vocali, possono essere soppressi con una lenta respirazione diaframmatica ritmica.

Gestione della rabbia

L’episodio di rabbia può durare 45–60 minuti. Spesso il bambino è in preda al senso di colpa e non si ricorda perché si è comportato in quel modo. Gli interventi sono per lo più ambientali:

  • minimizzare le richieste
  • adeguata nutrizione e sonno
  • distrattori (canto, ballo, cibo, televisione, giocattoli preferiti)
  • evitare le punizioni nel bambino.

Gestione dell’ansia

Coinvolgere altre figure di attaccamento. Insegnare al bambino la probabile gravità degli eventi temuti (separazione). per esempio attraverso la simulazione e verificare come affrontare questo disagio e attuare le azioni possibili.

Gestione dell’ADHD (iperattività e disattenzione)

Ricordiamo che l’iperattività può essere causata da stanchezza cognitiva e fisica, da ansia, sovraccarico sensoriale, dolore o urgenza a urinare, catatonia agitata (fare, fare, fare… ossia un’iperattività di facciata per non comunicare con i compagni, pensare il meno possibile e non decidere).  La disattenzione può essere causata da labilità dell’umore, privazione del sonno, problemi cognitivi. L’impulsività spesso è causata da frustrazioni scolastiche. In scuola è utile la disposizione del posto anteriore o laterale, l’autorizzazione a interrompere il compito senza disturbare la classe, un tempo più prolungato per i compiti.

Disturbi del sonno

Possono essere dovuti a rituali del DOC, ad enuresi, ad ansia di separazione, incubi, disregolazione della temperatura, sindrome adenoidea con apnee notturne, disturbo della fase REM del sonno. In questi casi conviene programmare i periodi regolari per andare a letto e svegliarsi e impostare i ritmi circadiani del sonno–veglia. Ci vuole anche un ambiente confortevole, evitare la caffeina di sera e i pasti pesanti e infine evitare i giochi elettronici e spegnere la TV un’ora prima di andare a letto. La luce blu degli schermi spesso ritarda l’insorgenza del sonno e ne riduce la durata.

Depressione

I bambini PANS/PANDAS spesso vanno incontro a depressione. Se i sintomi sono moderati possono essere sufficienti interventi di supporto (terapia individuale); se i sintomi sono più gravi la psicoterapia va combinata con un SRRI (in accordo con il neuropsichiatra).

 

pandas-12

Conclusioni

Penso che un bambino o una bambina PANDAS/PANS vada seguito in tutto il suo percorso in maniera integrata. La psicoterapia deve coinvolgere sia gli insegnanti sia i genitori (tramite consigli, linee guida, suggerimenti per eventuale superamento del burn-out). La terapia cognitiva comportamentale può andare bene e secondo gli esperti è la migliore.  A mio parere, può andare bene anche una terapia di sostegno emotivo. Almeno una volta al mese (per i bambini che non fanno psicoterapia) un bambino PANDAS deve essere visto da uno psicoterapeuta per attuare un percorso integrato di sostegno e per risolvere i moplteplici problemi che bsi accompagnano alla Pandas.

 

 

Angelo Vigliotti
Scritto da Angelo Vigliotti