Prevenzione dell’obesità
 (da: e-dsnutrition@dsmedigroup.com- 22. gennaio 2013)

 Studi clinici in tutte le nazioni sottolineano l’importanza d’interventi precocissimi di correzione della dieta. L’ultimo studio viene dall’Australia. è stata sottolineata anche in Australia. Nell’ambito del programma d’intervento noto come Melbourne Infant Feeding Activity and Nutrition Trial (InFANT) sono state osservate le abitudini alimentari di 177 bambini tra i 9 e i 18 mesi di età, utilizzando le risposte delle madri a un questionario FFQ (24 ore recall) somministrato per 3 giorni consecutivi.
Dall’analisi delle risposte si è così, in sostanza, evidenziato un maggiore consumo di alimenti a elevata densità energetica già nel periodo dello svezzamento, anche se in generale l’assunzione di nutrienti stimati non ha mostrato particolari rischi di carenze. Inoltre, l’assunzione di cibi più sani come frutta, verdura, latticini, uova, pesce e di acqua erano relativamente stabili nel passaggio dall’infanzia all’età scolare (monitoraggio di riboflavina, iodio, fibre, calcio e ferro, zinco, magnesio e potassio).
Dato che nelle prime età della vita, le abitudini alimentari dipendono esclusivamente dai genitori, e gli errori si ripercuoteranno sulla salute pubblica, gli autori enfatizzano la necessità d’interventi educativi sui genitori che possano efficacemente indirizzare i piccolissimi verso un’alimentazione salutare già nel primo anno di vita.

Il pediatra e  le Indagini per la valutazioni dello stato nutrizionale del soggetto obeso.
Il pediatra ha un ruolo fondamentale nella prevenzione dell’obesità infantile coinvolgendo i genitori e  cercando l’empatia del bambino che ha in cura fin dai primi anni di vita.

ANALISI DELL’ALIMENTAZIONE

Tra le indagini per la valutazione dello stato nutrizionale del soggetto obeso, l’analisi delle abitudini alimentari è considerata il primo approccio diagnostico, a completamento della storia ponderale e delle esperienze pregresse per la gestione del peso. Essa viene associata alle analisi della composizione corporea, del metabolismo e di laboratorio. Lo studio dell’alimentazione, per la maggior parte degli operatori professionali impegnati nella cura dell’obesità, può essere delineato in due percorsi:

    analisi delle abitudini alimentari (diario alimentare)
    analisi del comportamento alimentare (psicometria)

L’efficacia di un programma per il calo ponderale deve essere misurata non soltanto in base all’entità dei kili persi, ma anche attraverso l’analisi dell’evoluzione dei parametri psicologici e comportamentali. Numerosi e recenti studi confermano l’aumento delle distorsioni dell’atteggiamento verso il cibo e del comportamento alimentare, indipendentemente dal reale stato di sovrappeso o normopeso. Occorre poi ricordare che uno degli scopi del trattamento dell’obesità è il miglioramento della qualità della vita, intesa come sensazione soggettiva di benessere (fisico e psicologico) dei pazienti; periodiche valutazioni della qualità della vita sono quindi utili per migliorare e rendere più efficace la terapia nel singolo.
La conoscenza del comportamento alimentare dei singoli pazienti è, quindi, una premessa indispensabile al trattamento dell’obesità. Tra gli obesi, si possono riconoscere molteplici pattern di comportamento alimentare e di atteggiamento verso il cibo. Di conseguenza, l’approccio terapeutico deve essere differenziato da un paziente all’altro, in base al singolo comportamento alimentare.
Nel 6 – 30% dei soggetti obesi, che si sottopongono a programmi per il controllo del peso corporeo, si evidenzia la necessita di specifici trattamenti psicoterapici e/o psicofarmacologici. È quindi necessario disporre di strumenti agili per lo screening e la diagnosi degli eventuali disturbi associati all’eccesso ponderale, in maniera da poter effettuare gli interventi adeguati nei pazienti affetti.
Nel DSM-IV, ad esempio, manuale per la diagnosi dei disturbi mentali della American Psychiatric Association, si definiscono i criteri diagnostici per il Binge Eating Disorder o Disturbo da Alimentazione Incontrollata. Questo disturbo, caratterizzato da ricorrenti episodi di perdita di controllo sul cibo.
Anche altre alterazioni del comportamento alimentare e dell’atteggiamento verso il cibo possono influire sull’approccio terapeutico. Nelle pazienti con bulimia nervosa, l’eccessiva restrizione alimentare – la dieta ferrea – favorisce i successivi episodi di perdita di controllo, contribuendo al mantenimento della sintomatologia. Analogamente, negli obesi che si sottopongono a una forte restrizione alimentare (diete sotto le 900 calorie), può essere utile contrastare l’atteggiamento restrittivo per limitare il rischio più elevato della perdita di controllo. In questo ambito può essere utile programmare la terapia, secondo i suggerimenti presenti nel capitolo “La Dietoterapia”.
Altri parametri di potenziale utilità terapeutica sono la tendenza ad alimentarsi in risposta a stimoli emotivi (emotional eating) e la distorsione dell’immagine corporea.

DIARIO ALIMENTARE

Riguardo all’analisi delle abitudini alimentari, si possono ottenere informazioni interessanti attraverso l’automonitoraggio dell’assunzione di cibo, cioè facendo compilare un diario alimentare.
Questo strumento viene proposto come mezzo diagnostico per indagare il comportamento alimentare; ma risulta anche di grandissima utilità nella terapia dell’obesità. Anche se attualmente non conosciamo l’esatto meccanismo biologico e/o psicologico attraverso il quale la dieta porta allo sviluppo di emozioni negative, è bene tenere sempre a mente che queste possono essere la conseguenza della dieta e che molti sintomi psicologici (depressione, isolamento sociale, ansia) possono essere dovuti alla restrizione esagerata di cibo e/o alla volontà rigida di conseguire un peso irrealizzabile.
Per tali ragioni il diario alimentare diventa uno strumento non solo per lo studio del bilancio energetico nutrizionale, ma anche per fornire informazioni importanti su eventuali problemi alimentari e per aiutare l’obeso nel processo di cambiamento. Nell’auto compilazione del diario, il paziente dovrebbe imparare a trascrivere il cibo e le porzioni assunte quotidianamente e, inoltre, a descrivere gli eventi che influenzano la scelta alimentare:

    emozioni positive o negative
    eventi interpersonali (lavoro, partner, famiglia, figli)
    pensieri sul peso, sul corpo e sull’immagine corporea
    eventi sociali, culturali.

Se tenuto in modo corretto e con costanza , il diario stesso assolverà a due compiti:

    per il medico è lo strumento essenziale, anche nella sua natura approssimativa, per la quantificazione calorica – nutrizionale della dieta abituale, essenziale per la stima della qualità (bilancio e ripartizione tra i macro e i micronutrienti),
    utile per la disamina dei fattori inibenti o favorenti l’adesione al regime dietetico, indispensabile per iniziare lo studio degli eventuali disturbi comportamentali associati (screening)
    per il paziente è la base per la riflessione sul proprio costume alimentare, il primo step nel processo di autocontrollo, il confronto con le proprie sensazioni interne, non necessariamente regolate dal cibo, l’analisi personale delle proprie emozioni e/o compulsioni, e delle situazioni ad alto rischio, il percorso, difficile ma indispensabile, per imparare a distinguere tra fame nervosa e biologica.

L’automonitoraggio è già sufficiente a modificare il comportamento alimentare: il paziente che sta compilando un diario alimentare tende a ridurre il numero di episodi di perdita di controllo ed a regolarizzare il proprio pattern alimentare; l’esperienza clinica mostra che alcuni pazienti perdono peso quando iniziano a compilare il diario, anche in assenza di altri interventi terapeutici. L’uso del diario alimentare a scopo valutativo del comportamento alimentare tenderebbe quindi a sottostimare l’incidenza o la gravità delle alterazioni del comportamento alimentare. Associare il diario ai test psicometrici diventa quindi essenziale per il miglior inquadramento del problema nutrizionale.
In linea con quanto esposto, premendo il bottone “Stampa” si può conseguire il modulo “Diario Alimentare” per il vostro paziente. Oltre all’annotazione fedele del cibo e delle bevande assunte quotidianamente, il paziente dovrebbe descrivere il contesto interpersonale con le emozioni e i pensieri che hanno influenzato l’alimentazione.

PSICOMETRIA

I test psicometrici sono strumenti che misurano grandezze psicologiche, traducendole in numeri. Tali strumenti sono preziosi nella ricerca clinica: quando si intendono valutare le caratteristiche psicopatologiche di una popolazione, oppure correlare caratteri psicologici e parametri clinici, oppure ancora verificare gli effetti di un trattamento. I test psicometrici per lo studio del comportamento alimentare sono potenzialmente assai utili anche nella pratica clinica quotidiana. Infatti, i punteggi numerici dei test possono essere utilizzati per identificare i pazienti da sottoporre a specifici interventi terapeutici; inoltre, la ripetizione dei test nel tempo e la valutazione delle differenze nei punteggi consente di osservare in maniera semplice gli effetti della terapia nei singoli casi.

I limiti della psicometria

Gli strumenti psicometrici si distinguono in due grandi categorie: i questionari autosomministrati e le interviste strutturate. I questionari sono serie di domande (items) che possono avere risposte Si/No, risposte multiple, eccetera; il paziente compila direttamente il questionario, senza l’aiuto dell’investigatore, ed in base alle risposte vengono assegnati, secondo uno schema preordinato, dei punteggi. Nelle interviste strutturate, invece, l’investigatore pone al paziente delle domande prestabilite ed assegna alle risposte (verbali) un punteggio, seguendo uno schema di valutazione precedentemente indicato. In generale, i questionari sono strumenti più agili e semplici da somministrare, mentre le interviste sono più complesse, ma consentono di ottenere risultati più affidabili.
Qualunque sia il formato del test, esso deve possedere la capacità di misurare in maniera affidabile, ripetibile e specifica la grandezza (psicologica) che si intende valutare. La dimostrazione dell’affidabilità del test avviene mediante studi di validazione assai complessi.
La grande maggioranza dei questionari e delle interviste utilizzate nel mondo sono state validate in lingua inglese. Per moltissimi test non esistono traduzioni italiane; anche nei casi in cui una traduzione è stata effettuata, spesso non è stata eseguita una corretta procedura di validazione della versione tradotta. La scelta di test disponibili in Italia, quindi, è attualmente assai limitata. Considerando la limitazione linguistica, tratteremo soltanto i test che sono già stati validati in Italiano o che sono in fase avanzata di validazione.

    Questionari per lo screening del disturbo da alimentazione incontrollata
    Si può utilizzare la Binge Eating Scale (BES) o, in alternativa, il Bulimic Investigation Test of Edinburgh (BITE).
    Ambedue i test sono stati concepiti per la bulimia nervosa, ma possono essere applicati allo studio dell’obesità.
    La BES è un questionario piuttosto breve (18 items) con una buona sensibilità, ma scarsa specificità, che studia i fenomeni di perdita di controllo sul cibo.
    Il BITE è un questionario più lungo, che indaga anche i comportamenti compensatori della bulimia (vomito, digiuno).
    I punteggi si articolano in due scale: una Scala dei Sintomi ed una Scala di Gravità.
    Questionari per una ulteriore caratterizzazione del comportamento alimentare
    Questionari autosomministrati impiegati nei pazienti obesi per la definizione di altre caratteristiche del comportamento alimentare e dell’atteggiamento verso il cibo (la perdita di controllo ad esempio), che possono influire sulle decisioni terapeutiche.

        Eating Attitude Test (EAT): ampiamente utilizzato per lo studio dei sintomi di anoressia nervosa.
        Three-Factor Eating Questionnaire (TFEQ): uno dei test più frequentemente impiegati a livello internazionale, è stato sviluppato specificamente per lo studio del comportamento alimentare nei pazienti obesi, misura, su tre diverse scale: restrizione alimentare, disinibizione e suscettibilità alla fame.
        Body Uneasiness Test (BUT): studio dell’immagine corporea può fornire utili indicazioni nei pazienti che si intendono inviare alla psicoterapia.

    Le interviste strutturate
    I questionari autosomministrati, come segnalato in precedenza, consentono di individuare i casi sospetti, ma non di formulare diagnosi di disturbo da alimentazione incontrollata; per questo ultimo aspetto, è necessaria una intervista.

        Eating Disorder Examination 12.0D (EDE): intervista strutturata per lo studio dei disturbi del comportamento alimentare, che consente di formulare diagnosi secondo le categorie del DSM-IV Inoltre, la EDE fornisce punteggi relativi a Restrizione, Preoccupazione per il cibo, Preoccupazione per il peso e Preoccupazione per la forma del corpo. L’applicazione dell’intervista richiede 20-30′ per ciascun paziente. Essa è un prezioso strumento di approfondimento diagnostico nei pazienti che sono risultati oltre la soglia di attenzione per il disturbo da alimentazione incontrollata e non è quindi proponibile come strumento di uso generale nei pazienti obesi.

    La misurazione della qualità della vita
    Il trattamento di una malattia cronica, quale l’obesità, è rivolto al miglioramento della durata e della qualità della vita dei pazienti. Nonostante ciò, nella pratica clinica spesso si utilizza come parametro dell’efficacia del trattamento soltanto il peso corporeo, senza includere misurazioni della qualità della vita. Al contrario, la scelta del trattamento dovrebbe essere condotta valutando gli effetti di ciascuna terapia sulla qualità della vita, controllando le variazioni di tale parametro nei singoli pazienti durante il trattamento.
    La qualità della vita, definita come la sensazione soggettiva di complessivo benessere dell’individuo, può essere misurata con questionari generici oppure con strumenti disegnati specificamente per i pazienti affetti da singole malattie. In generale, gli strumenti generici sono più affidabili, ma meno sensibili.

        Obesity-Related WELLbeing questionnaire (ORWELL 97): è consigliato il suo impiego prima dell’inizio del trattamento, e successivamente ad intervalli regolari di 3-6 mesi, per valutare gli effetti della terapia.

Una proposta di protocollo psicometrico per l’obesità
Per l’uso nella pratica clinica obesiologica si potrebbe indicare il seguente protocollo:

    Misurazione della qualità della vita (ORWELL 97)
    Screening del Disturbo da Alimentazione Incontrollata con BES o BITE. A completamento dello studio del comportamento alimentare dei pazienti possono eventualmente essere utilizzati anche altri test che studiano aspetti specifici diversi dalla perdita di controllo, quali EAT, TFEQ e BUT.
    I soggetti risultati positivi alla BES (o al BITE) dovranno essere sottoposti ad una indagine di approfondimento, quale la EDE 12.0D.
    Ad intervalli di tempo regolari (ogni 3-6 mesi) i pazienti dovranno essere sottoposti ad ulteriori controlli riguardo all’andamento della qualità della vita (ORWELL 97) e delle perdite di controllo sul cibo (BES o BITE), in modo da verificare gli effetti del trattamento.

    I sintomi della perdita di controllo:

    >Mangiare molto più rapidamente del normale.
    >Mangiare fino a sentirsi spiacevolmente pieni.
    >Mangiare grandi quantitativi di cibo anche se non ci si sente fisicamente affamati.
    >Mangiare da soli a causa dell’imbarazzo per quanto si sta mangiando.
    >Sentirsi disgustati verso sé stessi, depressi, o molto in colpa dopo le abbuffate.
    >È presente marcato disagio riguardo al mangiare incontrollato.
    >Il comportamento alimentare incontrollato si manifesta, mediamente, almeno per due giorni
    alla settimana in un periodo di 6 mesi.
    >L’alimentazione incontrollata non è associata con l’utilizzazione sistematica di comportamenti compensatori inappropriati (ad esempio digiuno, vomito provocato, esercizio fisico prolungato, uso di purganti).
Modelli terpeutici
IL MODELLO MULTIDIMENSIONALE

Partendo dalle osservazioni sulla reale efficacia dell’approccio tradizionale al paziente obeso, la comunità scientifica propone il rinnovamento del modello gestionale:

    divulgando il modello multidimensionale con le terapie tradizionali, quali la dietoterapia, l’esercizio fisico, la farmacoterapia associate alle tecniche di modificazione del comportamento alimentare,
    adottando la diagnostica mirata per lo stato nutrizionale,sia nella misura dell’eccesso ponderale che nell’approfondimento delle complicanze associate,
    imponendo un rapporto continuativo tra il terapeuta e il paziente,
    adottando un linguaggio più diretto alla popolazione dei pazienti.

Gli studi effettuati sulle tecniche cognitive e comportamentali nel trattamento dell’obesità, dimostrano che non esiste un singolo modo o una combinazione di metodi che si dimostri superiore agli altri. Spetta quindi al terapeuta scegliere le strategie necessarie per favorire il buon risultato dell’intervento. Il modello decisionale, finalizzato alla scelta del tipo di trattamento più idoneo, si basa sulle risultanze dell’assessment multi dimensionale e sull’ampia gamma di soluzioni terapeutiche disponibili. Nella tabella sono riportate le varie fasi dell’intervento terapeutico, la cui sequenza è ordinata di volta in volta secondo priorità clinica.

> il processo di motivazione al calo ponderale
> la modificazione del comportamento alimentare
> la selezione degli obiettivi ragionevoli
> la modificazione dello stile di vita
> il diario alimentare
> l’intervento dietetico
> la riabilitazione cardio respiratoria
> il programma d’implementazione dell’attività fisica
> le tecniche di controllo degli stimoli
> la ristrutturazione cognitiva
> le tecniche di gestione dello stress
> l’identificazione del supporto sociale
> la farmaco terapia
> l’opzione chirurgica
> le tecniche di controllo delle ricadute
> le tecniche per il miglioramento dell’autostima
> le tecniche per l’accettazione dell’immagine corporea
> le tecniche per il miglioramento della qualità della vita

La terapia cognitiva e comportamentale è la forma di trattamento dell’obesità più ampiamente studiata, sia applicata da sola sia associata ad altri interventi terapeutici. La sua efficacia è stata ampiamente documentata a breve e a medio termine, ma nel lungo termine la sfida è ancora aperta.
Il modello multidimensionale è un percorso metodologico in grado di portare l’obeso ai risultati clinici voluti, attraverso controlli necessariamente dilazionati nel tempo, come garanzia del successo finale.
IL BENEFICIO

Anche di fronte a una perdita di peso è relativamente piccola si possono evidenziare vantaggi concreti sulle comorbidità che sono in primo luogo da attribuirsi ad una tangibile attivazione metabolica.
Per esempio, lo scompenso plurimetabolico (diabete di tipo 2, dislipidemia, obesità, iperuricemia = sindrome polimetabolica) viene significativamente e positivamente influenzato dalla piccola perdita di peso.
Un modesto calo (5%) in pazienti obesi e diabetici di tipo 2:

    incrementa la spettanza di vita
    migliora il compenso glicemico

Il quadro lipidico migliora sensibilmente in caso di perdita di peso anche modesta con una significativa diminuzione del colesterolo totale, LDL e trigliceridi, mentre aumenta il colesterolo HDL. La tabella 5 illustra la variazione immediata nella modificazione lipemica.

La perdita di peso di circa 1 kg si associa a

i1.93 mg/dl col. Tot.

i0.77 mg/dl col. LDL

1.33 mg/dl trigliceridi

La perdita di peso di circa 4.5 Kg si associa a

>i16% col. Tot.

>i2% col. LDL

>h18% col HDL

Il mantenimento di una modesta riduzione di peso (5-10% del peso iniziale) è sufficiente a sostenere nel tempo i miglioramenti della condizione di salute, conseguiti con il dimagramento stesso. Data la difficoltà a mantenere il decremento ponderale, le autorità scientifiche di settore (National Academy of Science -1995) considerano “un successo a lungo termine” mantenere tale perdita per almeno un anno.
      L’ATTIVITÀ FISICA

Il peso corporeo è molto influenzato dai livelli di attività fisica.

Per questo, insieme alla dieta, l’attività fisica dovrebbe mantenere un ruolo centrale nei programmi di controllo del peso. Come si è detto in precedenza, l’obiettivo nel trattamento dell’obesità è quello di ottenere un bilancio energetico negativo in quanto questo è l’unico modo per perdere il grasso corporeo in eccesso. Alcuni semplici questionari sul livello di attività fisica possono fornire delle informazioni utili ad individui che intendono perdere peso.  L’attività fisica può portare alla perdita di peso, ma questo processo è molto lento. Un problema è rappresentato dallo stile di vita dell’obeso, generalmente sedentario e non sufficientemente allenato a compiere i necessari esercizi aerobici per le durate previste nei programmi di perdita di peso (> 35 minuti). Potrebbero servire settimane o mesi di allenamento fisico prima che questi individui siano in grado di aumentare il loro dispendio energetico in maniera significativa.

L’attività fisica potrebbe essere utile anche per prevenire un guadagno di peso dopo aver ottenuto un calo ponderale. Alcuni studi suggeriscono che i soggetti che hanno perso peso hanno meno probabilità di riguadagnarlo se fanno attività fisica. L’attività fisica comporta dei benefici ulteriori per gli individui in sovrappeso oltre al fatto di produrre un aumento del loro dispendio energetico complessivo. Soggetti in sovrappeso che fanno regolare attività fisica conseguono il miglioramento degli esami bioumorali, un aumento del dispendio energetico a riposo (BMR), un maggiore capacità ossidativa dei grassi, un consumo d’ossigeno incrementato dopo l’attività fisica, un costo energetico superiore nella termogenesi indotta dalla dieta (DIT) e, infine, la sensazione di benessere psicologico. Inoltre l’attività fisica tende a preservare la massa magra (FFM) durante il calo ponderale.

Per tutte le persone obese che iniziano un programma d’esercizio moderato, tuttavia, vi è un aumento transitorio del rischio di attacco cardiaco durante un allenamento ed esso è maggiore negli individui sedentari rispetto a quelli attivi. Il rischio assoluto di arresto cardiaco in corso di attività fisica è comunque basso e, per coloro che stabiliscono un programma d’attività regolare, il rischio di mortalità è più basso che nelle persone sedentarie.

La frequenza di lesioni negli individui attivi è in qualche modo più alta che nei sedentari, ma la differenza non è così rilevante come di solito si ritiene: 10-15% all’anno.
LA FARMACOTERAPIA

Il trattamento dell’obesità è un problema complesso, soprattutto relativamente ai risultati a lungo termine. Infatti, se è relativamente facile perdere peso nel breve periodo, risulta difficile mantenere a lungo questa perdita di peso.

La terapia farmacologica diventa utile in quei pazienti in cui l’intervento dietetico non ha sortito gli effetti sperati. Possiamo asserire che un’adeguata terapia farmacologica associata ad un corretto comportamento alimentare, è senz’altro uno dei futuri approcci terapeutici per affrontare la sfida del sovrappeso e dell’obesità.

Il trattamento farmacologico è indicato in quei pazienti che abbiano difficoltà ad attenersi ad una dieta ipocalorica, ad un cambiamento del comportamento alimentare e all’attività fisica, inoltre è utile al paziente motivato a ridurre il peso corporeo in eccesso ma refrattario al trattamento dietetico. Come definito dalle linee guida del National Institute of Health (NHI, Clinical Guidelines) un trattamento farmacologico a lungo termine deve essere considerato in soggetti obesi, senza concomitanti fattori di rischio, con un BMI > 30 kg/m2.

Per pazienti con fattori di rischio come iperlipidemia, dislipidemia e diabete di tipo II, con BMI > 27 kg/m2.

Inoltre una terapia farmacologica corretta è raccomandata per aumentare l’efficacia della dieta, dell’attività fisica e della terapia comportamentale sulla riduzione del peso corporeo.

Le linee guida per il trattamento dell’obesità indicano poi che un farmaco deve essere considerato efficace se diminuisce il peso corporeo almeno del 5 % del peso corporeo totale, e mantiene nel tempo questa perdita di peso nella maggior parte dei pazienti trattati.

In pediatria la farmacoterapia è rara e va valutata da un gruppo di specialisti tra cui l’endocrinologo, l’auxologo,il gastroenterologo). Nella maggioranza dei casi è sufficiente lo stile di vita adeguato, il controllo alimentare e l’attività fisica.
L’APPROCCIO COGNITIVO

Gli studi effettuati sulle tecniche cognitive e comportamentali nel trattamento dell’obesità, dimostrano che non esiste un singolo modo o una combinazione di metodi che si dimostri superiore agli altri.  Spetta quindi al terapeuta scegliere le strategie necessarie per favorire il buon risultato dell’intervento.
Il modello decisionale, finalizzato alla scelta del tipo di trattamento più idoneo, si basa sulle risultanze dell’assessment multi dimensionale e sull’ampia gamma di soluzioni terapeutiche disponibili.
Esse vanno dall’auto aiuto alla terapia chirurgica, includendo un vasto elenco di tecniche, metodiche strumentali e cliniche.

Nella tabella sono riportate le varie fasi dell’intervento terapeutico, la cui sequenza è ordinata di volta in volta secondo priorità clinica.

> il processo di motivazione al calo ponderale
> la modificazione del comportamento alimentare
> la selezione degli obiettivi ragionevoli
> la modificazione dello stile di vita
> il diario alimentare
> l’intervento dietetico
> la riabilitazione cardio respiratoria
> il programma d’implementazione dell’attività fisica
> le tecniche di controllo degli stimoli
> la ristrutturazione cognitiva
> le tecniche di gestione dello stress
> l’identificazione del supporto sociale
> la farmaco terapia
> l’opzione chirurgica
> le tecniche di controllo delle ricadute
> le tecniche per il miglioramento dell’autostima
> le tecniche per l’accettazione dell’immagine corporea
> le tecniche per il miglioramento della qualità della vita

La terapia cognitiva e comportamentale è la forma di trattamento dell’obesità più ampiamente studiata, sia applicata da sola sia associata ad altri interventi terapeutici. La sua efficacia è stata ampiamente documentata a breve e a medio termine, ma nel lungo termine la sfida è ancora aperta.
Ciascuna fase delle sequenze è ampiamente discussa in letteratura, ma una specifica trattazione imporrebbe uno spazio molto esteso, ben oltre il consentito nel presente CD.
L’elenco è comunque utile come riferimento da cui discernere i mezzi diagnostici e terapeutici che possono essere adottati in virtù del background e delle proprie necessità ambulatoriali.

Angelo Vigliotti
Scritto da Angelo Vigliotti