PANS

 

Il ruolo di una infezione o di un fattore ambientale o  di un disturbo metabolico  che può scatenare per via autoimmunitaria un problema psicologico  infantile  è estremamente importante e scardina uno dei pilastri  della teoria psichiatrica sulle malattie mentali.

Ho conosciuto nel 2015  la dott.ssa Swedo, una signora distinta, una donna ammirabile, una ricercatrice attenta e competente, una professionista coraggiosa,  che negli anni 90 ipotizzò prima la PITAND (Paediatric Infection – triggered Autoimmune Neuropsychiatric Disorders – Disturbi autoimminitari neuropsichiatrici scatenati da infezioni pediatriche), poi la PANDAS  (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorder Associated with Streptococcal Infections-  Disturbi neuropsichiatrici infantili di tipo autoimmunitario scatenati dallo streptococco), e infine (2010-2012) con il suo gruppo di lavoro la PANS in cui c’è un superamento etiologico delle sindromi precedenti. PANS è un acronimo che significa “Pediatric Acute-onset Neuropsychiatric Syndrome”  –  Sindrome neuropsichiatrica infantile ad insorgenza acuta.

C’è una nuova teoria  per cui alcune malattie mentali possono avere una origine primaria infettiva. La PANS è una malattia fisica con sintomi mentali che può essere scatenata dalla streptococco (nella maggioranza dei casi), da altri germi (Micoplasma, Borrelia, Epstein –Barr virus e altri batteri e virus).  I disturbi mentali vanno dal DOC, ai tic, a una parte della sindrome de La Tourette,  a disturbi relazionali, (anche casi di autismo), ad episodi anoressici,  a disturbi dell’attenzione con iperattività,  a disgrafia,  discalculia, problemi emotivi con labilità e fluttuazione dell’umore (per nominare i più importanti). L’ipotesi PANS è  una sfida teorica  alla psichiatria ufficiale che la pensa in un modo completamente diverso. Forse ci vorranno 50 anni prima che la PANS / PANDAS possa venire accettata e inclusa nel futuro  DSM (ora siamo al n° 5). E’  inutile pensare a squilibri biochimici, ad alterazioni  di comunicazioni tra i vari distretti neuronali  e altre formule “ campate in aria”. Ormai sono più di 100 anni che non si riesce a stabilire un percorso  efficace sulle cause reali dei disturbi mentali. Ci siamo allontanati dal corpo,  dall’ambiente e dalla famiglia. Il corpo  con tutti i germi infestanti e la possibile autoimmunizzazione;  l’ambiente con lo stress e l’epigenetica (trigger point), la famiglia con la genetica (predisposizione e terreno diatesico).

  • La PANS colpisce prevalentemente  bambini tra i 5 e i 7 anni , ma può iniziare anche nei primi due anni di vita oppure dopo i 10 anni. Comunque è sempre necessario fare una buona anamnesi, andare nell’albero genealogico della famiglia sia da parte materna che paterna, fino a tre generazioni precedenti, se possibile. Nel parentado  ascendente diretto o collaterale spesso ci sono ricordi di tic, di manie particolari,  e così via.
  • Il paziente PANS è  molto intelligente, ha una buona socializzazione e in genere va bene a scuola. Ma quando è  al centro del problema, cioè in preda ai sintomi fisici, relazionali e mentali,  non è più riconoscibile. E’ una altra persona. Giustamente alcune mamme dicono: ho perso mio figlio!
  • Nell’anamnesi di pazienti PANS, (e qui bisogna stare molto attenti!) c’è la sindrome periodica: dolore addominale ricorrente, cefalea intermittente, pavor nocturnus, sindrome fobiche a cicli e con contenuti diversi, disturbi del sonno, presenza di infezioni  respiratorie ricorrenti (soprattutto ORL) ma anche delle basse vie, spasmi diffusi, fotofobie, attaccamento morboso e ansia di separazione (fuori dalla norma).
  • L’episodio iniziale può essere associato  (ma non sempre) a una infezione streptococcica, gli episodi successivi possono essere dipendenti da  altre tipologie infettive. Secondo alcuni clinici  la PANS/PANDAS può esplodere dopo 4 – 5 episodi infettivi. C’è,  in molti bambini una predisposizione genetica ad entrare nella PANS. L’inizio della patologia sindromica è improvvisa. Molti genitori ricordano sia la data sia l’ora di inizio della patologia   perchè nella crisi non è sconvolto solo il bambino ma anche la famiglia!

Nella fase attiva della malattia i sintomi più frequenti sono i seguenti:

 

  1. DOC (pensieri intrusivi, comportamenti ripetitivi, immagini persistenti ed inappropriate) (oltre il 95%)
  2. Regressione (rabbia esplosiva senza motivo, ansia da separazione, ricerca di contatto) (90%)

L’ansia da separazione può essere di due tipi: persona –dipendente-//- ambiente – dipendente. In questo gruppo di sintomi c’è anche la labilità emotiva.

  1. Disturbi del sonno  e coprolalia (pavor – fobie-risvegli frequenti) ( 80%  e più)
  2. Enuresi e / o la frequenza urinaria (88% e più)
  3. Deterioramento delle capacità motorie e scrittura (disgrafia) (85% e più)
  4. Incapacità di concentrazione ( 80% e più)
  5. Tic vari e in evoluzione (70% ).
  6. Difficoltà di apprendimento ( 65%)
  7. Perdita di memoria a breve  termine  e aggressività (60% dei pazienti e più ).
  8. Difficoltà nella matematica (60%)
  9. Perdita di memoria a breve  termine  e aggressività (60% dei pazienti e più ).
  10. Difficoltà nella matematica (60%)

pans-1

Queste sono le percentuali in termini sintomatologici rilevati presso la Stanford PANS Clinic (47 pazienti).

Altri sintomi: allucinazioni,  risposte sensoriali  abnormi (luce, suoni, tatto, odore), episodi di anoressia, rifiuto di dormire da solo in camera, dolori articolari, tristezza, isolamento, visione pessimistica della realtà, paure di contaminazioni,  attacchi di panico . Bisogna poi indagare alcune co-morbidità.

pans-2

n.b.

Nell’anamnesi familiare non bisogna dimenticare la ricerca delle malattie autoimmunitarie: di tipo reumatologiche (febbre reumatica, artrite idiopatica giovanile, artrite reumatoide, artrite reattiva, malattie del tessuto connettivo tra cui il lupus, la sindrome di Sjogren, la sclerodermia, malattia di Kawasaki, porpora di Schoenlein – Henoch,  e altri tipi di vasculite), febbre mediterranea familiare; di tipo endocrinologico (tiroidite di Hashimoto, morbo di Addison, diabete di tipo 1; di tipo ematologiche (sindrome di anticorpi antifosfolipidi, porpora trombocitopencica idiopatica; di tipo  neurologiche (sindrome di G. Barrè, mielite trasversa, sclerosi multipla, vasculite cerebrale, encefalomielite acuta diffusa); di tipo gastroenterologiche (celiachia, Morbo di Crohn, colite ulcerosa, sindrome del colon irritabile, intolleranze alimentari); di tipo dermatologiche (vitiligo,alopecia, psoriasi); di tipo; immunodeficienze ricorrenti (Infezioni respiratorie ricorrenti); di tipo  malattie idiopatiche (sindrome da stanchezza cronica, fibromialgia).

Diagnosi probabile

 Accludo, per motivi storici,  l’orientamento (criteri generali)  che si seguiva fino al 2012 e  i  criteri diagnostici proposti per la PANS (pubblicato da White Paper nel 2012)

Criteri generali (fino al 2012)

Criteri assoluti. Insorgenza improvvisa. Criteri principali:  DOC – movimenti atipici- Tic  – ansia di separazione –  anoressia.  Criteri minori psichiatrici (gruppo A).  Regressione comportamentale (parla come un bambino più piccolo: baby-talk) – ADHD- Disattenzione  e difficoltà di concentrazione – aggressività – disturbi di apprendimento allucinazioni – coprolalia – disturbi del sonno). Criteri minori fisici (gruppo  B): Tic – enuresi – pollachiuria – Deterioramento capacità motorie multiple – disgrafia – Risposte sensoriali amplificate (alterazione della percezione): odore,  suono, luce, tatto. Per i pazienti con una età superiore a 5 anni: criteri assoluti più due criteri principali. Oppure due criteri principali più quattro criteri minori. Per i pazienti inferiori ai 5 anni: due importanti criteri più  quattro criteri minori. Uno dei criteri principali più  tre criteri minori (gruppo A) più due criteri minori (gruppo B). Uno dei criteri principali più  tre criteri minori (gruppo A) più due criteri minori (gruppo B)

pans-4

Esami da effettuare (check- up al primo approccio)

Poi ci sono gli esami del sangue. Ritengo necessari i seguenti (oltre gli esami di base: emocromo –azotemia- glicemia-creatinina- GOT- GPT- ferritina ): tampone faringotonsillare – anti -Dnasi-B –   titolo antistreptolisinico – Ricerca celiachia – dosaggio immunologico completo (sottoclassi linfocitarieT,B,NK, e immunoglobuline quantitative (IgG, IgM, IgA, IgE) con sottoclassi di IgG. – dosaggio Vit. D – ricerca  EBV- CMV – micoplasma –  T3- TSH- ricerca virus respiratori. Conviene anche verificare la risposta vaccinale al pneumococco e anticorpale al tetano. A tutti i pazienti,  va fatta una visita neurologica (neuropsichiatrica infantile), una visita cardiologica con ecocardiocolor-doppler, un EEG.

Terapia

La terapia antibiotica  è la base del trattamento (i sintomi regrediscono completamente dopo terapia) nella maggior parte dei casi, se il ceppo batterico risponde a quel tipo di antibiotico. La maggior parte di coloro che rispondono, fanno Amoxicillina più ac. clavulonico oppure  Benzilpenicillina Benzatinica) e in alcuni bambini l’antibiotico viene accompagnato  dai farmaci SSRI (in caso di accentuazioni di alcuni sintomi psichiatrici), oltre il DOC ma con un uso limitato e sotto controllo del neurologo. I farmaci SSRI nella maggior parte dei casi, non hanno  efficacia terapeutica, così come non dà la sperata attenuazione o scomparsa dei sintomi la somministrazione di neurolettici in caso di sintomatologia ticcosa motoria o vocale.  La maggioranza degli studiosi della PANS  ne sconsiglia l’uso, dato che, in molti casi, si assiste piuttosto a un peggioramento delle condizioni psichiche dei piccoli pazienti. La stessa riflessione  (con le medesime conclusioni) si può fare con i neurolettici (o  antipsicotici).  Ne ricordo alcuni, tra i più usati, soprattutto negli USA:  abilify (aririprazolo), risperdal (risperidone, zyprexa (olanzapina).  Sono farmaci che non andrebbero mai usati nei bambini  e nemmeno negli adolescenti. Ci sono stati casi clinici che per sei anni dopo terapia antibiotica e profilassi, sono stati bene fino a una seconda recidiva, spesso causata da una infezione di qualsiasi tipo. Per i pazienti che non migliorano o nei casi più gravi,  sarebbe opportuna la somministrazione di IVIG (trattamento per via endovenosa delle immunoglobuline). In alcuni casi da ripetere più volte, per ottenere efficacia terapeutica. Per i non responders alla penicilina  – ritardo  bisogna usare i macrolidi o le cefalosporine di ultima generazione. Gli steroidi hanno un successo temporaneo e una volta sospesi, i sintomi ritornano appieno (come prima della terapia).  Il loro uso prolungato nella terapia è fonte di complicazioni con gravi effetti collaterali. In alcuni bambini è opportuno l’adenoidectomia con  tonsillectomia. La plasmaferesi è riservata solo a casi selezionati ed è praticata soltanto da pochissimi medici in USA. Non si può non accennare alla psicoterapia soprattutto a quella di orientamento cognitivo – comportamentale che in alcuni casi ha dato qualche discreto risultato sempre in combinazione con al profilassi antibiotica.

Il futuro dei bambini

Purtroppo non ci sono linee guida e la maggioranza dei medici e della comunità scientifica pensano che la PANS sia una illusione o una deformazione  di alcuni  ricercatori in cerca di notorietà e fama. Moltissimi medici  non sanno nemmeno il significato dell’acronimo, altri non l’hanno mai sentita nominare. Sono tempi duri per le malattie rare. Bisogna lottare con il pericolo di essere derisi, di prescrivere esami  fuori contesto (off label)  e quindi di andare a finire (se  va bene) sotto una commissione del ministero della salute e se va male in una aula del tribunale.per imperizia e imprudenza e gestione soggettiva  di un problema mentale (ad esclusiva competenza  degli specialisti in psichiatria). Le esperienze dei medici che hanno operato per la PANDAS/ PANS  sono concordi. Se la malattia viene diagnosticata in tempo e affrontata terapeuticamente in modo adatto, i sintomi regrediscono e il bambino riprende la sua attività in maniera normale. Ogni infezione  va affrontata con coraggio: terapia e profilassi. Per i bambini che girano le sette chiese, in cerca di una diagnosi e di una terapia,  in preda solo a farmaci psichiatrici (che non risolvono il problema mentale dovuto a una precedente infezione) e quindi con ipotesi diagnostiche a distanza di 3-5-10 anni,  si può arrivare alla guarigione ma con postumi che si possono sintetizzare in un disturbo di personalità (ansia – insicurezza- disistima – complesso di inferiorità, squilibrio tra introversione ed estroversione.) e spesso accompagnati da residui sintomi  che riguardano l’attenzione, mancato controllo di alcuni movimenti, scarsa tolleranza allo stress, fluttuazione di umore. Bisogna, tuttavia, osservare che anche il bambino che ha avuto la fortuna di un corretto iter può avere una sindrome da stress post traumatico e  portare una ferita  per tutta la vita.

La terapia complementare.

Sono convinto che per evitare ulteriori danni per i pazienti con PANS/PANDAS è necessario una terapia preventiva  di tipo omeopatico – omotossicologica, isopatica, oligoelementi e fitoterapica. Prima di entrare in comunità  (asilo nido – scuola materna) è importante una prevenzione per sei mesi (ottobre –marzo) con rimedi a base di lattoferrina, zinco e vitamina C  e vitamina D e dopo i tre anni anche con Echinacea. Uno stile di vita alimentare sano e terapeutico è fondamentale: dieta senza glutine  e senza latte vaccino,  e nei bambini allergici  stare attenti agli alimenti ricchi di istamina e istamino – liberatori e alle reazioni crociate tra polveri, graminacee, composite, alberi, nichel e alimenti. Anche lo zucchero e il miele vanno limitati, per il loro potere infiammatorio. E’ anche utile affrontare una terapia omeopatica costituzionale  sia per rinforzare l’energia  vitale dell’organismo ed evitare  la vulnerabilità  temperamentale e attenuare le predisposizioni genetiche, sia per uno stimolo immunologico. La terapia per ogni soggetto,  va personalizzata  a secondo la costituzione (carbonica, sulfurica, solforica e fluorica), il temperamento  ippocratico (sanguigno, nervoso, flemmatico e melanconico) e la diatesi cioè la predisposizione morbosa (psorica, sicotica, tubercolinica e luetica), il periodo di sviluppo del bambino (fase istintuale 0-7 anni in cui c’è l’imprinting ambientale e il piacere impulsivo, il modello imitativo); fase del sentire (7-14 anni in cui prevale  il consolidamento dell’identità, la socializzazione e la ricerca dell’autostima); fase del  volere (14-21 anni in cui avviene la maturazione del pensiero ipotetico – deduttivo, la scoperta del corpo e della sessualità, il desiderio, il sogno, l’incontro con l’altro,  e si chiude con la scelta di vita).

Teoria autoimmunitaria

Ho accennato, parlando di PANS, a una nuova ipotesi teorica (autoimmunitaria)  che potrebbe essere efficace nella cura dei bambini affetti da questa sindrome. La  PANS, per ora, è una malattia rara, ma potrebbe aumentare nel tempo in modo esponenziale  e diventare una realtà tragica per una moltitudine di bambini. L’ipotesi autoimmunitaria (con il danno ai gangli della base) è una buona strada per formulare una teoria appropriata.  Certamente deve essere ancora validata, ancora confermata,  ma è una buona strada anche per la terapia. Ricordo che  l’ipotesi PANS/ PANDAS  parte dalla Corea di Sydenham. Qui la “corea minor “ può venire anche sei mesi dopo una cardite reumatica.

Il manuale MSD così commenta: La corea di Sydenham è generalmente considerata una complicanza infiammatoria della infezione da streptococco b-emolitico di gruppo A, che causa la febbre reumatica  La corea interessa fino al 10% dei casi di febbre reumatica. La malattia è probabilmente immuno-mediata: gli antigeni streptococcici sono simili agli antigeni del tessuto neuronale e gli anticorpi cross-reattivi si legano al tessuto nervoso e innescano, così, la cascata infiammatoria e il danno tissutale.”. Non c’è una spiegazione certa, ma una ipotesi di lavoro e su questa ipotesi  si interviene anche sulla PANS. Accenno a una  riflessione sulla “teoria” da parte di  4 grandi studiosi del pensiero.

 PANS-5

Non si possono lasciare le famiglie dei bambini affetti da PANS in balia delle onde e i bambini che ne soffrono,  con un futuro compromesso. Il ministero della salute dovrebbe avere il coraggio di inserire la PANS tra le malattie rare e creare almeno in Italia un centro di ricerca nazionale per lo studio  e l’ analisi dei vari casi e  per la terapia appropriata. E inserire un fondo economico sociale  a cui possono convergere le famiglie più disagiate. Aspettare ancora è un dramma, chiudere gli occhi è una tragedia. Se non c’è  il coraggio  spero  che il ministero della salute in una commissione super – partes,  abbia   almeno una apertura mentale più flessibile, un po’ meno limitata e ristretta e non condizionata dalle varie scuole accademiche e una sensibilità di ascolto più efficace. 

 

 

 

 

 

 

Angelo Vigliotti
Scritto da Angelo Vigliotti