scroto acuto

Rappresenta una delle piu’ frequenti urgenze chirurgiche in eta’ pediatrica. Puo’ essere legato ad eziologie diverse e con variabile gravita’ clinica. Una diagnosi differenziale precisa e’ determinante per evitare delle temibili complicanze

Dott. GIACINTO MARROCCO
Aiuto Chirurgo Pediatra Osp. S. Camillo, Roma

Per “scroto acuto” si intende, genericamente, una condizione di sofferenza degli organi endoscrotali (testicolo, funicolo, tunica vaginale) caratterizzata clinicamente dalla presenza di arrossamento della cute scrotale che puo’ riguardare uno, o piu’ raramente, entrambe le borse scrotali che appaiono tumefatte, vivamente dolenti ed aumentate di volume. 

l quadro puo’ presentarsi a qualsiasi eta’ ed e’ da mettere in relazione ad eziologie diverse, sia di natura medica che chirurgica. Una precoce diagnosi differenziale e’ essenziale in quanto alcune delle patologie che determinano la comparsa della sintomatologia possono mettere in serio pericolo l’integrita’ della gonade. Se talora, infatti, la presenza di un quadro clinico inequivocabile permette di porre la diagnosi con una certa tranquillita’ con il semplice esame del paziente, in altri casi,nonostante l’ausilio delle moderne tecniche diagnostiche (doppler, ecografia, scintigrafia), soltanto l’esplorazione chirurgica fornisce una diagnosi di certezza. Sono le piu’ frequenti e determinano le conseguenze piu’ gravi. Sono rappresentate, in ordine di frequenza , da :Torsione delle appendici testicolari: si tratta di formazioni presenti nella maggior parte degli individui che rappresentano vestigia di strutture mulleriane (il tessuto embrionale da cui traggono origine gli organi genitali femminili), che nel maschio, non rivestono alcuna particolare funzione (fig. 1).


Quella piu’ frequentemente chiamata in causa nella genesi di uno scroto acuto e’ l’idatide testicolare o del Morgagni, che, torcendosi sul suo peduncolo, va incontro a necrosi ischemico-emorragica determinando una reazione flogistica associata a tumefazione e dolore a carico del lato interessato. La diagnosi di certezza puo’ essere posta soltanto nelle prime fasi della malattia quando un corpicciuolo bluastro e dolente e’ palpabile al polo superiore del testicolo (Blue dot sign).
Nelle ore successive all’esordio clinico, la tumefazione e l’ispessimento dei tessuti scrotali rende virtualmente impossibile porre una diagnosi differenziale con le altre patologie responsabili della comparsa di scroto acuto.
La terapia della torsione dell’idatide di Morgagni e’ chirugica e consiste nella sua asportazione. Una terapia conservativa puo’ essere impiegata nei casi in cui si sia sicuri della diagnosi ed i fenomeni flogistici siano di limitata entita’. 


Il riposo e l’utilizzo di farmaci anti-infiammatori e’ sufficiente per determinare la scomparsa della sintomatologia.
Torsione del funicolo spermatico: e’ la patologia piu’ temibile tra quelle responsabili di scroto acuto. Per funicolo spermatico s’intende quella struttura cordoniforme, rappresentata dai vasi (arteriosi, venosi e linfatici) deputati alla vascolarizzazione della gonade, nervi e dal deferente (struttura attraverso la quale gli spermatozoi si trasferiscono dal testicolo alle vescicole seminali ).


La causa determinante la torsione del funicolo e’ da identificare nella particolare mobilita’ che il testicolo di alcuni individui possiede, in relazione ad una scarsa fissazione all’interno della borsa scrotale .
Ricordiamo infatti come questo organo nasca nella cavita’ addominale e, soltanto negli ultimi tre mesi di gravidanza, raggiunga lo scroto alla cui parete e’ fissato lateralmente soltanto dalla riflessione della tunica vaginale ( membrana che ricopre il testicolo e l’interno dello scroto) e dal funicolo spermatico in alto.Se il testicolo e’ scarsamente fissato sul lato, pende, all’interno dello scroto, come il batacchio di una campana ed e’ in grado di ruotare sull’asse del funicolo che viene pertanto strangolato. Esistono tre forme diverse di torsione del funicolo: una cosiddetta extra-vaginale, piu’ frequente nel neonato e nel lattante, che si verifica  all’esterno della cavita’ vaginale del testicolo, in genere all’altezza del canale inguinale. Un’altra, definita intra-vaginale, e’ piu’ frequente nel bambino piu’ grande e nell’adolescente quando l’aumento volumetrico e ponderale della gonade ne permettono una piu’ ampia mobilita’.L’ultima, piu’ rara si realizza tra didimo ed epididimo all’interno della cavita’ vaginale. (fig.2) La sintomatologia che la torsione del funicolo determina e’ importante e ingravescente. La torsione dei vasi sanguigni determina l’arresto del ritorno venoso refluo del testicolo, che va incontro a infarcimento emorragico.
La gonade, vivamente dolente, appare attratta in alto verso la regione inguinale. Soltanto un precoce intervento chirurgico puo’ permettere il salvataggio della gonade affetta.
Meno frequenti di quelle chirurgiche in eta’ pediatrica, rappresentano spesso uno dei sintomi di alcune patologie extra-genitali. Tra queste ricordiamo le pachi-vaginaliti acute, frequenti nei primi mesi di vita, la cui genesi e’ controversa in quanto solo raramente e’ possibile identificare un agente infettivo specifico. L’emiscroto interessato appare aumentato di volume ed e’ di consistenza, così dura da impedire un’agevole palpazione del testicolo che non presenta, peraltro, alterazioni significative. All’esplorazione chirurgica, necessaria quando la diagnosi differenzialenon sia certa , si osserva un ispessimento di tutti gli involucri scrotali e la presenza di una certa quota di versamento all’interno della vaginale. Rarissime le vere infezioni del testicolo su base batterica, le cosiddette orchi-epididimiti. Frequenti nell’eta’ post-puberale, possono colpire bambini che presentino fenomeni infettivi a carico delle vie urinarie, sostenuti spesso da condizioni patologiche a carico delle porzioni inferiori dell’albero urinario(collo vescicale, uretra). In conclusione, possiamo affermare che lo scroto acuto rappresenta una condizione di particolare importanza in eta’ pediatrica per la difficile diagnosi differenziale che comporta e per la necessita’ di un intervento precoce lì dove, come nel caso della torsione del funicolo spermatico, un errore diagnostico puo’ determinare un futuro grave danno alla funzionalita’ sessuale e riproduttiva dell’individuo. 

Scroto acuto

da: www.chirurgiapediatricacatanzaro.it

Rappresenta una delle più frequenti urgenze chirurgiche in età pediatrica. Può essere legato ad eziologie diverse e con variabile gravità clinica. Una diagnosi differenziale precisa è determinante per evitare delle temibili complicanze. Per “scroto acuto” si intende, genericamente, una condizione di sofferenza degli organi endoscrotali (testicolo, funicolo, tunica vaginale) caratterizzata clinicamente dalla presenza di arrossamento della cute scrotale che può riguardare uno, o più raramente, entrambe le borse scrotali che appaiono tumefatte, vivamente dolenti ed aumentate di volume.  Il quadro può presentarsi a qualsiasi età ed è da mettere in relazione ad eziologie diverse, sia di natura medica che chirurgica. Una precoce diagnosi differenziale è essenziale in quanto alcune delle patologie che determinano la comparsa della sintomatologia possono mettere in serio pericolo l’integrità’ della gonade. Se talora, infatti, la presenza di un quadro clinico inequivocabile permette di porre la diagnosi con una certa tranquillità con il semplice esame del paziente, in altri casi, nonostante l’ausilio delle moderne tecniche diagnostiche (doppler, ecografia, scintigrafia), soltanto l’esplorazione chirurgica fornisce una diagnosi di certezza. Sono le più frequenti e determinano le conseguenze più gravi.

Torsione delle appendici testicolari
Si tratta di formazioni presenti nella maggior parte degli individui che rappresentano vestigia di testicolo.jpgstrutture mulleriane (il tessuto embrionale da cui traggono origine gli organi genitali femminili), che nel maschio, non rivestono alcuna particolare funzione. Quella più frequentemente chiamata in causa nella genesi di uno scroto acuto è l’idatide testicolare o del Morgagni, che, torcendosi sul suo peduncolo, va incontro a necrosi ischemico-emorragica determinando una reazione flogistica associata a tumefazione e dolore a carico del lato interessato. La diagnosi di certezza può essere posta soltanto nelle prime fasi della malattia quando un corpicciuolo bluastro e dolente è palpabile al polo superiore del testicolo (Blue dot sign). Nelle ore successive all’esordio clinico, la tumefazione e l’ispessimento dei tessuti scrotali rende virtualmente impossibile porre una diagnosi differenziale con le altre patologie responsabili della comparsa di scroto acuto. La terapia della torsione dell’idatide di Morgagni è chirurgica e consiste nella sua asportazione. Una terapia conservativa può essere impiegata nei casi in cui si sia sicuri della diagnosi ed i fenomeni flogistici siano di limitata entità. Il riposo e l’utilizzo di farmaci anti-infiammatori è sufficiente per determinare la scomparsa della sintomatologia.

Torsione del funicolo spermatico
È  la patologia più temibile tra quelle responsabili di scroto acuto. Per funicolo spermatico s’intende quella struttura cordoniforme, rappresentata dai vasi (arteriosi, venosi e linfatici) deputati alla vascolarizzazione della gonade, nervi e dal deferente (struttura attraverso la quale gli spermatozoi si trasferiscono dal testicolo alle vescicole seminali ). La causa determinante la torsione del funicolo testicolo1.gifè da identificare nella particolare mobilità che il testicolo di alcuni individui possiede, in relazione ad una scarsa fissazione all’interno della borsa scrotale.
Ricordiamo, infatti, come questo organo nasca nella cavità addominale e, soltanto negli ultimi tre mesi di gravidanza, raggiunga lo scroto alla cui parete è fissato lateralmente soltanto dalla riflessione della tunica vaginale ( membrana che ricopre il testicolo e l’interno dello scroto) e dal funicolo spermatico in alto. Se il testicolo è scarsamente fissato sul lato, pende, all’interno dello scroto, come il batacchio di una campana ed è in grado di ruotare sull’asse del funicolo che viene pertanto strangolato. Esistono tre forme diverse di torsione del funicolo: una cosiddetta extra-vaginale, più frequente nel neonato e nel lattante, che si verifica all’esterno della cavità vaginale del testicolo, in genere all’altezza del canale inguinale. Un’altra, definita intra-vaginale, è più frequente nel bambino più grande e nell’adolescente quando l’aumento volumetrico e ponderale della gonade ne permettono una più ampia mobilità’ultima, più rara si realizza tra didimo ed epididimo all’interno della cavità vaginale. La sintomatologia che la torsione del funicolo determina è importante e ingravescente. La torsione dei vasi sanguigni determina l’arresto del ritorno venoso refluo del testicolo, che va incontro a infarcimento emorragico.
La gonade, vivamente dolente, appare attratta in alto verso la regione inguinale. Soltanto un precoce intervento chirurgico può permettere il salvataggio della gonade affetta.

Meno frequenti di quelle chirurgiche in età pediatrica, rappresentano spesso uno dei sintomi di alcune patologie extra-genitali. Tra queste ricordiamo le pachi-vaginaliti acute, frequenti nei primi mesi di vita, la cui genesi è controversa in quanto solo raramente è possibile identificare un agente infettivo specifico. L’emiscroto interessato appare aumentato di volume ed è di consistenza, così dura da impedire un’agevole palpazione del testicolo che non presenta, peraltro, alterazioni significative. All’esplorazione chirurgica, necessaria quando la diagnosi differenziale non sia certa, si osserva un ispessimento di tutti gli involucri scrotali e la presenza di una certa quota di versamento all’interno della vaginale. Rarissime le vere infezioni del testicolo su base batterica, le cosiddette orchi-epididimiti. Frequenti nell’eta’ post-puberale, possono colpire bambini che presentino fenomeni infettivi a carico delle vie urinarie, sostenuti spesso da condizioni patologiche a carico delle porzioni inferiori dell’albero urinario (collo vescicale, uretra). In conclusione, possiamo affermare che lo scroto acuto rappresenta una condizione di particolare importanza in età pediatrica per la difficile diagnosi differenziale che comporta e per la necessità di un intervento precoce lì dove, come nel caso della torsione del funicolo spermatico, un errore diagnostico può determinare un futuro grave danno alla funzionalità sessuale e riproduttiva dell’individuo.  

da: www.mammaepapa.it ( pediatria on line)

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D:

Torsione del testicolo

 

Mio figlio di otto anni ha sofferto quest’anno di una torsione dell’idatide del Morgagni. La cosa si è manifestata con un episodio doloroso al testicolo destro. È stato curato con antibiotici ed il dolore è regredito. Quali sono le cause dei suddetti episodi? Potrebbe ripresentarsi ancora? È consigliabile un intervento chirurgico preventivo?

risponde lo Staff di Pediatria OnLine

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L’idatide del Morgagni è una formazione delle dimensioni di un seme d’uva, che può trovarsi appesa al polo superiore del testicolo. Se il cordoncino che la tiene attaccata al testicolo si attorciglia (“torsione”), i vasi sanguigni che la irrorano si chiudono e i tessuti soffrono per infarcimento di sangue e conseguente mancata ossigenazione.

La stessa cosa può succedere (con maggiore frequenza) al testicolo intero: se manca un legamento secondario che lo tiene fermo, il testicolo può girarsi su se stesso e la torsione del funicolo spermatico (cioè del cordone che lo tiene appeso) chiude i vasi sanguigni che lo irrorano.

I primi sintomi sono dati da un dolore testicolare (da un solo lato!) e gonfiore dello scroto; se le ore passano senza intervenire, il dolore peggiora e compaiono nausea o vomito.

Nel caso della torsione testicolare, l’intervento chirurgico è quasi sempre necessario: si apre lo scroto, si gira il testicolo per risolvere la torsione e si fissa con un punto per evitare future ricadute. A volte, tuttavia, la torsione si risolve spontaneamente (o magari grazie alla palpazione del medico durante la visita).

Cosa succede se non si interviene in tempo? L’organo non irrorato muore. Nel caso dell’idatide del Morgagni il problema è minore (organo inutile: è un residuo del periodo embrionale che addirittura non è presente in tutti i maschi), ma nel caso del testicolo …

Da quanto detto si chiarisce anche che gli antibiotici non hanno alcuna indicazione terapeutica, se non forse quella di prevenire eventuali infezioni.

approfondimenti:


Si indica con “scroto acuto” la sindrome caratterizzata da dolore, tumefazione ed iperemia dell’emiscroto


cause maggiori:

1. Torsione del testicolo
2. Torsione degli annessi e delle appendici testicolari
     • appendice del testicolo oIdatide del Morgagni
     • appendice dell’epididimo
     • appendice del funicolo o paradidimo o Organo di Giraldes
     • vasi aberranti di Haller
3. Epididimite/ Orchite
 



cause minori

4. Edema scrotale idiopatico
5. Ernia
6. Idrocele
7. Porpora di Shönlein-Henoch
8. Tumori
 



o scroto acuto in età evolutiva

        Unità Operativa di Unità Operativa di Chirurgia Andrologica e Ginecologia dell’Età Evolutiva 


a cura del dott. Fabio Ferro   
 

Riassume un insieme di sintomatologie relative a malattie e disturbi dell’area inguinale. Vediamo insieme cos’è e come si manifesta.

 

Che cosa è lo scroto acuto?
Il termine scroto acuto riassume un insieme di quadri clinici che hanno la stessa sintomatologia caratterizzata dalla presenza di dolore scrotale, frequentemente associato a tumefazione e flogosi, con possibile irradiazione dei segni e sintomi alle regioni vicine.  
 
Lo scroto acuto la seconda causa di urgenza chirurgica in età pediatrica, preceduto solo dall’addome acuto. 
 
A differenza di quest’ultimo i diversi quadri clinici compresi nello scroto acuto non mettono a rischio, se non eccezionalmente, la vita del paziente, mentre sono frequenti le conseguenze negative per le gonadi e quindi per la fertilità futura
 
La patologia scrotale acuta comprende:

  • la torsione del cordone spermatico
  • l’epididimite
  • la torsione dell’appendice del testicolo
  • l’ernia inguinale strozzata
  • i traumi
  • altre più rare affezioni
 

Che cosa è la torsione del testicolo?

La torsione del testicolo, come comunemente viene chiamata la torsione del cordone spermatico, molto spesso causa della necrosi del testicolo.
 
Questa complicazione irreversibile sarebbe meno frequente se il problema fosse più conosciuto nei suoi aspetti epidemiologici e clinici sia dai medici che dai pazienti.

 

Quanto frequente la torsione del testicololo?
I dati forniti dal Ministero della Salute denunciano 3.784 torsioni del testicolo nell’anno 2000.  
 
Nel Regno Unito si perdono ogni anno circa 2.000 testicoli per torsione (Lancet). L’autore di questo lavoro denuncia come il ritardo diagnostico e la conseguente irreversibile sofferenza gonadica sia il risultato di un errore diagnostico.
Negli USA la torsione del testicolo una delle più frequenti motivazioni di controversia medico-legale (Urology). 
 

Sempre dai dati forniti dal Ministero della Salute si evince che l’80.8% delle torsioni avvenuta entro i 24 anni e circa la metà entro i 14 anni. Proprio quest’ultima età è il picco massimo di incidenza della torsione.

 

Qual’è la causa della torsione del testicolo?
Poichè l’epidemiologia descritta precedentemente corrisponde a quella riferita da tutta la letteratura medica, sembra chiaro supporre che vi debba essere alla base di questo incidente una predisposizione anatomica
 
Questa è identificabile in un’anomalia di fissazione del testicolo nel sacco scrotale con possibilità di abnorme movimento rotatorio
 
É stata definita dagli autori anglosassoni Bell Clapper Deformity, cioè anomalia a batacchio di campana, dato che il testicolo, privo del legamento scrotale e per lassità dell’elemento di fissazione posteriore (mesorchio), può muoversi verso l’alto e ruotare.

Dopo poche ore di mancato deflusso di sangue venoso e dopo il successivo arresto di quello arterioso il testicolo andrà inevitabilmente incontro alla necrosi. 

É stato stabilito in 6 ore il limite entro cui intervenire per derotare il testicolo e ristabilire la circolazione sanguigna. Anche dopo questa manovra un certo numero di gonadi progredirà verso linvoluzione atrofica.
 
In genere la torsione del testicolo preceduta da episodi di subtorsione, che sono episodi dolorosi di più modesta entità rispetto a quello della torsione definitiva.
 
La manipolazione del testicolo dolente può ricondurlo nella normale posizione con scomparsa della sintomatologia dolorosa.
 
L’adolescente deve conoscere il problema della torsione del testicolo, deve conoscere i parametri della corretta anatomia del suo apparato genitale, deve sapere che l’abnorme motilità di un testicolo (retrattilità monolaterale che corrisponde al cosiddetto gliding testis), spesso risalente all’infanzia, un elemento predisponente la torsione. 
 
Con questi precedenti si deve sospettare la torsione del testicolo fino a prova contraria.

 

Con quali sintomi si presenta?

I segni indicativi della torsione si manifestano con una improvvisa insorgenza e violenza del dolore, così importante da accompagnarsi a nausea e vomito.

 
Che cosa l’epididimite?
Altri quadri, come l’epididimite, possono dare sintomi sovrapponibili a quelli della torsione, ma non con la stessa improvvisa insorgenza e violenza del dolore. 
 
Inoltre, l’epididimite un problema infettivo, tipico della prima infanzia perchè di solito associato a malformazioni delle vie urinarie o dell’adulto, sessualmente attivo, dato che l’infezione risale dalle vie urinarie attraverso quelle spermatiche. 
 
Questo è il motivo del frequente errore diagnostico. 
 
I
l medico competente dell’adulto tende a formulare la diagnosi di epididimite, e di conseguenza a prescrivere terapia medica, anche nell’età alla quale la torsione in realtà la più frequente causa di scroto acuto. 
L’utilizzo dell’esame ecografico e Doppler di fondamentale ausilio diagnostico e non può in nessun caso essere omesso.
 

Che cosè la torsione dell’appendice del testicolo?
Dalla seconda infanzia, fino a circa 10 anni la causa più frequente di dolore scrotale la torsione dellappendice del testicolo, chiamata Idatide di Morgagni, un residuo embrionario mulleriano, che ha la forma di una piccola clava con sede tra il polo superiore del testicolo e la testa dell’epididimo.

Se la diagnosi certa, per l’osservazione di una macchia scura, bluastra, nella sede tipica o per la palpazione di una passerella, la terapia antinfiammatoria riesce a risolvere il quadro in pochi giorni. 
 

In caso di importante reazione infiammatoria scrotale, con versamento liquido reattivo e persistenza della sintomatologia dolorosa, può essere necessario procedere all’asportazione chirurgica dell’appendice torta in anestesia generale. 

 

Che cosè l’ernia inguinale strozzata?
L’ernia inguinale strozzata un evento grave per la frequente compromissione della gonade dovuta all’abituale ritardo nella diagnosi e nella correzione. 
Il momento di massima incidenza nell’infanzia, con maggiore frequenza nei bambini nati prematuramente.
 
I segni locali (tumefazione inguinale o inguino-scrotale) possono non essere apprezzati (coperti dal pannolino) o non interpretati correttamente, mentre possono essere prevalenti i sintomi (irrequietezza, pianto, vomito, progressiva distensione addominale). 
 
Il ritardo diagnostico può compromettere la vitalità del testicolo, i cui vasi sanguigni transitano nel canale inguinale e sono compressi dall’ernia, e più raramente dellintestino che il contenuto del sacco erniario.
 
La diagnosi non difficile, in quanto si basa fondamentalmente sulla palpazione della tumefazione, la cui consistenza dovrebbe orientare correttamente. L’ecografia può essere di aiuto nei casi dubbi. 
 
Una radiografia addominale può rilevare i segni dellocclusione intestinale e la presenza di contenuto gassoso intestinale nella regione inguinale e nello scroto.

 

Come trattare i traumi in età pediatrica?
Un trauma nella regione scrotale con lesione della gonade un evento raro in età pediatrica.

Il piccolo volume e il ridotto peso del testicolo riducono sia la superficie del bersaglio che la massa che si oppone alla forza del trauma.

L’approccio chirurgico necessario nelle lesioni di maggiore entità, in genere conseguenza di traumi sportivi ed finalizzato alla evacuazione dell’ematoma, alla riparazione della lesione parenchimale.

Nel caso di compromissione vascolare severa si deve praticare l’asportazione del testicolo.

 

Quali sono le altre più rare affezioni?
Nella diagnosi differenziale con i quadri descritti si devono considerare:

  • la patologia cistica intratesticolare e paratesticolare;
  • le neoplasie benigne e maligne del testicolo e delle strutture vicine;
  • l’edema scrotale idiopatico.
 
Quando e perchè l’esplorazione chirurgica scrotale?
L’esplorazione chirurgica indicata:
  • nel caso di diagnosi certa di una affezione che se ne possa giovare;
  • nel caso di dubbio diagnostico, considerando le gravi conseguenze di un trattamento tardivo.

     

In definitiva, l’esplorazione chirurgica scrotale un atto semplice e privo di conseguenza in grado comunque di dimostrare l’esatta eziologia.  
N
on averlo effettuato in caso di torsione sar quasi certamente la causa della perdita del testicolo.

Angelo Vigliotti
Scritto da Angelo Vigliotti