Introduzione

 Europa 16 giugno 2017.      Sovrappeso e obesità infantile sono i due temi discussi durante la riunione del Consiglio europeo del 16 giugno 2017. L’incontro è stato l’occasione per ricordare l’impegno europeo sul tema (il Consiglio sin dal 2000 rimarca l’importanza di promuovere stili di vita salutari) e citare tutte le politiche e i piani d’azione intrapresi nel tempo, tra cui lo “EU Action Plan on Childhood Obesity 2014-2020” che riconosce l’importanza, in ambito sanitario, della promozione della salute e prevenzione. I dati che emergono in Italia dall’indagine condotta da “okkio alla salute”  su  oltre 48.400 genitori e 48.900 bambini coinvolti in oltre 2600 classi di tutto il territorio nazionale   ( 2016) parlano chiaro: da un’analisi dei risultati, presentati il 4 maggio 2017 al ministero della Salute, emerge che il 21,3% dei bambini partecipanti è in sovrappeso mentre il 9,3% risulta obeso. La situazione  attuale è in netto peggioramento!

 

Spunti di prevenzione

Mi piace riportare integralmente quest’articolo elaborato dalla SIEDP ( Diabetologia pediatrica) che può essere un buon inizio di riflessione per pediatri e genitori, per evitare questo dramma  della società contemporanea.( Fonte:)http://www.siedp.it/pagina/653/prevenzione+dell%27obesita

QUALI SONO I PROTAGONISTI DELLA PREVENZIONE ?

L’obesità è una patologia multifattoriale per cui un intervento preventivo deve essere attuato su tutti i fattori causali per modificare i determinanti ambientali e sociali.
Le azioni di prevenzione devono essere multicomponenti e caratterizzate dalla intersettorialità con la costruzione di accordi e alleanza tra le Aziende sanitarie e i partners della comunità locale (amministrazione comunale, scuola, associazioni sportive, associazioni di produttori e distributori di alimenti, ditte di ristorazione collettiva).
Le azioni di prevenzione primaria devono iniziare a partire dalla gravidanza, con i percorsi nascita dei Consultori familiari, estendendosi in età prescolare e scolare a livello individuale, con i pediatri, nutrizionisti e endocrinologi, e a livello collettivo con il Dipartimento di Prevenzione SIAN, la scuola, gli insegnanti, i genitori.


QUALE PREVENZIONE IN GRAVIDANZA?

E’ opportuno che la gestante sia seguita da un team nei percorsi nascita dei consultori  (ginecologo, ostetrica, psicologo) o in setting ambulatoriale (ginecologo, nutrizionista, pediatra).
Intervento sullo stile di vita in setting ambulatoriale:
Raggiungere un peso ottimale prima della gravidanza e mantenere un peso appropriato durante la gravidanza
Controllo di una adeguata crescita fetale, di un corretto aumento di peso della gestante e di un adeguato apporto energetico e nutrizionale durante la gravidanza
Educazione nutrizionale
Stile di vita sano e attivo (svolgere attività fisica moderata)
In presenza di diabete gestazionale, effettuare controlli glicemici ravvicinati, alimentazione normocalorica a basso indice glicemico
Bibliografia

  1.  Institute of Medicine, National Academy of Sciences, Food nutrition and Board. Weight Gain During Pregnancy  Reexamining the Guidelines. The National Academy 2009
    2.    SINU Società italiana di Nutrizione Umana “Livelli di Assunzione di Riferimento di Nutrienti e energia per la popolazione italiana” L.A.R.N. IV Revisione 2014
    3.    Oteng Ntim E.,Varma R, Croker H, Postn L, Dovei P. Lifestyle interventions for overweight and obese pregnant women to improve pregnancy outcome. Sistematic review and meta-analysis.  BMC Med 2012  10;10:47
    4.    Dean SV., Lassi ZS., Imam AM, Buttha ZA Preconception care: nutritional risks and interventions. Reprod Health 2014; 11 Suppl 3
    5.    Lumely J, Watson L, Watson M, Bower C. Periconceptional supplementation with folate and or multivitamins for preventing neural tube defect. Cochrane Database of Sistematic Reviews 2001
    6.    Standard italiani per la cura dell’obesità SIO ADI 2012/2013
    7.    Position of the American dietetic Association: nutrition and lifestyle for a healthy pregnancy outcome J Am Diet Assoc 2002; 102:1479-1490


PREVENZIONE DA 0-3 ANNI: QUAL È IL RUOLO DEL PEDIATRA? 

  • Controlli auxologici programmati (almeno 7 nel primo anno e 4 nel secondo, poi semestrali), per intercettare e correggere precocemente accelerazioni della curva del BMI
  • Attenzione mirata nei soggetti a rischio (nati piccoli per età gestazionale e comunque con peso inferiore ai 2500 gr, nati con peso superiore a 4000 gr, figli di genitori obesi o con storie familiari per malattie cardiovascolari o endocrino-metaboliche, presenza di fattori socioculturali predisponenti)
  • Capacità di individuazione e di intervento in caso di spostamento della curva del BMI verso il sovrappeso/obesità
  • Promuovere l’allattamento al seno fino a 6 mesi e oltre
  • Divezzamento dopo i 6 mesi, tranne casi particolari valutati dal pediatra e comunque non prima dei 4 mesi
  • Porzioni: addestrare i genitori a proporre porzioni adeguate alle diverse fasi della crescita del bambino
  • Formare i genitori sulla corretta composizione dei pasti evitando un eccesso di proteine (schemi di divezzamento chiari con porzionatura e immagini)
  • Controllare l’apporto proteico nei primi 2 anni di vita: 6-8% dai 6 ai 12 mesi, 10-12% successivamente
  • Assumere carboidrati complessi e fibre sin dallo svezzamento (55-60% delle calorie quotidiane dopo i 3 anni)
  • Assumere i lipidi pari al 50% delle calorie totali nei primi  6 mesi di vita, per raggiungere gradualmente il 30% all’età di 3 anni
  • Suddividere la giornata alimentare in 4-5 pasti, evitando il digiuno
  • Sospendere il biberon in modo graduale a partire dai 18 mesi per terminare ai 24 mesi
  • Adoperare il latte formulato almeno fino al 3° anno e ridurne il consumo ad una somministrazione dopo i 2 anni. Uso della tazza dopo i 2 anni al posto del poppatoio
  • Evitare bevande zuccherate (tè, tisane, succhi di frutta, ecc).


PREVENZIONE DA 0-3 ANNI: QUAL È IL RUOLO DEI GENITORI?

  • Allattamento al seno esclusivo fino a 6 mesi e sua eventuale prosecuzione fino all’anno con adeguata alimentazione complementare. In mancanza di latte materno, il latte artificiale sarà a ridotto apporto proteico, indicato dal pediatra, non superando la quota di mezzo litro al giorno dopo il 6° mese
  • Introduzione progressiva degli alimenti complementari dopo i 6 mesi, da concordare con il pediatra
  • Sane abitudini alimentari per tutta la famiglia
  • Consumare un’adeguata prima colazione in famiglia
  • Promuovere  la preparazione e consumo di alimenti freschi preparati in casa in modo da fare apprezzare al bambino il gusto e il sapore naturale dell’alimento che varia nel rispetto della stagionalità, controllando inoltre la quantità di condimento e di sale
  • Riservare eventualmente l’utilizzo di cibi di produzione industriale (liofilizzati e omogeneizzati) nei primi mesi, secondo modalità indicate del pediatra
  • Porzioni corrette adeguate all’età
  • Utilizzare piatti di piccole dimensioni
  • Evitare zucchero e sale almeno fino ad 1 anno
  • Evitare formaggini e alimenti conservati (carni, pesci, verdura, frutta)
  • Evitare di utilizzare il cibo come premio  o castigo
  • Evitare la proibizione di alcuni alimenti
  • Evitare bevande zuccherate al posto dell’acqua durante e fuori i pasti
  • Evitare l’uso di succhi di frutta come sostituti della frutta
  • Evitare di somministrare il biberon con il latte dopo cena o durante il sonno  per evitare un eccessivo apporto calorico e proteico
  • Sonno: Assicurare un riposo del bambino di 8 ore
  • Ridurre le Attività sedentarie
  • Evitare TV, computer e telefonini fino a 2 anni, dopo i 2 anni  non superare 1 ora di TV /videogiochi al giorno
  • Evitare di mettere la TV in camera, spegnere la TV quando il bambino mangia o è impegnato in altra attività
  • Promuovere il movimento del bambino, incrementare gli spostamenti attivi e ridurre al minimo necessario il trasporto con il passeggino, interrompendone gradualmente l’uso sin dai 2 anni
  • Promuovere attività motorie a casa e fuori casa (giochi di movimento), in famiglia (passeggiate) e nel quartiere.

Bibliografia

  1.  Brambilla P, Bedogni G, Buongiovanni C, Brusoni G, Di Mauro G, Di Pietro M, Giussani M, Gnecchi M, Iughetti L, Manzoni P, Sticco M, Bernasconi S “Mi voglio bene”: a pediatrician-based randomized controlled trial for the prevention of obesity in Italianpreschool children. Ital J Pediatr. 2010 Aug 17;36:55. 
    2.    Ambruzzi MA, Valerio G. “Sovrappeso e obesità nel bambino 0-6 anni” J Medical Books Edizioni s.r.l Viareggio (LU) ,2010 
    3.    Obesità del bambino e dell’adolescente: Consensus  su prevenzione, diagnosi e terapia (S.i.P.) Istituto Scotti Bassani
    4.    Rolland-Cachera MF, Deheeger M, Maillot M, Bellisle F. Early adiposity rebound: causes and consequences for obesity in children and adults. Int J Obes 2006;30(Suppl 4):S11-7.
    5.    Baker JL, Michaelsen KF, Rasmussen KM, Sørensen TI. Maternal prepregnant body mass index, duration of breatfeeding, and timing of complementary food introduction are associated with infant weight gain. Am J Clin Nutr 2004;80:1579-88.
    6.    European Network for Public Health Nutrition: Networking, Monitoring, Intervention and Training (EUNUTNET). “Alimentazione dei lattanti e bambini fino a tre anni. Raccomandazioni standard per l’Unione Europea. Commissione Europea”. Lussemburgo, 2006
    7.    Agostoni C, Decsi T, Fewtrell M, et al. Complementary feeding: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;46:99-110.
    8.    SINU Società italiana di Nutrizione Umana “Livelli di Assunzione di Riferimento di Nutrienti e energia per la popolazione italiana” L.A.R.N. IV Revisione 2014
    9.    Rolland-Cachera MF, Deheeger M, Akrout M, Bellisle F. Influence of macronutrients on adiposity development: a follow up study on nutrition and growth from 10 months to 8 years of age. Int J Obes 1995;19:573-8.
    10.    Koletzko B, von Kries R, Closa R, et al. European Childhood Obesity Trial Study Group. Lower protein in infant formula is associated with lower weight up to age 2 y: a randomised clinical trial. Am J Clin Nutr 2009;89:1836-45. 
    11.    James J, Kerr D. Prevention of childhood obesity by reducing soft drinks. Int J Obes 2005;29(Suppl 2):S54-7.
    12.    Bonuch KA, Huang V, Fletcher J. Inappropriate bottle use: an early risk for overweight? Literature review and pilot data for a bottle-weaning trial. Maternal and Child Nutrition 2010;6:38-52.
    13.    Knutson K.L. et al (2007) The metabolic consequences of sleep deprivation. Sleep Medicine Reviews 11(3):159:62
    14.    Viner RM, Cole TJ. Television viewing in early childhood predicts adult body mass index. J Pediatr 2005;147:429-35.
    15.    Foster E, Matthews JN, Lloyd L, et al. Children’s estimates of food portion size: the development and evaluation of three portion size assessment tools for use with children. Br J Nutr 2008;99:175-84.
    16.    Higgins JA, LaSalle AL, Zhaoxing P, et al. Validation of photographic food records in children: are pictures really worth a thousand words? Eur J Clin Nutr 2009;63:1025-33 
    17.    Stephen R.Daniels, MD,PhD,FAAP,Sandra G.Hassink,MD,FAAP,COMMITTEE ON NUTRITION The Role of the Pediatrician in Primary Prevention of Obesity. Pediatrics 2015; 136 ; 275-292


PREVENZIONE IN ETA’ PRESCOLARE E SCOLARE: QUAL È IL RUOLO DEL PEDIATRA?

  • Controlli auxologici programmati
  • Porre attenzione ai soggetti a rischio con familiarità per obesità, con controlli supplementari rispetto al calendario standard dei bilanci di salute
  • Promuovere il consumo di un’adeguata prima colazione e dei pasti in famiglia, figli e genitori assieme, consumando alimenti preparati in casa, ad orari regolari e con la TV spenta
  • Suddividere la giornata alimentare in 3 pasti + 2 spuntini (colazione 15-20% , spuntino del mattino 5 %, pranzo 35-40% , merenda del pomeriggio 10% , cena 30-35 %)
  • Promuovere e sostenere il modello alimentare mediterraneo in famiglia
  • Coinvolgere i genitori ad effettuare la spesa insieme ai ragazzi per creare una coscienza critica sugli alimenti
  • Promuovere, sostenere e incrementare il consumo di frutta, verdura di stagione e di legumi
  • Incentivare l’assunzione di 5 porzioni giornaliere di frutta e verdura ed un consumo di legumi 3-4 volte alla settimana
  • Educare il bambino a soddisfare la sete bevendo acqua e non bevande dolcificate, non utilizzare i succhi di frutta come sostituti della frutta.


PREVENZIONE IN ETA’ PRESCOLARE E SCOLARE: QUAL È IL RUOLO DEI GENITORI?

  • Consumare ogni giorno una prima colazione adeguata in famiglia
  • Proporre uno spuntino del mattino leggero e nutriente (alternare nella settimana: frutta, yogurt, piccolo panino alla zucca o uvetta o noci, un piccolo panino con formaggio, 1 fetta di torta o 1 muffin fatto in casa)
  • Porzioni corrette adeguate all’ età del bambino
  • Fare la spesa insieme ai bambini: fare la lista della spesa, scelta di alimenti sani e freschi a Km 0, lettura delle etichette dei prodotti alimentari
  • Genitori e bambini in cucina insieme: sperimentare le ricette scolastiche ed elaborare nuove ricette insieme ai bambini in particolare per alimenti critici quali verdure, legumi, pesce per rafforzare il messaggio educativo
  • Imparare a riconoscere e rispettare i segnali di fame e sazietà del bambino, senza ricorrere a pressioni per indurlo a mangiare e senza utilizzare il cibo come premio o punizione per calmare stati di irrequietezza indipendenti dal bisogno di mangiare
  • Evitare bevande zuccherate (bevande a base di cola, aranciata, succhi di frutta)
  • Limitare il consumo di alimenti ad alta densità calorica ricchi di grassi e zuccheri e ad alto indice glicemico (snacks, merendine, etc.)
  • Moderare l’utilizzo di sale sia a tavola che nella preparazione dei cibi, utilizzare poco sale ma iodato e limitare il consumo di alimenti ricchi di sale (precotti surgelati, insaccati, etc.)
  • Non superare 2 ore di TV/videogiochi al giorno, evitare di mettere la TV in camera, spegnere la TV quando il bambino mangia o è impegnato in altra attività.
  • Promuovere attività di movimento  a casa e fuori casa (giochi di movimento), in famiglia (passeggiate) e nel quartiere (piedibus)
  • Promuovere lo svolgimento di un’attività motoria organizzata (sportiva) gradita, a partire dai 4-5 anni, in base alle attitudini del bambino e alla situazione clinica e ponderale, con una frequenza di 2-3 volte/settimana della durata di 50-60 minuti

BIBLIOGRAFIA

  1.  Piano Nazionale della Prevenzione 2014-2020 Macro-obiettivo 1 Ridurre il carico prevenibile ed evitabile di morbosità, mortalità, disabilità delle malattie croniche non trasmissibili  
    2.    WHO. EU Action Plan of Childhood Obesity, 2014
    3.    Istituto Superiore di Sanità. De Santi A., Guerra R., Filipponi F., Minutillo A. La promozione della salute nelle scuole. Prevenzione dell’obesità e promozione stile di vita fisicamente attivo. 2009
    4.    Istituto Superiore di Sanità. M. Banciani, P. Nardone, E.Pizzi, A. Spinelli e coll. Prevenzione dell’obesità nella scuola: indicazioni a partire dalle evidenze in letteratura, 2015
    5.    Progetto del Ministero della salute Guadagnare salute. Rendere facili le scelte salutari, 2007
    6.    Guadagnare salute. Progetto nazionale Okkio alla salute. Fare Movimento  e nutrirsi meglio per crescere sani,  2010
    7.    Branca F, Cairella G, Boccali C, Scalfi L, Prevenire l’obesità in Italia. Indicazioni metodologiche per la realizzazione di interventi di educazione alimentare. Società italiana di nutrizione umana, 2001
    8.    Maffeis C. L’obesità del bambino Centro Scientifico Editore ,2009 
    9.    Bazzano C, Bellucci M, Faigenbaum AD, Sedentarietà ed obesità giovanile: nuovi problemi sociali. Linee guida all’insegnamento dell’efficienza fisica in età evolutiva 2007. Calzetti Mariucci Editore
    10.    Standard italiani per la cura dell’obesità SIO ADI 2012/2013
    11.    CCM ARS Toscana Dossier EPB  Efficacia di interventi di prevenzione dell’obesità  in bambini e adolescenti, 2010 
    12.    WHO. EU Action Plan of Childhood Obesity, 2014
    13.    Peggy E, Agis T. Promuovere l’attività fisica e una vita attiva negli ambienti urbani. Ministero della Salute, CCM, 2007. Armando Editore.

 Il futuro di un bambino obeso

Riporto lo studio  di Ward ZJ, Long MW, et al.  Simulation of Growth Trajectories of Childhood Obesity into Adulthood. N Engl J Med 2017. Doi: 10.1056/NEJMoa1703860 nella sintesi che ne fa il portale di UNIVADIs ( Fonte: https://www.univadis.it/viewarticle/la-maggior-parte-dei-bambini-obesi-rimarra-tale-anche-in-eta-adulta-572168?u=g7Nnk16ewgsxFmEI%2FqpZZ4VG245qbnR0dlMVjIVVhuiBLuzAd0YpHPZ%.   Da questo si studio si deduce che:

  • Lo sviluppo di obesità in età pediatrica predice la presenza di obesità in età adulta.
  • I bambini normopeso hanno una probabilità inferiore al 50% di diventare obesi all’età di 35 anni.
  • Il rischio di essere obesi in età adulta è particolarmente elevato per i bambini con obesità grave.

Descrizione dello studio

  • Gli autori della ricerca hanno sviluppato un modello di simulazione delle curve di crescita per valutare la presenza di obesità in età adulta della popolazione pediatrica attuale.
  • Sono stati utilizzati i dati relativi a peso e altezza provenienti da cinque studi longitudinali statunitensi per un totale di 176.720 osservazioni su 41.567 bambini e adulti.
  • È stata effettuata una simulazione delle traiettorie di crescita nel corso della vita, tenendo conto dei trend su lungo periodo.
  • Sono state generate 1.000 popolazioni virtuali di 1 milione di bambini fino all’età di 19 anni, rappresentative della popolazione USA del 2016.
  • Su queste popolazioni sono state effettuate le proiezioni delle traiettorie di crescta in peso e altezza fino ai 35 anni di età.
  • L’obesità grave è stata definita come un indice di massa corporea (IMC) >35 negli adulti o come il 120% o più del 95esimo percentile nei bambini.
  • Fonte di finanziamento: JPB Foundation e altri.

Risultati principali

  • I modelli utilizzati predicono che la maggior parte dei bambini di oggi negli Stati Uniti (57,3%; intervallo di incertezza [IU} 95%: 55,2-60,0) sarà obeso all’età di 35 anni
  • Le simulazioni indicano che il rischio relativo di obesità in età adulta aumenta con età e IMC, da 1,17 (UI 95%: 1,09-1,29) per un bambino di 2 anni in sovrappeso a 3,10 (UI 95%: 2,43-3,65) per un ragazzo di 19 anni con obesità grave. Nei bambini con obesità grave, la possibilità di non essere più obesi a 35 anni scende dal 21% (UI 95%: 7,3-47,3) all’età di 2 anni a 6,1% (UI 95%: 2,1-9,9) a 19 anni.

L’importanza dello studio

  • I dati oggi disponibili documentano in maniera accurata la presenza di una vera e propria epidemia di obesità tra bambini e adulti.
  • Meno numerosi sono i dati relativi al rischio di un bambino di essere obeso da adulto in base a valori di peso e all’altezza attuali.

Riflessione

La SIP, la Società Italiana di Pediatria, nei primi sei  anni, fondamentali per l’imprinting sul futuro del bambino (obesità, sindrome metabolica, endocrinopatie, diabete, cardiopatie, ipertensione, patologie cronico- degenerative) consiglia 10 piccolre regole  da ricordare che, personalmente integro con qualche commento. Ogni genitore  ha la sua responsabilità di essere un modello di prevenzione. Ogni pediatra deve porre massima attenzione alla crescita staturo ponderale del bambino del bambino e alla sua alimentazione abituale.

  1. Allattamento Allattare al seno almeno sei mesi, se possibile fino i dodici mesi. L’allattamento materno è la prima occasione per realizzare una corretta educazione alimentare.
  2. Svezzamento
    Introdurre alimenti e bevande complementari al latte materno, ad eccezione dell’acqua, dopo i sei mesi compiuti.
  3. Apporto proteico limitato
    Controllare l’introito di proteine per i primi due anni di vita. Evitare il formaggio grattugiato nelle pappe fino a 1 anno. Non superare i 20 g. di carne o formaggio e i 30 g. di prosciutto. ( Spesso, noi pediatri,  si arriva a consigliare anche 40 g di proteine a base di carne, al giorno). Sarei per uno svezzamento vegetariano sicuro).
  4. Bevande caloriche
    Evitare da zero a sei anni tè istantaneo, tè deteinato, tisane, succhi di frutta, soft drink, acqua zuccherata.
  5. Biberon
    Sospendere entro i 12-24 mesi il suo utilizzo. Dopo i 12 mesi il rischio di sovrappeso aumenta del 3% per ogni mese di uso del biberon. Il biberon non favorisce una corretta regolazione del senso di sazietà. A rischio la salute dentale.
  6. Mezzi di trasporto
    A tre anni abbandonare l’uso del passeggino. Limitare l’abitudine di portare il bambino sul carrello della spesa. Privilegiare l’abitudine di andare a scuola a piedi.
  7. Controllo del BMI
    A partire dai due anni controllare ad ogni visita dal pediatra la curva del Body Mass Index (BMI o Indice di Massa Corporea – IMC). Tenere d’occhio l’EAR, “early adiposity rebound”, indicatore del precoce aumento dell’adiposità e quindi di sovrappeso futuro.
  8. Sedentarietà
    Far muovere il bambino il più possibile sin dai primi mesi di vita. Evitare di tenerlo troppo seduto, non mettere il bambino davanti alla televisione prima dei due anni, dopo i due anni non superare le otto ore a settimana di TV/videogiochi, quando mangia o compie altre attività spegnere la televisione.
  9. Giochi
    Regolare e incentivare i giochi di movimento adatti alle varie età del bambino.
  10. Porzioni corrette
    Preparare il piatto con la “taglia” di alimento idonea all’età del bambino. La porzione giusta è riportata nell’Atlante Fotografico Ielle Porzioni Alimentari che indica tre porzioni crescenti: “small”, “medium”, “large” ( Masticare lentamente e bene per gustare meglio il cibo e per renderlo più digeribile).

il rischio relativo per un bambino obeso di diventare un adulto obeso aumenta con l’età ed è direttamente proporzionale alla gravità dell’eccesso ponderale. Nell’insieme, il rischio per i bambini obesi di divenirlo da adulti varia tra 2 e 6,5 volte rispetto ai bambini non obesi. La percentuale di rischio sale al 83% per gli adolescenti obesi. L’avere uno o entrambi i genitori obesi è il fattore di rischio più importante per la comparsa dell’obesità in un bambino.” Per la pr5ima volta nella storia si muore più per colpa degli eccessi alimentari che per la macanza di cibo (Yuval N. Harari, Homo deus (2017),  saggi Bompiani,   pag. .8)

 

 

 

 

 

 

 

Angelo Vigliotti
Scritto da Angelo Vigliotti