Principali disturbi nell’infanzia e nell’adolescenza

da: www.ipsico.org

( anche i collegamenti tra i vari link sono dovuti  allo studio e alla ricerca dell’   “ipsico. org” ( istituto di psicoterapia cognitivo – comportamentale)

L’infanzia e l’adolescenza sono due fasi del ciclo di vita in cui l’individuo affronta numerosi compiti e cambiamenti che costituiscono normali tappe dello sviluppo cognitivo, affettivo e comportamentale. L’ingresso a scuola, l’integrazione con i coetanei, l’apprendimento di regole sociali, i cambiamenti del proprio corpo sono solo alcune delle sfide più importanti in cui il bambino e/o l’adolescente può incontrare difficoltà. In alcuni casi queste possono causare disagi eccessivi e comprometterne il normale funzionamento. Spesso i bambini hanno difficoltà a verbalizzare i propri bisogni ed è per questo motivo che è importante individuare il più precocemente possibile eventuali segni di disagio che frequentemente vengono espressi attraverso comportamenti più o meno visibili. Un intervento psicologicoda parte di specialisti dell’età evolutiva è indicato non solo in casi di disturbo conclamato ma anche a scopi preventivi, di diagnosi e di sostegno.

I principali disturbi in età evolutiva sono:

Disturbi d’ansia e dell’umore: disturbo d’ansia di separazione-Fobie – fobia sociale – disturbo ossessivo compulsivo -disturbo post traumatico da stress – depressione – ansia ( e varianti) Disturbi della Nutrizione e dell’Alimentazione dell’Infanzia o della Prima Fanciullezza: anoressia e bulimia Disturbi dell’Apprendimento: Disturbo della lettura (Dislessia) Disturbo della scrittura (Disgrafia) Disturbo del calcolo (Discalculia) Disturbi della Comunicazione:       Balbuzie Disturbi del Comportamento:       Disturbo da Deficit di Attenzione e Iperattività       Disturbo Oppositivo-provocatorio       Disturbo della Condotta Ritardo mentale Autismo Enuresi infantile

disturbo d’ansia di separazione

La caratteristica principale del disturboè l’ansia eccessiva manifestata dal bambino quando si deve separare da qualcuno della famiglia a cui è profondamente legato (di solito la figura materna). Tale stato di ansia deve essere inadeguato al livello di sviluppo e comparire per la prima volta nei primi sei anni di vita. I soggetti affetti da questo disturbo hanno di solito un comportamento normale finché sono in presenza del genitore o della figura primaria di attaccamento, ma manifestano intensa ansia nel momento in cui vengono da essa separati. Inoltre tendono ad esprimere paure irrealistiche e persistenti riguardo al verificarsi di eventi catastrofici che li possano separare per sempre dai genitori: temono di essere uccisi o rapiti o di incorrere in qualche grave incidente o malattia se lontani dai genitori, oppure che ai genitori capiti qualcosa di brutto quando sono lontani. Di solito evitano di rimanere soli anche per pochi minuti. Possono manifestare un’intensa riluttanza ad andare a scuola, in quanto ciò comporta un distacco dalla madre o, più in generale, dalla figura primaria di attaccamento. I bambini con questo disturbo spesso hanno difficoltà all’ora di andare a letto e possono insistere perché qualcuno stia con loro finché non si addormentano. Quando si trovano ad essere separati dai genitori possono manifestare sintomi fisici quali mal di testa, vomito, mal di stomaco, dolori addominali. Lontani da casa, tendono ad essere tristi, chiedono di telefonare ai genitori e di essere riportati a casa. Il Disturbo d’Ansia di Separazionetalvolta può svilupparsi dopo qualche evento di vita stressante (per esempio, la morte di un parente o di un animale domestico, una malattia del bambino o di un parente, un cambiamento di scuola, un trasloco in un’altra zona, o un’immigrazione). L’anomalia deve durare almeno 4 settimane, iniziare prima dei 18 anni e causare disagio clinicamente significativo o compromissione dell’area sociale, scolastica (lavorativa), o di altre aree importanti del funzionamento. I bambini affetti da questo disturbo sono spesso descritti come richiedenti, intrusivi, e bisognosi di attenzione costante. Le eccessive richieste del bambino spesso divengono una fonte di frustrazione per i genitori, e portano a risentimento e a conflittualità familiare.

 

Fobie

La fobia è una paura marcata e persistente con caratteristiche peculiari: è sproporzionata rispetto al reale pericolo dell’oggetto o della situazione; non può essere controllata con spiegazioni razionali, dimostrazioni e ragionamenti; supera la capacità di controllo volontario che il soggetto è in grado di mettere in atto; produce l’evitamento sistematico della situazione-stimolo temuta; permane per un periodo prolungato di tempo senza risolversi o attenuarsi; comporta un certo grado di disadattamento per l’interessato; l’individuo riconosce che la paura è irragionevole e che non è dovuta ad effettiva pericolosità dell’oggetto, attività o situazione temuta.

La fobia è dunque una paura estrema, irrazionale e sproporzionata per qualcosa che non rappresenta una reale minaccia e con cui gli altri si confrontano senza particolari tormenti psicologici. Chi ne soffre, infatti, è sopraffatto dal terrore all’idea di venire a contatto magari con un animale innocuo come un ragno o una lucertola, o di fronte alla prospettiva di compiere un’azione che lascia indifferenti la maggior parte delle persone (ad esempio, il claustrofobico non riesce a prendere l’ascensore o la metropolitana). Le persone che soffrono di fobie si rendono perfettamente conto dell’irrazionalità di certe reazioni emotive, ma non possono controllarle. L’ansia da fobia, o “fobica”, si esprime con sintomi fisiologicicome tachicardia, disturbi gastrici e urinari, nausea, diarrea, senso di soffocamento, rossore, sudorazione eccessiva, tremito e spossatezza. Si sta male e si desidera una cosa sola: fuggire! Scappare, d’altra parte, è una strategia di emergenza. La tendenza ad evitare tutte le situazioni o condizioni che possono essere associate alla paura, sebbene riduca sul momento gli effetti della paura, in realtà costituisce una micidiale trappola: ognievitamento, infatti, conferma la pericolosità della situazione evitata e prepara l’evitamento successivo (in termini tecnici si dice che ogni evitamento rinforza negativamente la paura). Tale spirale di progressivi evitamenti produce l’incremento, non solo della sfiducia nelle proprie risorse, ma anche della reazione fobica della persona, al punto da interferire significativamente con la normale routine dell’individuo, con il funzionamento lavorativo o scolastico oppure con le attività o le relazioni sociali. Il disagio diviene così sempre più limitante. Chi ha la fobia dell’aereo può trovarsi, ad esempio, a rinunciare a molte trasferte, e la cosa diventa imbarazzante se è necessario spostarsi per lavoro. Chi è terrorizzato dagli aghi e dalle siringhe può rinunciare a controlli medici necessari o privarsi dell’esperienza di una gravidanza. Chi ha paura dei piccioni non attraversa le piazze e non può godersi un caffè seduto ai tavolini di un bar all’aperto e così via.

Vari ripi di fobie:

Quando si parla di fobie ci si riferisce in genere alla fobia dei cani, dei gatti, dei ragni, degli spazi chiusi, degli insetti, di volare, del sangue, delle iniezioni, ecc.

Più precisamente, esistono le fobie generalizzate (agorafobiae fobia sociale), fortemente invalidanti, e le comuni fobie specifiche, generalmente ben gestite dai soggetti evitando gli stimoli temuti, che si classificano così:

  1. Tipo animali. Fobia dei ragni (aracnofobia), fobia degli uccelli o fobia dei piccioni (ornitofobia), fobia degli insetti, fobia dei cani (cinofobia), fobia dei gatti (ailurofobia), fobia dei topi, ecc..
  2. Tipo ambiente naturale. Fobia dei temporali (brontofobia), fobia delle altezze (acrofobia), fobia del buio (scotofobia), fobia dell’acqua (idrofobia), ecc..
  3. Tipo sangue-iniezioni-ferite. Fobia del sangue (emofobia), fobia degli aghi, fobia delle siringhe, ecc.. In generale, se la paura viene provocata dalla vista di sangue o di unaferita o dal ricevere un’iniezione o altre procedure mediche invasive.
  4. Tipo situazionale. Nei casi in cui la paura è provocata da una situazione specifica, come trasporti pubblici, tunnel, ponti, ascensori, volare (aviofobia), guidare, oppure luoghi chiusi ( agorafobia).
  5. Altro tipo. Nel caso in cui la paura è scatenata da altri stimoli come: il timore o l’evitamento di situazioni che potrebbero portare a soffocare o contrarre una malattia (vedi anche disturbo ossessivo-compulsivo ), ecc. Una forma particolare di fobia riguarda il proprio corpo o una parte di esso, che la persona vede come orrende, inguardabili, ripugnanti (dismorfofobia).

 

E’ importante chiarire che il tipo di fobia da cui si è affetti non ha alcun significato simbolico inconscio, come invece viene suggerito da alcuni psicoanalisti, e la paura specifica è legata unicamente ad esperienze di apprendimento errato involontario (non necessariamente ricordate dal soggetto), per cui l’organismo associa involontariamente pericolosità ad un oggetto o situazione oggettivamente non pericolosa. Si tratta, in sostanza, di un processo di cosiddetto “condizionamento classico”. Tale condizionamento si mantiene inalterato nel tempo a causa dello spontaneo evitamento sistematico che i soggetti fobici mettono in atto rispetto alla situazione temuta.

( aviofobia) Al giorno d’oggi viaggiare in aereo è ormai un’abitudine, ma molte persone lo trovano estremamente inquietante. La fobia di volare può ostacolare eventuali promozioni lavorative, così come viaggi per far visita a parenti o amici, oppure ambite vacanze. E’ stato calcolato che la percentuale di rischio di una nostra possibile morte dovuta a incidente aereoè bassissima, e dunque tante paure non sono affatto giustificate. Si muore molto più spesso di incidenti d’auto che di incidenti aerei, eppure quasi nessuno teme di viaggiare in automobile, mentre tantissimi sono coloro che soffrono al solo pensiero di salire su un aereo. Questa situazione è particolarmente ansiogena per coloro che sentono di vivere una condizione in cui non è possibile esercitare alcuna forma di controllo. L’aereo viene vissuto come una realtà nemica, avversa e antagonista, qualcosa di estraneo da cui doversi difendere. E’ importante considerare che molti di coloro che hanno paura di prendere l’aereo non temono che accada qualcosa all’aereo, ma sono soggetti claustrofobici, che dell’aereo temono soprattutto il dover stare fermi in uno spazio relativamente piccolo e con i finestrini sigillati, o agorafobici, che temono il fatto di non poter uscire dal mezzo per qualche ora e non poter essere soccorsi rapidamente nel caso in cui si sentano male o, comunque, di sentirsi male di fronte a molte altre persone, con l’inevitabile brutta figura. Tutte le fasi del viaggio in aereo possono essere vissute con paura, anche se ne esistono alcune particolarmente temute, come il decollo e l’atterraggio, o alcune condizioni meteorologiche che più frequentemente suscitano ansia, prima tra tutte laturbolenza, seguita dai temporali, dalla nebbia e dal vento forte. L’intensità del timore va dal semplice, più o meno lieve, disagio avvertito prima o durante il volo, al terrore assoluto che impedisce al soggetto di affrontare il volo o, qualora ciò sia impossibile, provoca disagi molto seri fino alle crisi di ansia acuta e al panico. La paura di volare può essere avvertita anche da chi non ha mai volato, bloccandolo fin dalla semplice decisione di prendere l’aereo.

La claustrofobia è sicuramente una delle fobie più diffuse. II claustrofobico è un soggetto affetto dalla paura eccessiva e irrazionale degli spazi stretti e chiusi come tunnel o ascensori. In situazioni simili, il soggetto farà di tutto per uscire all’aperto e godere pienamente di quel senso di libertà che solo il sentirsi “libero di respirare” gli può consentire. Le paure correlate più frequenti sono il timore che il soffitto e il pavimento si chiudano, schiacciando le persone che si trovano nella stanza, il timore che il rifornimento d’aria si esaurisca e si muoia soffocati, il timore di svenire a causa della mancanza di aria e luce. Il cinema, inteso ovviamente come locale, è un posto poco piacevole per chi soffre di questa fobia: non vi sono finestre, le uscite non sempre sono controllabili, c’è molta gente in sala, e spesso non ci si può muovere con libertà per non disturbare le altre persone. Tutte queste sensazioni sgradevoli fanno spesso rinunciare alla frequentazione di queste sale. Uno degli eventi più temuti dal claustrofobico è quello di doversi sottoporre ad una risonanza magnetica, esame che prevede l’inserimento dell’intera persona in un tubo molto stretto e totalmente chiuso. Non sono rari, ovviamente, coloro che soffrono di questo disturbo in ascensore. Altro posto che mette in crisi tanta parte della popolazione è la metropolitana. Qui c’è proprio di tutto: oscurità, sotterranei, cunicoli, affollamento, odori sgradevoli, ventate improvvise d’aria e rumori stridenti dei treni. Oltre alle classiche manovre di evitamentoo di fuga di fronte alla situazione fobica, il claustrofobico tiene a bada l’ansia cercando delle giustificazioni apparentemente logiche che spieghino il motivo di una scelta che altri considerano un po’ strana o quanto meno poco usuale. E così queste persone preferiscono salire le scale, adducendo i più svariati motivi: l’opportunità di fare del moto per tenersi in forma, la necessità di raccogliere le idee prima di andare a parlare con qualcuno (l’ascensore è sempre troppo veloce!), e via dicendo. La claustrofobia deve essere tenuta distinta dall’agorafobia, tipica di chi soffre o ha sofferto di attacchi di panico, che non si limita alla paura degli spazi chiusi, ma riguarda tutte le situazioni, anche all’aperto, da cui non vi sia una rapida via di fuga (es. un ponte, una lunga coda o l’autostrada).

La caratteristica essenziale della ipocondria è la preoccupazione legata alla paura di avere, oppure alla convinzione di avere, una grave malattia, basata sulla errata interpretazione di uno o più segni o sintomi fisici. Perché si possa parlare di ipocondria, ovviamente, una valutazione medica completa deve avere escluso qualunque condizione medica generale che possa spiegare pienamente i suoi segni o sintomi fisici (per quanto possa talora essere presente una condizione medica generale concomitante). L’aspetto principale dell’ipocondria è che la paura o la convinzione ingiustificate di avere una malattia persistono nonostante le rassicurazioni mediche. Nella ipocondriala preoccupazione può riguardare le funzioni corporee (per es. il battito cardiaco, la traspirazione o la peristalsi); alterazioni fisiche di lieve entità (per es. una piccola ferita o un occasionale raffreddore); oppure sensazioni fisiche vaghe o ambigue (per es. “cuore affaticato”, “vene doloranti”). La persona attribuisce questi sintomi o segni alla malattia sospettata ed è molto preoccupata per il loro significato e per la loro causa. Le preoccupazioni possono riguardare numerosi apparati, in momenti diversi o simultaneamente. In alternativa ci può essere preoccupazione per un organo specifico o per una singola malattia (per es. la paura di avere una malattia cardiaca). Visite mediche ripetute, esami diagnostici e rassicurazioni da parte dei medici servono poco ad alleviare la preoccupazione concernente la malattia o la sofferenza fisica. Per esempio, un soggetto preoccupato di avere una malattia cardiaca non si sentirà rassicurato dalla ripetuta negatività dei reperti delle visite mediche, dell’ECG, o persino della angiografia cardiaca. I soggetti con l’ipocondriapossono allarmarsi se leggono o sentono parlare di una malattia, se vengono a sapere che qualcuno si è ammalato, o a causa di osservazioni, sensazioni, o eventi che riguardano il loro corpo. La preoccupazione riguardante le malattie temutespesso diviene per il soggetto un elemento centrale della immagine di sé, un argomento abituale di conversazione, e un modo di rispondere agli stress della vita.

La fobia sociale

La fobia sociale è un disturbo alquanto diffuso tra la popolazione. Secondo alcuni studi la percentuale di persone che ne soffre va dal 3% al 13%. Sempre secondo questi studi sembra che ne soffrano più le donne che gli uomini. La caratteristica principale di questo disturbo è la paura di agire, di fronte agli altri, in modo imbarazzante o umiliante e di ricevere giudizi negativi. Questa paura può portare chi ne soffre ad evitare la maggior parte delle situazioni sociali, per la paura di comportarsi in modo “sbagliato” e di venir mal giudicati. Solitamente le situazioni più temute sono quelle che implicano la necessità di dover fare qualcosa davanti ad altre persone, come ad esempio esporre una relazione o anche solo firmare, telefonare o mangiare; a volte può creare ansia semplicemente entrare in una sala dove ci sono persone già sedute, oppure parlare con un proprio amico. Le persone che soffrono di fobia socialetemono di apparire ansiose e di mostrarne i “segni”, cioè temono di diventare rosse in volto, di tremare, di balbettare, di sudare, di avere batticuore, oppure di rimanere in silenzio senza riuscire a parlare con gli altri, senza avere la battuta “pronta”. Infine, accade spesso che chi ne soffre, quando non si trova in una situazione temuta, riconosca come irragionevole la propria paura e tenda, conseguentemente, ad auto accusarsi e rimproverarsi per non riuscire a fare cose che tutti fanno. Questo disturbo, se non trattato, tende a rimanere stabile e cronico, e spesso può dare luogo ad altri disturbi come ladepressione.
La caratteristica principale di questo disturbo è data dalla paura di trovarsi in situazioni sociali o di essere osservati mentre si sta facendo qualcosa, come ad esempio parlare in pubblico o, più semplicemente, parlare con una persona, scrivere, mangiare o telefonare. Nelle situazioni sociali temute, gli individui con fobia socialesono preoccupati di apparire imbarazzati, e soprattutto sono timorosi che gli altri li giudichino ansiosi, deboli, “pazzi”, o stupidi. Possono, quindi, temere di parlare in pubblico per la preoccupazione di dimenticare improvvisamente quello che devono dire o per la paura che gli altri notino il tremore delle mani o della voce, oppure possono provare ansia estrema quando conversano con gli altri per la paura di apparire poco chiari. Possono evitare di mangiare, bere o scrivere in pubblico per timore di rimanere imbarazzati dal fatto che gli altri possano vedere le loro mani tremare. Ovviamente queste persone cercano in tutti i modi evitare tali situazioni o, se vi sono costrette, sopportano tali situazioni con un carico di disagio molto elevato. I sintomi ansiosi maggiormente percepiti sono: palpitazioni (79%), tremori (75%), sudori (74%), tensione muscolare (64%), nausea (63%), secchezza delle fauci (61%), vampate di calore (57%), arrossamenti (51%), mal di testa (46%). Un’altra caratteristica tipica di questo disturbo è una marcata ansia che precede le situazioni temute e che prende il nome di ansia anticipatoria. Così, già prima di affrontare una situazione sociale (per esempio andare ad una festa o andare ad una riunione di lavoro), le persone cominciano a preoccuparsi per tale evento. Come spesso accade nei disturbi fobici, le persone che provano tale disturbo riconoscono, quando sono lontane dalle situazioni temute, che le loro paure solo assolutamente irragionevoli, eccessive e sciocche, arrivando così a colpevolizzarsi ulteriormente per le loro condotte evitanti. La percentuale di persone che soffrono di tale disturbo è abbastanza vario, ma decisamente elevato nella popolazione generale: in diversi studi tale percentuale varia dal 3% al 5% della popolazione generale. Tale disturbo sembra esordire normalmente in età adolescenziale o nella prima età adulta. Solitamente si distinguono due tipi di Fobia Sociale: semplice, quando la persona teme solo una o poche tipologie di situazioni (per esempio è incapace di parlare in pubblico, ma non ha problemi in altre situazioni sociali come partecipare ad una festa o parlare con uno sconosciuto); generalizzata, quando invece la persona teme pressoché tutte le situazioni sociali. Nelle forme più gravi, si tende a preferire la diagnosi di Disturbo Evitante di Personalità

Come per gli altri disturbi d’ansia, la psicoterapia cognitivo comportamentale si è dimostrata generalmente efficace nel trattamento della fobia sociale. La psicoterapia cognitivo comportamentale è centrata sul “qui ed ora”, sul trattamento diretto del sintomo, e punta da un lato a modificare i pensieri disfunzionali, dall’altro a offrire alla persona migliori capacità ed abilità nel affrontare le situazioni temute. Le convinzioni disfunzionali o irrazionali sono pensieri che le persone fanno circa gli eventi, nei quali si trovano coinvolte e che derivano, a loro volta, da schemi cognitivi rigidi e poco adattivi, come ad esempio la convinzione che mostrare ansia sia un segno di debolezza oppure la convinzione di essere sempre attentamente osservati da parte degli altri. Tali pensieri entrano, per così dire, in funzione solo quando una persona deve affrontare una situazione sociale, cioè deve esporsi ad un possibile giudizio degli altri, facendo così scattare l’ansia e la conseguente sensazione di perdere il controllo. La terapia cognitivo comportamentale, da una parte, mira a modificare tali assunti durante il lavoro psicoterapico, dall’altra cerca di insegnare abilità per gestire al meglio le situazioni sociali. Tali abilità prevedono, solitamente, sia tecniche (come i training di rilassamento) per la gestione dell’ansia, sia tecniche per la gestione dell’interazione verbale. La terapia cognitivo comportamentale della fobia sociale si può condurre ottimamente in sedute individuali. Ciò non toglie che, quando sia possibile, il trattamento di gruppocognitivo comportamentale per la fobia sociale presenti notevoli vantaggi, a cominciare dal fatto ovvio di essere già in una situazione sociale.

La terapia farmacologica  della fobia sociale, per quanto generalmente poco efficace, si basa fondamentalmente su due classi di farmaci: benzodiazepine e antidepressivi. La prescrizione di sole benzodiazepineraramente è risolutiva. Nel caso della fobia sociale, si sono comunque rivelate di una certa efficacia sia l’alprazolam che il clonazepam. Nonostante questo, l’utilizzo di queste molecole è sempre da valutare con attenzione per gli effetti di dipendenza e di abuso che si possono sviluppare e per le possibili difficoltà (come per esempio lo sviluppo di un’ansia “da rimbalzo”) che si possono generare alla loro sospensione. Tra gli antidepressivi triciclici, solitamente la molecola più usata in questa classe è l’imipramina. L’utilizzo di questi farmaci nel trattamento della fobia sociale, tuttavia, non sembra che sia particolarmente promettente. Tra gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI), per il trattamento della fobia sociale sono stati utilizzati: la fluvoxamina, la fluoxetina e la paroxetina. Chi più chi meno, tutti hanno mostrato una certa efficacia nella remissione sintomatologica, anche se va sottolineato che i risultati non sempre si mantengono alla sospensione del farmaco. Se non altro, questi farmaci presentano un minor livello di effetti collaterali rispetto alle altre classi di farmaci.

Disturbo ossessivo compulsivo

Caratteristiche essenziali del disturbo sono pensieri, immagini o impulsi ricorrenti che creano allarme o paura e che costringono la persona a mettere in atto comportamenti ripetitivi o azioni mentali. Come il nome stesso lascia intendere, il DOC è quindi caratterizzato da ossessioni ecompulsioni. Almeno l’80% dei pazienti con DOC ha sia ossessioni che compulsioni, meno del 20% ha solo ossessioni o solo compulsioni. Le ossessionisono pensieri, immagini o impulsi che si presentano più e più volte e sono al di fuori del controllo di chi li sperimenta. Tali idee sono sentite come disturbanti e intrusive, e, almeno quando le persone non sono assalite dall’ansia, sono giudicate come infondate ed insensate. Le persone con DOC possono preoccuparsi eccessivamente dello sporco e dei germi. Possono essere terrorizzate dalla paura di avere inavvertitamente fatto del male a qualcuno, di poter perdere il controllo di sé e diventare aggressive in certe situazioni, di aver contratto malattie infettive o di essere omosessuali, anche se di solito riconoscono che tutto ciò non è realistico. Le ossessioni sono accompagnate da emozioni sgradevoli, come paura, disgusto, disagio, dubbi, o dalla sensazione di non aver fatto le cose nel “modo giusto”, e gli innumerevoli sforzi per contrastarle non hanno successo, se non momentaneo. Le compulsioni vengono anche definite rituali o cerimonialie sono comportamenti ripetitivi (lavarsi le mani, riordinare, controllare) o azioni mentali (contare, pregare, ripetere formule mentalmente) messi in atto per ridurre il senso di disagio e l’ansia provocati dai pensieri e dagli impulsi tipici delle ossessioni; costituiscono, cioè, un tentativo di elusione del disagio, un mezzo per cercare di conseguire un controllo sulla propria ansia. In generale tutte le compulsioni che includono la pulizia, il lavaggio, il controllo, l’ordine, il conteggio, la ripetizione ed il collezionare si trasformano in rigide regole di comportamento e sono spesso bizzarre e francamente eccessive.

A differenza di altri disturbi psicologici, sostanzialmente omogenei, nella pratica clinica si possono distinguere con relativa chiarezza sette tipologie di disturbo ossessivo-compulsivo, talvolta presenti in concomitanza.

1- Disturbi da contaminazione– Si tratta di ossessioni e compulsioni connesse a improbabili (o irrealistici) contagi o contaminazioni. Sostanze “contaminanti” diventano spesso non solo lo sporco oggettivo, ma anche urine, feci, sangue e siringhe, carne cruda, persone malate, genitali, sudore, e persino saponi, solventi e detersivi, contenenti sostanze chimiche potenzialmente “dannose”. Se la persona entra in contatto con uno degli agenti “contaminanti”, mette in atto una serie di rituali di lavaggio, pulizia, sterilizzazione o disinfezione volti a neutralizzare l’azione dei germi e a tranquillizzarsi rispetto alla possibilità di contagio o a liberarsi dalla sensazione di disgusto. 2- Disturbi da controllo– Si tratta di ossessioni e compulsioni implicanti controlli protratti e ripetuti senza necessità, volti a riparare o prevenire gravi disgrazie o incidenti. Le persone che ne soffrono tendono a controllare e ricontrollare sia per tranquillizzarsi riguardo al dubbio ossessivo di aver fatto qualcosa di male e non ricordarlo, sia a scopo preventivo, per essere sicuri di aver fatto il possibile per prevenire qualunque possibile catastrofe. Controllano così di aver chiuso le porte e le finestre di casa, le portiere della macchina, il rubinetto del gas e dell’acqua, la saracinesca del garage o l’armadietto dei medicinali; di aver spento fornelli elettrici o altri elettrodomestici, le luci in ogni stanza di casa o i fari della macchina; di non aver perso cose personali lasciandole cadere; di non aver investito involontariamente qualcuno con la macchina 3- Ossessioni pure – Si tratta di pensieri o, più spesso, immagini relative a scene in cui la persona attua comportamenti indesiderati e inaccettabili, privi di senso, pericolosi o socialmente sconvenienti (aggredire qualcuno, avere rapporti omosessuali o pedofilici, tradire il partner, bestemmiare, compiere azioni blasfeme, offendere persone care, ecc.). Queste persone non hanno né rituali mentali né compulsioni, ma soltanto pensieri ossessivi. 4- Superstizione eccessiva – Si tratta di un pensiero superstizioso portato all’eccesso. Chi ne soffre ritiene che il fatto di fare o non fare determinate cose, di pronunciare o non pronunciare alcune parole, di vedere o non vedere certe cose (es. carri funebri, cimiteri, manifesti mortuari), certi numeri o certi colori, di contare o non contare un numero preciso di volte degli oggetti, di ripetere o non ripetere particolari azioni il “giusto” numero di volte, sia determinante per l’esito degli eventi. Tale effetto può essere scongiurato soltanto ripetendo l’atto (es. cancellando e riscrivendo la stessa parola, pensando a cose positive) o facendo qualche altro rituale “anti-iella”. 5- Ordine e simmetria – Chi ne soffre non tollera assolutamente che gli oggetti siano posti in modo anche minimamente disordinato o asimmetrico, perché ciò gli procura una sgradevole sensazione di mancanza di armonia e di logicità. Libri, fogli, penne, asciugamani, videocassette, cd, abiti nell’armadio, piatti, pentole, tazzine, devono risultare perfettamente allineati, simmetrici e ordinati secondo una sequenza logica (es. dimensione, colore, ecc.). Quando ciò non avviene queste persone passano ore del loro tempo a riordinare ed allineare questi oggetti, fino a sentirsi completamente tranquilli e soddisfatti. 6- Accumulo/accaparramento– E’ un tipo di ossessione piuttosto rara che caratterizza coloro che tendono a conservare ed accumulare oggetti insignificanti e inservibili (riviste e giornali vecchi, pacchetti di sigarette vuoti, bottiglie vuote, asciugamani di carta usati, confezioni di alimenti), per la paura di gettare via qualcosa che “un giorno o l’altro potrebbe servire..”. 7- Compulsioni mentali – Non costituiscono una reale categoria a parte di disturbi ossessivi, perché la natura delle ossessioni può essere una qualunque delle precedenti. Coloro che ne soffrono, pur non presentando alcuna compulsione materiale, come nel caso delle ossessioni pure, effettuano precisi cerimoniali mentali (contare, pregare, ripetersi frasi, formule, pensieri positivi o numeri fortunati) per scongiurare la possibilità che si avveri il contenuto del pensiero ossessivo e ridurre di conseguenza l’ansia.

Una forma particolare di ossessione è quella che riguarda la preoccupazione eccessiva e irrazionale di avere una parte del proprio corpo difettosa o deforme (vedi dismorfofobia).

Il disturbo ossessivo-compulsivo colpisce, indistintamente per età e sesso, dal 2 al 3% della popolazione. Può infatti manifestarsi sia negli uomini sia nelle donne, indifferentemente, e può esordire nell’infanzia, nell’adolescenza o nella prima età adulta. L’età tipicain cui compare più frequentemente è tra i 6 e i 15 anni nei maschi e tra i 20 e i 29 nelle donne. I primi sintomi si manifestano nella maggior parte dei casi prima dei 25 anni (il 15% ha esordio intorno ai 10 anni) e in bassissima percentuale dopo i 40 anni. Se il disturbo ossessivo-compulsivo non viene curato, generalmente tende a cronicizzare e ad aggravarsi progressivamente.

La psicoterapia cognitivo-comportamentalecostituisce il trattamento psicoterapeutico di elezione per bambini, adolescenti e adulti con DOC. Essa, come dice il nome, è costituita da due tipi di psicoterapia che si integrano a vicenda: la psicoterapia comportamentale e la psicoterapia cognitiva. Tra le tecniche più usate della psicoterapia comportamentale per il DOC ci sono quelle dell’esposizione e prevenzione della risposta. L’esposizione allo stimolo ansiogeno si basa sul fatto che l’ansia tende a diminuire spontaneamente dopo un lungo contatto con lo stimolo stesso. Così, le persone con l’ossessione per i germi possono essere invitate a stare in contatto con oggetti “contenenti germi” (es: prendere in mano dei soldi) finché l’ansia non è scomparsa. La ripetizione dell’esposizione, che deve essere condotta in modo estremamente graduale e tollerabile per il paziente, consente la diminuzione dell’ansia fino alla sua completa estinzione.

Perché la tecnica dell’esposizione sia più efficace è necessario che sia affiancata alla tecnica di prevenzione della risposta, perché l’emissione dei rituali ostacola una sufficiente durata dell’esposizione e non consente l’estinzione dell’ansia condizionata. Nella prevenzione della risposta vengono sospesi, o inizialmente almeno rimandati, gli abituali comportamenti ritualistici che seguono alla comparsa dell’ossessione. Riprendendo l’esempio precedente, la persona con l’ossessione dei germi viene esposta allo stimolo ansiogeno e viene invitata a sforzarsi di non mettere in atto il suo rituale di lavaggio, aspettando che l’ansia svanisca spontaneamente. Si segue insomma il principio “guarda la paura in faccia e cesserà di turbarti”. La psicoterapia cognitiva centra la sua attenzione sulla modificazione di alcuni processi di pensiero automatici e disfunzionali; in particolare agisce su l’eccessivo senso di responsabilità, sull’eccessiva importanza attribuita ai pensieri, sulla sovrastima della possibilità di controllare i propri pensieri e sulla sovrastima della pericolosità dell’ansia, che costituiscono le principali distorsioni cognitive dei pazienti ossessivo-compulsivi.

 

Trattamento farmacologico La terapia farmacologica del DOC è stata caratterizzata storicamente dall’impiego dell’antidepressivo triciclico clomipramina (Anafranil). Recentemente si è largamente diffuso l’impiego degli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina(SSRI). Vari studi hanno sottolineato la sostanziale equivalenza terapeutica della clomipramina e degli SSRI nel trattamento del DOC. La tendenza, per avere un’efficacia anti-ossessiva delle molecole antidepressive, è all’uso di dosaggi che vanno verso quelli massimi consentiti per ciascuna molecola. Può essere necessario un periodo di tempo che va dalle dieci alle dodici settimane prima di ottenere una risposta clinica positiva. Una percentuale di pazienti che può variare dal 30 al 40% non rispondono ai farmaci. Anche per i pazienti che rispondono in maniera significativa al trattamento farmacologico, la dimensione della risposta è abitualmente incompleta, con pochi pazienti che arrivano ad essere totalmente privi di sintomi. Troviamo quindi, per cercare di ottenere un effetto terapeutico, l’uso in combinazione di clomipramina e di un farmaco SSRI, della clomipramina somministrata per via endovenosa, che ha dimostrato di essere una terapia efficace per i pazienti che non rispondono al trattamento per via orale, o di neurolettici di ultima generazione, quali il risperidone (Risperdal, Belivon), l’olanzapina (Zyprexa) e la quietapina (Seroquel).

Disturbo post -traumatico da stress

Secondo il DSM-IV-TR (APA, 2000), il Disturbo Post-traumatico da Stresssi sviluppa in seguito all’esposizione ad un evento stressante e traumatico che la persona ha vissuto direttamente, o a cui ha assistito, e che ha implicato morte, o minacce di morte, o gravi lesioni, o una minaccia all’integrità fisica propria o di altri. La risposta della persona all’evento comporta paura intensa, senso di impotenza e/o orrore. I sintomi del Disturbo Post-traumatico da Stress vengono raggruppati in tre categorie principali: 1. il continuo rivivere l’evento traumatico: l’evento viene rivissuto persistentemente dall’individuo attraverso immagini, pensieri, percezioni, incubi notturni; 2. l’evitamento persistente degli stimoli associati con l’eventoo attenuazione della reattività generale: la persona cerca di evitare di pensare al trauma o di essere esposta a stimoli che possano riportarglielo alla mente. L’ottundimento della reattività generale si manifesta nel diminuito interesse per gli altri, in un senso di distacco e di estraneità; 3. sintomi di uno stato di iperattivazione persistentecome difficoltà ad addormentarsi o a mantenere il sonno, difficoltà a concentrarsi, l’ipervigilanza ed esagerate risposte di allarme. I sintomi possono insorgere immediatamente dopo il trauma o dopo mesi. Il quadro dei sintomi può essere inoltre acuto, se la durata dei sintomi è minore di tre mesi, cronico se ha una durata maggiore, o ad esordio tardivo, se sono trascorsi almeno 6 mesi tra l’evento e l’esordio dei sintomi. Gli eventi traumatici vissuti direttamente possono includere tutte quelle situazioni in cui la persona si è sentita in grave pericolo come i combattimenti militari, aggressione personale violenta, rapimento, attacco terroristico, tortura, incarcerazione come prigioniero di guerra o in un campo di concentramento, disastri naturali o provocati, gravi incidenti automobilistici, stupri, ecc.. Gli eventi vissuti in qualità di testimoniincludono l’osservare situazioni in cui un’altra persona viene ferita gravemente o assistere alla morte innaturale di un’altra persona dovuta ad assalto violento, incidente, guerra o disastro, o il trovarsi di fronte inaspettatamente a un cadavere. Anche il solo fatto di essere venuti a conoscenzache un membro della famiglia o un amico stretto è stato aggredito, ha avuto un incidente o è morto (soprattutto se la morte è improvvisa e inaspettata) può far insorgere il disturbo. Il disturbo può risultare particolarmente grave e prolungato quando l’evento stressante è ideato dall’uomo (per es., tortura, rapimento). La probabilità di sviluppare questo disturbo può aumentare proporzionalmente all’intensità e con la prossimità fisica al fattore stressante. Il trattamento richiede necessariamente un intervento psicoterapeutico cognitivo-comportamentale, che faciliti l’elaborazione del trauma fino alla scomparsa dei sintomi d’ansia.

La depressione

La depressione è un disturbo sicuramente diffuso tra la popolazione generale e quindi molto ben conosciuto. Sembra, infatti, che ne soffra dal 10% al 15% della popolazione, con una diffusione maggiore tra le donne. Generalmente chi ne soffre mostra un umore depresso, una marcata tristezza quasi quotidiana e tende a non riuscire più a provare lo stesso piacere nelle attività che provava prima. Le persone che soffrono di depressione, si sentono sempre giù, l’umore ed i pensieri sono sempre negativi. Sembra che presentino un vero e proprio dolore di vivere, che li porta non riuscire a godersi più nulla. Oltre a questi sintomi primari, normalmente succede che le persone che soffrono di questo disturbo ne presentino altri, quali: un appetito aumentato o diminuito; un aumento o una diminuzione del sonno; spesso un marcato rallentamento motorio o, al contrario, una marcata agitazione; una marcata affaticabilità; una ridotta capacità di concentrarsi; una tendenza molto forte ad incolparsi, a svalutarsi; pensare al suicidio.

Chi soffre di depressione può soffrirne in modo ACUTO (cioè presenta delle fasi di depressione molto acute ed improvvise, che magari tendono a scomparire da sole o con una terapia) oppure soffrirne costantemente, anche se in forma leggera, con alcuni improvvisi momenti di peggioramento. Spesso i parenti spronano chi ne soffre a reagire, a sforzarsi. Questo ovviamente in buona fede, senza rendersi conto che ciò tende a far sentire chi ne soffre ancora più in colpa. L’atteggiamento migliore da tenere è quello di aiutare gradatamente chi ne soffre a riprendere le proprie attività, assumere un’adeguata terapia farmacologica ed intraprendere una psicoterapia cognitivo comportamentale.

Disturbo d’ansia

Una larga parte di noi ha avuto o potrà avere un disturbo d’ansia nel corso della propria vita. L’ansia di per sé, tuttavia, non è un fenomeno anormale. Si tratta di un’emozione di base, che comporta uno stato di attivazione dell’organismo e che si attiva quando una situazione viene percepita soggettivamente come pericolosa. Nella specie umana l’ansia si traduce in una tendenza immediata all’esplorazione dell’ambiente, nella ricerca di spiegazioni, rassicurazioni e vie di fuga, nonché in una serie di fenomeni neurovegetativi come l’aumento della frequenza del respiro, del battito cardiaco (tachicardia), della sudorazione, le vertigini, ecc.. Tali fenomeni dipendono dal fatto che, ipotizzando di trovarsi in una situazione di reale pericolo, l’organismo in ansia ha bisogno della massima energia muscolare a disposizione, per poter scappare o attaccare in modo più efficace possibile, scongiurando il pericolo e garantendosi la sopravvivenza. L’ansia, quindi, non è solo un limite o un disturbo, ma costituisce una importante risorsa, perché è una condizione fisiologica, efficace in molti momenti della vita per proteggerci dai rischi, mantenere lo stato di allerta e migliorare le prestazioni (ad es., sotto esame). Quando l’attivazione del sistema di ansia è eccessiva, ingiustificata o sproporzionata rispetto alle situazioni, però, siamo di fronte ad un disturbo d’ansia, che può complicare notevolmente la vita di una persona e renderla incapace di affrontare anche le più comuni situazioni.

attacco di panico

Tachicardia, sudorazione improvvisa, tremore, sensazione di soffocamento, dolore al petto, nausea, paura di morire o di impazzire, brividi o vampate di calore, sono solo alcuni dei sintomi che caratterizzano un attacco di panico. Chi l’ha provato la descrive come un esperienza terribile, spesso improvvisa ed inaspettata, almeno la prima volta. E’ ovvio che la pauradi un nuovo attacco di panico diventa immediatamente forte e dominante. Il singolo episodio, quindi, sfocia facilmente in un vero e proprio disturbo da attacchi di panico, più per “paura della paura” che altro. La persona si trova rapidamente invischiata in un tremendo circolo vizioso che spesso si porta dietro la cosiddetta “agorafobia“, ovvero l’ansia relativa all’essere in luoghi o situazioni dai quali sarebbe difficile o imbarazzante allontanarsi, o nei quali potrebbe non essere disponibile un aiuto, nel caso di un attacco di panico inaspettato. Talvolta, diventa così pressoché impossibile uscire di casa da soli, viaggiare in treno, autobus o guidare l’auto, stare in mezzo alla folla o in coda, e cosi via. L’evitamento di tutte le situazioni potenzialmente ansiogene diviene la modalità prevalente ed il paziente diviene schiavo del suo disturbo, costringendo spesso tutti i familiari ad adattarsi di conseguenza, a non lasciarlo mai solo e ad accompagnarlo ovunque, con l’inevitabile senso di frustrazione che deriva dal fatto di essere “grande e grosso” ma dipendente dagli altri, che può condurre ad una depressione secondaria.
La caratteristica essenziale del Disturbo di Panico è la presenza di Attacchi di Panico ricorrenti, inaspettati, seguiti da almeno 1 mese di preoccupazione persistente di avere un altro Attacco di Panico. La persona si preoccupa delle possibili implicazioni o conseguenze degli Attacchi di Panico e cambia il proprio comportamento in conseguenza degli attacchi, principalmente evitando le situazioni in cui teme che essi possano verificarsi. Il primo Attacco di Panico è generalmente inaspettato, cioè si manifesta “a ciel sereno”, per cui il soggetto si spaventa enormemente e, spesso, ricorre al pronto soccorso. Per la diagnosi sono richiesti almeno due Attacchi di Panico inaspettati, ma la maggior parte degli individui ne hanno molti di più. La frequenza e la gravità degli Attacchi di Panicovaria ampiamente. Ad esempio alcuni individui presentano attacchi moderatamente frequenti (per es., una volta a settimana), che si manifestano regolarmente per mesi. Altri riferiscono brevi serie di attacchi più frequenti (per es., quotidianamente per una settimana) intervallate da settimane o mesi senza attacchi o con attacchi meno frequenti (per es., due ogni mese) per molti anni. Vi sono anche i cosiddetti attacchi paucisintomatici, molto comuni negli individui con Disturbo di Panico, che sono degli attacchi in cui si manifestano soltanto una parte dei sintomi del panico, senza esplodere in un vero attacco. La maggior parte degli individui con attacchi paucisintomatici, tuttavia, hanno avuto Attacchi di Panico completi in qualche momento nel corso del disturbo. Gli individui con Disturbo di Panico mostrano caratteristiche preoccupazioni o interpretazioni sulle implicazioni o le conseguenze degli Attacchi di Panico. Alcuni temono che gli attacchi indichino la presenza di una malattia non diagnosticata, pericolosa per la vita (per es., cardiopatia, epilessia). Nonostante i ripetuti esami medici e la rassicurazione possono rimanere impauriti e convinti di avere una malattia pericolosa per la vita. Altri temono che gli Attacchi di Panico indichino che stanno “impazzendo” o perdendo il controllo, o che sono emotivamente deboli. La preoccupazione per il prossimo attacco o per le sue implicazioni sono spesso associate con lo sviluppo di condotte di evitamento che possono determinare una vera e propria Agorafobia, nel qual caso viene diagnosticato il Disturbo di Panico con Agorafobia.

La psicoterapia è una disciplina molto poco omogenea; esistono decine di forme di psicoterapia individuale, familiare, di coppia e di gruppo. Nel trattamento del disturbo di panico  con o senza agorafobia e dei disturbi d’ansia in generale, la forma di psicoterapia che la ricerca scientifica ha dimostrato essere più efficace, nei più brevi tempi possibile, è la “cognitivo-comportamentale”,individuale o di gruppo che sia. Si tratta di una psicoterapia breve, a cadenza solitamente settimanale, in cui il paziente svolge un ruolo attivo nella soluzione del proprio problema e, insieme al terapeuta, si concentra sull’apprendimento di modalità di pensiero e di comportamento più funzionali, nell’intento di spezzare i circoli viziosi del panico. Per panico e agorafobia, una cura a base di terapia cognitivo-comportamentale è altamente raccomandabile e di prima scelta.

La terapia farmacologica degli attacchi di panico e dell’agorafobia, per quanto spesso sconsigliabile, si basa fondamentalmente su due classi di farmaci: benzodiazepine e antidepressivi, spesso impiegati in associazione. Nelle forme lievi la prescrizione di sole benzodiazepine può essere sufficiente. Le molecole più adoperate sono l’alprazolam, l’etizolam, il clonazepam, il lorazepam. Tali farmaci, però, nel caso di attacchi di panico e agorafobia, rischiano di dare forte dipendenza e mantenere il disturbo, soprattutto se non si effettua parallelamente una psicoterapia cognitivo-comportamentale. Degli antidepressivi  si sono mostrati efficaci per il panico e l’agorafobiai triciclici – TCA – (es clorimipramina, imipramina, desimipramina), gli Inibitori delle mono amino ossidasi (IMAO) e gli inibitori selettivi del reuptake della serotonina  – SSRI – (es citalopram, paroxetina, fluoxetina, fluvoxamina, sertralina). Quest’ultima classe presenta, rispetto alle precedenti, una maggiore maneggevolezza e minori effetti collaterali. Nei casi di attacchi di panico e agorafobiache non rispondono agli SSRI, possono essere impiegati i TCA, anche se molti clinici utilizzano tali molecole come terapia di primo impiego. Gli IMAO, pur essendo farmaci molto efficaci, sono quasi del tutto caduti in disuso per i gravi effetti collaterali che possono presentarsi qualora vi fosse l’associazione di alcune molecole o non venissero rispettate le restrizioni alimentari prescritte.

Angelo Vigliotti
Scritto da Angelo Vigliotti