La Prevenzione del melanoma

Una riflessione della Prof.ssa Maria Grazia Bernengo

Negli ultimi decenni i tumori sono aumentati in tutto il mondo e soprattutto il melanoma e la neoplasia che ha evidenziato il più rapido aumento dopo il cancro del polmone alla donna.

II melanoma e’ una proliferazione anomala dei melanociti. I melanociti sono le cellule che costituiscono i nei, quindi il melanoma può insorgere per la trasformazione di un neo da tempo presente sulla cute (nel 30-40% dei casi) oppure (nel 60% dei casi) può insorgere ex novo su cute sana. Nei bambini il melanoma e’ eccezionale. In 33 anni che mi occupo di melanomi ho visto solo 4 casi di bambini con melanoma ed anche la letteratura internazionale lo riporta come un evento eccezionale.

II melanoma può coprire più frequentemente l’età media, con un picco fra i 50 e i 60 anni. Negli ultimi anni si e osservato un aumento nell’età giovanile. Normalmente alla nascita ci sono pochissimi nei, con l’età questi aumentano ed aumentano soprattutto nell’adolescenza.

Verso i 20, 25 anni i nei cessano di modificarsi, per cui dopo quell’età un neo deve rimanere costante per tutta la vita, se intervengono modificazioni o un aumento di dimensioni, deve essere controllato attentamente,. Cosi’ pure un neo che compare improvvisamente dopo i 40 anni va controllato ed e consigliabile una visita specialistica.

Sulla cute per effetto dell’invecchiamento compaiono lesioni pigmentate benigne, sono le cheratosi seborroiche o verruche seborroiche, lesioni benigne che non hanno assolutamente niente a che vedere con i nei, ed una volta accertate, non devono destare preoccupazioni, in quanto non hanno alcuna possibilità di trasformarsi in melonoma. Veniamo adesso rapidamente all’epidemiologia del melanoma.

II melanoma colpisce preferibilmente soggetti con cute chiara, con capelli chiari, con occhi chiari e soprattutto soggetti che con l’esposizione solare si scottano e non si abbronzano. C’è una relazione diretta tra i raggi ultravioletti ed un eventuale rischio di melanoma in soggetti con questo fototipo. Inoltre c’è una correlazione tra fotoesposizione intermittente ed intensa quale si ottiene con una esposizione prolungata durante il periodo delle vacanze estive ed il rischio di melanoma.

II melanoma si pone al nono posto tra i tumori ed e’ stato il tumore che negli ultimi anni ha avuto il maggior aumento di incidenza. Negli Stati Uniti, sono riportati 8 casi su 100.000 abitanti che aumentano ulteriormente in regioni particolarmente assolate. In Europa nel’81 erano stati registrati 4 casi su 100.000 abitanti all’anno con una maggiore incidenza nelle popolazioni nordiche dove prevalgono i fototipi di cute chiara, mentre per le popolazioni latine, quali l’Italia, soprattutto l’Italia meridionale, la Francia, la Spagna, abbiamo una minore incidenza proprio per l’effetto protettivo della melanina della cute.

E’ interessante notare come nell’Africa centrale e nel Giappone l’incidenza del melanoma sia molto bassa. Nell’Africa centrale e probabile che molti casi non siano registrati, pero in Giappone, dove l’epidemiologia e più avanzata, la frequenza e simile. Nella diapositiva e illustrata l’incidenza dei casi italiani. I dati risalgono all’81 ed osserviamo una certa omogeneità con dei picchi in zone quali Trieste, dove sono riportati 9-10 nuovi casi all’anno di melanoma all’anno su 100.000 abitanti. A Torino da circa 4-5 casi nell’81 siamo passati a 6 per i maschi e 7 per le femmine ed attualmente 9 casi per 100.000 abitanti. Tutte le altre città italiane sono attestate su queste cifre, salvo alcune città dell’Italia meridionale, della Sicilia e della Sardegna. Perché c’è stato un notevole aumento del melanoma? Perché si e abusato, soprattutto negli anni ’60 e ’70, di una eccessiva esposizione solare.

Mi ricordo, quando ero giovane, che al mare e in montagna c’erano signore che prendevano il sole nelle ore centrali della giornata con schermi riflettenti per poter concentrare maggiormente i raggi solare e per potere quindi acquisire velocemente una maggiore abbronzatura. In Australia si e passati nel giro di pochissimi anni da 16 a 40 e poi a 52 casi per 100.000 abitanti. Lo stesso valore e stato raggiunto dalla Nuova Zelanda, dove all’intensità dei raggi solari si associa la presenza di soggetti di provenienza anglosassone con un fototipo 1, cioè capelli chiari e cute chiara, con frequenti scottature, senza abbronzatura. Questi paesi hanno praticato negli ultimi anni una accesa campagna nel confronti di una eccessiva esposizione solare. I risultati si sono recentemente ottenuti riscontrando un arresto della crescita dell’incidenza del melanoma.

Nel melanoma dobbiamo pensare a due tipi di prevenzione: una prevenzione secondaria che e la diagnosi precoce del melanoma e soprattutto ad una prevenzione di tipo primario che e rappresentata dall’acquisizione di corretti stili di vita, quindi dalla capacita di utilizzare il sole nella maniera giusta. Noi dermatologi sollecitiamo i pazienti affetti da psoriasi ad andare al mare ed esporsi al sole in quanto l’elioterapia rappresenta la terapia migliore.

La letteratura, la mia stessa esperienza, l’esperienza dei miei colleghi evidenziano come nei soggetti con patologie dermatologiche infiammatorie quali la psoriasi e la dermatite atopica, pur essendo sottoposti a raggi ultravioletti per lunghi periodi, non vi sia una aumentata incidenza di melanoma. Nella nostra clinica, su una casistica di 3.000 melanomi seguiti dal 1975 ad oggi, i soggetti con la psoriasi sono molto pochi e questo perché? I raggi ultravioletti hanno sulla cute un’azione di tipo immunodepressivo quindi condizionano una immunodepressione locale e l’immunodepressione e importante nel favorire l’insorgenza del melanoma. Nei soggetti con patologie di tipo infiammatorio abbiamo in corrispondenza delle lesioni cutanee, un eccesso di cellule linfoidi, quindi il fatto che i raggi ultravioletti determinino una azione immunodepressiva su queste cellule, riporta alla normalità una situazione anomala.

Con tutto ciò non bisogna abusare del sole. Ricordate inoltre che vi sono patologie di altro tipo quali il lupus eritematoso, le dermatosi bollose autoimmuni ed altre, per cui l’esposizione solare rappresenta una controindicazione.

 

Prevenzione secondaria

Ora vediamo la prevenzione secondaria e poi ritorneremo alla prevenzione primaria. Noi abbiamo tutti molti nei, la media dei nei in un soggetto e di 35, ci sono soggetti che ne hanno molto pochi e dei soggetti che ne hanno di più. Col passare degli anni si tende ad avere una riduzione del numero di nei, non un aumento, pur aumentando le cheratosi seborroiche.

Quando un neo diventa pericoloso?

Un neo che e’ sempre stato stabile, mantenendo la stessa forma e le stesse dimensioni per anni, e che ad un tratto cambia aspetto, diventa irregolare, cambia colore ed aumenta di dimensioni, deve far pensare ad una possibile trasformazione in melanoma e deve essere fatto controllare da uno specialista. Le campagne di screening del melanoma sono utili, pero in tutti i paesi si e preso atto del loro elevato costo, sproporzionato ai risultati, in quanto decine di miliardi vengono spesi per visitare tutta la popolazione per ottenere il riscontro di un esiguo numero di melanomi.

Se noi teniamo conto di 9-10 nuovi casi su 100.000 abitanti a Torino cioè circa 90 femmine e 60 maschi all’anno (Torino riceve molte persone dal circondario e da altre città, quindi in realtà noi abbiamo circa 200 nuovi casi all’anno) la diagnosi di questi nuovi casi di melanoma presuppone un milione e mezzo di visite dermatologiche all’anno.

E’ eccessivo pertanto sottoporre tutti i cittadini a visite di prevenzione. L’importante e che, quando un paziente si sottopone ad una visita generale per qualunque altra patologia (gli psoriasici tra l’altro sono molto controllati, in quanto si sottopongono frequentemente a visite dermatologiche per la loro patologia di base) sia anche controllato dal medico di famiglia per eventuali lesioni pigmentate atipiche. In caso di sospetto, il medico invierà il paziente ad una struttura specializzata. In questa maniera si fa un ottimo screening e nello stesso tempo non si incide sul sistema sanitario con costi troppo elevati. L’importante e che tutti i cittadini siano sensibilizzati al problema. senza inutili allarmismi, senza angosce.

Quello che in tutti i paesi industrializzati si sta cercando di inculcare nella popolazione e l’abitudine all’auto esame: i soggetti devono controllarsi, guardarsi nello specchio, l’occhio e estremamente sensibile e riesce a valutare le modificazioni di un nevo. Molte volte razionalmente un paziente mi dice, ma come faccio ad accorgermene? Non c’è motivo di preoccuparsi se un soggetto e abituato a guardarsi e se un neo cresce, se cambia colore, se diventa irregolare, non può passare inosservato.

Negli uomini il melanoma e’ localizzato in sedi dove e difficile controllarsi, come il dorso, in questo caso deve subentrare l’aiuto dei famigliari. Le donne sono effettivamente più sensibili a questo problema degli uomini, anche perché sono più abituate ad osservarsi allo specchio. Moltissime volte mi arrivano pazienti accompagnati dalle loro mogli che mi fanno esaminare un neo che a loro avviso e’ cambiato.

Nelle donne, oltre al fatto che il melanoma insorge più frequentemente sulle gambe, associato ad una più attenta osservazione della propria cute, c’è una maggior precocità di diagnosi. E’ importante che, aiutandosi con i famigliari, ci si abitui a guardare la propria cute, ad osservare e valutare eventuali modificazioni dei propri nei.

Le modificazioni minime possono essere sottovalutate, pero’ se una lesione, anche piccola, raddoppia di dimensione, e’ impossibile ignorarla. Molti soggetti hanno dei nei irregolari, questo non significa che siano già dei melanomi: un neo che e sempre stato irregolare e continua a essere, pur nella sua irregolarità di forma e talvolta di colore, sempre uguale nel tempo, non deve dare adito a sospetti. Può essere utile, in soggetti che presentano nei irregolari, fare delle mappe fotografiche per valutarne meglio le variazioni nel tempo.

Ci sono ad esempio dei nei che presentano una parte centrale rilevata, più scura ed un alone più chiaro, che gli americani chiamano “uovo fritto” per la sua somiglianza con un uovo al paletto. Per anni noi abbiamo asportato questi nel pensando fossero precursori del melanoma poi abbiamo visto che assolutamente erano dei nei normali.

 

Una regola semplice “A – B – C – D – E” deve essere ricordata per la prevenzione:

A – Asimmetria

Se nei sono simmetrici: tagliandoli idealmente con una linea centrale, otteniamo due meta molto simili. Se le due meta sono asimmetriche, questo fatto può essere indice di evoluzione.

B – Bordi irregolari

Se un neo, anziché essere regolarmente tondeggiante, comincia ad avere delle frastagliature, delle irregolarità, va guardato con sospetto.

C – Cambiamenti di colore

I soggetti con la pelle chiara hanno dei nei meno pigmentati, alcuni di colore roseo; soggetti con la pelle scura hanno nei più pigmentati, alcuni di colore quasi ardesiaco. Se il neo da chiaro diventa scuro o, viceversa, da scuro divento chiaro, va guardato con sospetto. Molte volte nei normalissimi presentano nel loro contesto diverse sfumature di colore, pero se tali variazioni non cambiano nel tempo, non vi è indicazione alla loro asportazione.

D – Dimensioni

In genere si parla di diametro maggiore di 6 millimetri.

E – Evoluzione progressiva

Questa è la caratteristica più importante. Un neo che diventa asimmetrico, che acquisisce bordi irregolari, che varia di colore, che aumenta di dimensioni,, cioè un neo che cambia, è un neo a rischio. II cambiamento è veramente l’elemento fondamentale nel monitoraggio dei nei. Nei soggetti portatori di numerosi nei, l’asportazione preventiva di alcuni di essi è inutile. Non si ottiene la prevenzione in quanto se uno ha 10 nei e ne toglie 4, ve ne sono sempre altri 6 che possono in qualunque momento cambiare.

Noi dermatologi non sappiamo attualmente quali nei si trasformeranno in melanoma e quando si trasformeranno in melanoma: l’unica cosa che sappiamo dire è quando un neo si è già trasformato in melanoma. Poiché le cellule tumorali inizialmente si moltiplicano solo sul piano orizzontale e quindi il neo ingrandisce senza andare in profondità, il fatto di individuare un melanoma in fase iniziale, quando non ha ancora invaso gli strati profondi della cute, equivale ad una guarigione completa.

Raramente melanomi piani individuati ed asportati in tempo, possono dare delle metastasi; nella maggior parte dei casi si tratta di lesioni che, a seguito di una corretta asportazione chirurgica, possono considerarsi guarite. Ci sono, è vero, le eccezioni che confermano la regola rappresentate da particolari caratteristiche istologiche, ma si tratta di casi sporadici.

Al contrario, melanomi che vengono ignorati per molto tempo e lasciati crescere in dimensione, anche se asportati, possono successivamente creare dei problemi (invasione dei linfonodi e/o degli organi interni). La diapositiva rappresenta la schematizzazione di un melanoma. Inizialmente vedete l’invasione da parte delle cellule tumorali, limitata all’epidermide; poi con il procedere del tempo aumenta e va in profondità. Nell’epitelio non ci sono vasi sanguigni, mentre sono molto numerosi nella parte profonda del derma, quindi, quando il melanoma raggiunge queste strutture, le cellule possono passare nei vasi.

II melanoma inoltre per nutrirsi crea dei nuovi vasi sanguigni favorendo in tal modo la propria crescita e propagazione. Va ribadito il concetto che in presenza di numerosi nei irregolari, la trasformazione in melanoma avviene quasi sempre in uno solo di essi. La trasformazione contemporanea di due nei è rara, di tre è eccezionale, di quattro ancora di più. Quindi se un soggetto ha numerosi nei irregolari deve semplicemente tenerli sotto controllo perché forse si trasformerà in melanoma uno solo di essi e non sappiamo quale ne quando. Evitiamo pertanto l’asportazione selvaggia dei nei.

 

Prevenzione primaria

Veniamo alla prevenzione primaria cioè proprio la protezione dai raggi solari. In paesi quali l’Australia e l’America sono state condotte massicce campagne informative illustrate per maggior immediatezza tramite fumetti su un personaggio di un cartone animato molto famoso in Australia. Tali vignette fanno vedere come bisognerebbe andare a fare il surf, sport nazionale australiano, con il cappello e con la maglietta. In un altro esempio il personaggio in questione, tra le 11 e le 15, riposa sotto un albero che rappresenta il miglior schermo totale dai raggi ultravioletti ed è assolutamente gratuito.

Un altro slogan è rappresentato dalla frase “prendi una vanga e pianta qualche albero”, cioè il concetto fondamentale è questo: cercare di prendere il sole, ma con assoluta moderazione, soprattutto evitare il sole nelle ore centrali della giornata, quindi tra le 11 e le 16, cercare di esporsi gradualmente, di non sottoporsi al rischio di ustioni solari. Questi consigli sono importanti soprattutto per i bambini, in quanto si è appurato che il maggior fattore di rischio per il melanoma è rappresentato dalle ustioni in età infantile. Tutte le campagne in Australia e in America sono volte a proteggere i bambini dall’eccessivo irradiamento solare, a tenere i bambini da 0 a 6 mesi fuori dalla luce diretta, ad usare un ombrellino sulle carrozzine, a far mettere un cappello a larghe tese, a coprirlo con gli abiti facendo attenzione a non sottoporli a una eccessiva sudorazione e, soprattutto, di farli giocare all’ombra tra le 11 e le 16 del pomeriggio.

Quindi in vicinanza della bella stagione e soprattutto delle vacanze, al mare o in montagna, godiamoci il sole, ma facciamo attenzione ad utilizzarlo in modo corretto affinché ci sia solo utile e non ci sia dannoso.

 

Ulteriore approfondimnento e sintesi di prevenzione

Il melanoma rappresenta il 5 per cento dei tumori maligni della pelle, per spiegare ai cittadini come prevenire l’insorgenza di tale neoplasia,

Innanzitutto ricordarsi delle prime lettere dell’alfabeto :

   1. asimmetria del nevo

   2. irregolarità dei bordi

   3. variazioni del colore

   4. dimensioni superiori a 0,7 cm

   5. evoluzione nel tempo (modificazioni evidenti nell’arco di pochi mesi)

Osservando i dati relativi all’incidenza del melanoma nella popolazione bianca, si nota che è il tumore che negli ultimi cinquant’anni è aumentato più di qualsiasi altra neoplasia ad eccezione del cancro del polmone nelle donne. I più elevati tassi d’incidenza sono stati riscontrati in Australia (40/100.000 abitanti, per l’associazione tra il fototipo cutaneo chiaro della popolazione celtica e una forte esposizione al sole), in Nuova Zelanda e nei Paesi del Nord Europa. In Italia i tassi standardizzati d’incidenza sulla popolazione sono del 9,97/100.000 uomini e del 8,24/100.000 donne (dati 98-99). I tumori maligni della pelle sono quindi molto frequenti.

Esistono molti tipi di tumori maligni della pelle, ma i più comuni sono i carcinomi e i melanomi.

I Carcinomi compaiono quasi esclusivamente nelle persone anziane, sopra i 60 anni; si riscontrano soprattutto nelle aree di cute esposte al sole: volto (in oltre il 90% dei casi), collo, cuoio capelluto, dorso delle mani. Sono particolarmente colpiti i soggetti con carnagione e occhi chiari, capelli rossi o biondi, che si scottano facilmente al sole e soprattutto che hanno esposto per molti anni la loro pelle al sole, come i pescatori e gli agricoltori. Oggi si osservano anche in soggetti che si espongono eccessivamente alle radiazioni Ultraviolette per motivi estetici alla ricerca dell’abbronzatura permanente.

I Melanomi colpiscono particolarmente persone più giovani tra i 40 e i 60 anni. Ogni anno in Italia si scoprono 12 nuovi casi di melanoma su 100.000 persone. I melanomi della cute rappresentano la quasi totalità dei casi. Anche i melanomi sono più frequenti nei soggetti con carnagione chiara, capelli rossi/biondi, occhi chiari, che si scottano facilmente al sole e non si abbronzano mai o con molta difficoltà. Molto spesso i pazienti con melanoma raccontano di essersi ustionati ripetutamente al sole in età infantile o adolescenziale. Si ritiene che l’insorgenza del melanoma sia correlata ad un’esposizione solare intensa, ma intermittente in aree cutanee abitualmente non fotoesposte.

Cosa si deve fare per prevenire l’insorgenza e per riconoscere precocemente i carcinomi e melanomi?

   1. Conoscere bene la propria pelle, soprattutto le sue reazioni all’esposizione solare.

   2. Conoscere la storia di eventuali tumori maligni della pelle nella propria famiglia.

   3. Evitare di esporsi al sole nelle ore più calde (dalle 11 alle 16). L’educazione ad una corretta esposizione solare deve cominciare già nell’infanzia.

   4. Proteggersi dal sole, come consiglia il dermatologo, anche usando prodotti con fattori di protezione adeguati sin da bambini.

   5. Controllare regolarmente la propria cute: è noto che il primo sospetto di tumore viene segnalato dal paziente stesso.

   6. Se si notano delle lesioni cutanee nuove, che non tendono a scomparire, ricorrere al consulto del medico di famiglia e del dermatologo.

   7. Se si notano dei cambiamenti di lesioni preesistenti, ad esempio un “nevo” che continua a crescere, ricorrere al consulto del medico e del dermatologo.

   8. Se si hanno molti nei oppure nevi congeniti di dimensioni superiori ai 10 mm farsi visitare dal dermatologo, con la periodicità che verrà consigliata.

   9. Le persone che hanno già avuto un melanoma corrono un rischio più elevato di svilupparne altri e perciò devono sottoporsi a controlli regolari.

  10. La fotoprotezione deve essere particolarmente accurata nelle persone che hanno sofferto di cheratosi solari, carcinomi e melanomi.

Cosa non si deve fare per limitare l’insorgere di carcinomi e melanomi?

Il primo consiglio è sicuramente quello di non esporsi al sole in maniera indiscriminata, non bisogna aspettare un sintomo “importante”, come il sanguinamento di un nevo per consultare il medico e non bisogna rifiutare l’intervento su un “nevo” per il timore completamente infondato di favorire la sua diffusione. Bisogna inoltre non considerare le lesioni cutanee come semplici inestetismi o una fatalità: è sempre bene definire la loro natura con una diagnosi esatta ed è quindi opportuno farsi controllare da un dermatologo.

Angelo Vigliotti
Scritto da Angelo Vigliotti