Dal corso di formazione per pediatri di Famiglia della regione Toscana:

“lo sviluppo neuromotorio del bambino” docenti dott. Rapisardi Gherardo e dott.ssa Adrienne Davidson”

LO SVILUPPO PSICOMOTORIO DA 0 A18 MESI:

FASI DI SVILUPPO E COMPITI EVOLUTIVI .

IL CONCETTO DI ACCUDIMENTO ABILITATIVO

Introduzione

Lo sviluppo psicomotorio è un processo affascinante interpretato come un intreccio complesso e continuo fra sviluppo sensoriale, motorio, cognitivo, relazionale, emotivo e sociale.

La sua variabilità fisiologica dipende da fattori legati al bambino (aspetti genetici, costituzione fisica -struttura muscolo-scheletrica-, carattere/temperamento..) e da fattori legati al rapporto sia con il caregiver (adulto che si prende cura) che con l’ambiente in cui vive e cresce.

Per rispettare lo stile e i tempi individuali della maturazione neurocomportamentale e per monitorare meglio il percorso della normalità è utile considerare lo sviluppo all’interno della logica di “fasi di sviluppo“.

Il concetto di “fasi” invece che di “tappe” vuole indurre ad un approccio più flessibile ai tempi di maturazione e ai modi con cui vengono costruite le abilità funzionali; aiuta a considerare l’integrazione e l’interdipendenza delle varie aree di sviluppo tra di loro (per esempio come una conquista nella sfera motoria porta contemporaneamente ad una conquista cognitiva, sensoriale, relazionale e viceversa). La rappresentazione dello sviluppo psicomotorio in “tappe” ci trascina verso un modello semplicistico della maturazione del bambino, dato che considera le varie aree dello sviluppo separate ed indipendenti fra di loro e induce a pensare che le abilità psicomotorie maturino con una sequenza obbligata e modalità e tempi standardizzati.

Nel primo anno di vita si invita quindi a considerare lo sviluppo psicomotorio all’interno di quattro fasi disviluppo secondo fasce di età:

0-3 mesi

3-6 mesi

6-9 mesi

9-12/18 mesi

Ognuna di queste fasi raccoglie “compiti evolutivi” integrati (sensoriali, motori, cognitivi, relazionali e sociali). La sovrapposizione dei mesi è intenzionale e ribadisce la variabilità fisiologica della normalità.

Per compiti evolutivi si intendono le abilità funzionali (gli “appuntamenti”) che maturano nelle varie fasi dello sviluppo del bambino.

Fra i fattori che influenzano lo sviluppo individuale del bambino si possono identificare quelli modificabili dall’esterno: le caratteristiche dell’ambiente in cui il bambino cresce, il rapporto con i familiari e le esperienze offerte dai vari caregiver. Questi aspetti indicano la finestra tramite la quale gli operatori, che lavorano con la prima infanzia, possono proporre un intervento di tipo indiretto di sostegno alla qualità dello sviluppo psicomotorio e alle competenze genitoriali e degli altri caregiver.

Questo tipo di intervento si traduce in pratica in “accudimento abilitativo” intendendo la promozione dell’acquisizione delle abilità neurocomportamentali del bambino tramite l’arricchimento dell’accudimento, dell’ambiente e delle esperienze provenienti dalla vita quotidiana. L’accudimento abilitativo comprende la regolazione e l’aggiornamento delle proposte e delle facilitazioni (aiuti) in modo da influenzare positivamente lo sviluppo del lattante. Questo modello invita l’adulto ad adattare via via il proprio comportamento (le proposte e le contro-proposte secondo la spirale di Milani), l’organizzazione dell’ambiente e l’utilizzo degli oggetti, dei giocattoli e delle attrezzature in commercio secondo i bisogni evolutivi del bambino; mira ad aiutare i genitori e gli altri familiari a capire le fasi di sviluppo e le competenze che il bambino sta maturando per mettersi in sintonia progressivamente con i compiti evolutivi. Ciò significa guidare il comportamento degli adulti che stanno intorno al bambino per far si che vengono introdotte le proposte psicomotorie giuste ai momenti giusti. Offrendo una guida specifica di questo tipo, il PdF amplia il suo sostegno in questo settore come parte del suo impegno nella promozione della salute del bambino in crescita; importante oggigiorno quanto altri aspetti della puericultura, come per esempio l’educazione alla corretta alimentazione.

La capacità dei genitori di adattarsi e di modificare il loro comportamento nei primi mesi di vita del bambino, cercando di mantenersi in sintonia con i suoi bisogni evolutivi, servirà negli anni futuri, molto più impegnativi.

Le esperienze quotidiane da proporre al lattante vanno modificate nel tempo per venire incontro alle sue abilità emergenti: nuove posizioni, nuove attrezzature o quelle vecchie usate in modo diverso, offerta di giocattoli, più variabilità sensoriale ed ambientale, graduale aumento nell’autonomia.

(Alcuni depliant ideati dal Servizio di Riabilitazione Funzionale dell’Azienda Meyer di Firenze servono per sostenere, anche in ottica anticipatoria, le informazioni verbali e la guida pratica offerte dagli operatori ai familiari).

FACILITAZIONI del Comportamento del LATTANTE

Si intende la regolazione:

– dell’ambiente,

– del comportamento dell’adulto,

– della modalità di accudimento,

– delle esperienze psicomotorie e relazionali

– dell’uso delle attrezzature;

allo scopo di influenzare la stabilità e la maturazione neurocomportamentale del bambino.

Il bambino è un essere sociale che vive in una relazione interattiva con l’ambiente e con il caregiver.

CONCETTO CHIAVE:

E’ IMPORTANTE SAPER INTEGRARE

LE FACILITAZIONI UTILI AL SINGOLO LATTANTE

NELL’ACCUDIMENTO QUOTIDIANO

Modalità di FACILITAZIONI per il LATTANTE (valide soprattutto per la fase 0-6 mesi):

– regolazione del MACROAMBIENTE:

* temperatura ambientale * rumore * atmosfera

* illuminazione * “traffico” /attività /confusione

– regolazione del MICROAMBIENTE:

* piano d’appoggio (appoggio tipo nido, guanciale morbido)

*“confini” * fonti di luce

– regolazione del CONTENIMENTO CUTANEO:

* vestiti, calzini * mani dell’adulto

* lenzuolo/coperta

-CURA POSTURALE: la postura influenza il comportamento

SCELTA DELLA POSTURA DI BASE:

á durante il sonno nella carrozzina/ culla/ lettino

* supina con rullo di stabilizzazione o “wrapping” morbido

solo con cuscino di sicurezza * semi-fianco *fianco destro *fianco sinistro

* fianco alternato

con o senza inclinazione del piano di appoggio

ádurante la veglia * supina * prona * fianco alternato

* posizione verticale (in braccio) *semi-seduta in braccio

* semi-seduta nella seggiolina

organizzazione dello SCHEMA POSTURO-MOTORIO (fase 0-3 mesi):

* in flessione * testa sulla linea mediana

* arti sulla linea mediana

-“HOLDING”= l’uso delle mani e del corpo dell’adulto

per la stabilizzazione posturo-motoria del bambino piccolo

* stabilizzazione assiale (testa e tronco) * allineamento testa-arti

* stabilizzazione distale mani e piedi * contenimento e confine

-“WRAPPING” = l’avvolgere in un lenzuolo il bambino in posizioneflessa (fase 0-3 mesi)

per offrire stabilità e contenimento… utile per il neonato sensibile/immaturo/instabile,

durante l’allattamento e le chiacchierate, per il bagnetto, per stare in braccio, per il trasporto

– “HANDLING” = il modo in cui il neonato viene maneggiato e

mosso dall’adulto (fase 0-3 mesi)

* raccogliere in flessione, allineare e stabilizzare il neonato primadi muoverlo

* mantenere un presa solida con le mani mentre il bambino viene mosso

* muovere il neonato lentamente (dargli il tempo per adattarsi via via)

* rilasciarlo lentamente sul piano, togliendo le mani gradualmente

-SUZIONE NON-NUTRITIVA: dita/mano, ciuccio

= potente stabilizzatore dei comportamenti del bambino piccolo

-AUTOSTABILIZZAZIONE POSTURO-MOTORIA

* “bracing” = sostenersi attivamente con i piedi contro un piano (o piede all’altro piede o

gamba/piede)

* “grasping” = fare il pugno o aggrapparsi attivamente con le mani a qualcosa

* suzione non nutritiva (aiuta il bambino a fermarsi e a regolare altri componenti del suo

stato comportamentale)

INPUT VESTIBOLARE : movimento nello spazio; può servire come modalità di cullamento

a calmare, a prendere sonno, ma anche ad attivare l’interesse del

neonato a guardare, ascoltare ed interagire con l’adulto

-INPUT SENSORIALE * VISIVO * UDITIVO * TATTILE

-MODULAZIONE VOCE e MIMICA dell’adulto

– REGOLAZIONE della QUANTITÀ di PROPOSTE

* una cosa alla volta!

* per un certo periodo di tempo

– ORGANIZZAZIONE di PERIODI DI RIPOSO (“time-out”)

– RISPETTO dell’AUTO-ORGANIZZAZIONE del “TIME OUT”

-CURA del BENESSERE GLOBALE del NEONATO

alimentazione e crescita, ritmo dei pasti, qualità del sonno,

ritmo sonno-veglia, ritmo giorno-notte, cura della veglia

– USO delle ATTREZZATURE per la prima infanzia

* cuscino“nanna sicura” * marsupio * fascia *carrozzina

* seggiolina * passeggino * seggiolino auto * giocattoli


 

Esaminiamo i compiti evolutivi nelle singole fasi di sviluppo e le indicazioni di accudimento abilitativo; essi sono particolarmente utili come sostegno per la famiglia nei casi in cui si manifestino piccole difficoltà all’interno del percorso della normalità.

FASE 0 – 3 MESI

Aspetti chiave:

¨ PROCESSO DI ATTACCAMENTO

¨ ADATTAMENTO ALL’AMBIENTE EXTRAUTERINO

COMPITI EVOLUTIVI

Per comprendere i compiti evolutivi nella prima fase postnatale è essenziale correlare il comportamento del neonato e le abilità che deve maturare alle esperienze già vissute e alle competenze neuro-comportamentali acquisite durante la vita intrauterina.

Il neonatologo Relier nel suo libro “Amarlo prima che nasca” descrive in dettaglio le sofisticate attività psicomotorie del feto e la sua partecipazione alle dinamiche sensoriali e relazionali con l’ambiente intra e extra uterino. Il feto si prende cura attivamente del suo benessere posturo-motorio (muovendosi regolarmente e cambiando posizione) ed utilizza le sue capacità sensoriali tattili, vestibolari, uditive e visive (in questa ordine di maturazione) per esplorare, apprendere e proporsi attivamente alla madre e all’ambiente.

La prima fase postnatale rappresenta un periodo impegnativo per il neonato che deve adattarsi in tempi brevi alle nuove condizioni ambientali e alla gestione autonoma delle funzioni neonatali, cosi diverse da quelle fetali. Il suo organismo deve regolare autonomamente il sistema neurovegetativo (la respirazione, la circolazione, la termoregolazione, le funzioni viscerali) e imparare velocemente a tollerare tutte le nuove percezioni sensoriali provenienti dall’interno e dall’esterno del suo corpo (rumore, luce, movimento, spazi, ecc.). Va maturata la modalità e il ritmo per l’alimentazione autonoma.

Il sistema posturo-motorio si trova particolarmente in difficoltà ora che viene a mancare il contenimento e il confine della “palestra” ristretta dell’utero, con le condizioni facilitanti della parete uterina, del liquido amniotico e della differente forza di gravità (solo circa un terzo di quella extrauterina). Vanno riorganizzate quindi nelle nuove condizioni all’aria aperta le funzioni sensomotorie già presenti durante la vita intrauterina: la stabilizzazione e il controllo posturomotorio sulla linea mediana (incluse le abilità di stare fermo nello spazio e di rannicchiarsi attivamente al corpo dell’adulto), la coordinazione occhio-mano/mano-bocca, l’esplorazione tattile ed il benessere percettivo globale. Emergono nuove competenze antigravitarie, particolarmente quella chiave al livello della parte superiore dell’asse corporeo, essendo il controllo della testa alla base della maturazione visiva e delle capacità per potersi proporre attivamente nella relazione con i familiari. Tutto ciò significa assumere il ruolo di partner attivo nel processo di attaccamento.

E’ un periodo importante per organizzare le basi per il processo di autoregolazione degli stati comportamentali di sonno e di veglia: la qualità del sonno, la veglia tranquilla, l’utilizzo appropriato del pianto, la transizione da uno stato all’altro (il ritmo sonno-veglia/giorno-notte, l’addormentamento e la consolabilità). La maturazione dello stato di veglia tranquilla permette al neonato di partecipare maggiormente alle relazioni interpersonali, di maturare le competenze visive ed uditive e di apprendere dal mondo esterno.

Altro compito evolutivo “chiave” in questo periodo è l’incontro neonato-genitori (il proseguire del processo di attaccamento già avviato nella fase prenatale) e viene richiesto al bambino di impegnare molte energie nell'”amare” e nel “farsi amare”. Il piccolo conquista i suoi adulti tramite il linguaggio corporeo, la maturazione della qualità dell’attenzione-interazione e delle competenze relazionali: l’ascolto, lo sguardo, la mimica (particolarmente il sorriso, l’imitazione dei gesti facciali), la modulazione della voce, la “coccolabilità” (l’uso delle capacità posturo-motorie e la flessione fisiologica neonatale per rannicchiarsi attivamente al corpo dell’adulto quando viene preso in braccio per suscitarne l’abbraccio). Vanno apprezzate anche le abilità del bambino piccolo di attivare precocemente altri canali di comunicazione utilizzando il suo comportamento e il linguaggio corporeo; la maturazione della capacità del bambino di utilizzare il pianto – e il non pianto – va interpretata in questo senso e valorizzata come mezzo attivo per aiutare l’adulto a capire i bisogni del bambino e monitorare il suo benessere.

Schematizzando, i compiti evolutivi della fase 0-3 mesi sono i seguenti:

A. autoregolare il sistema neurovegetativo

* respirazione * colorito * stabilità viscerale

* stabilità percettiva-motoria (capacità di tollerare gli input sensoriali esterni, es. essere mosso nello spazio, adattarsi a luci forti nell’ambiente, gestire rumori improvvisi come lo squillo del telefono o il claxson dell’auto)

B. riorganizzare e maturare le funzioni neuromotorie

* stabilizzazione posturo-motoria * organizzazione sulla linea mediana

* inizio del controllo assiale antigravitario * esplorazione tattile

* coordinazione occhio-mano-bocca

C. riorganizzare e maturare gli stati comportamentali di sonno e di veglia

(sonno profondo – sonno leggero – dormiveglia – veglia tranquilla – veglia agitata -pianto)

* qualità del sonno * ritmo sonno-veglia/giorno-notte

* qualità della veglia tranquilla

* addormentamento * consolabilità

D. organizzare e maturare le competenze alimentari

* modalità * ritmo

E. maturare le competenze relazionali-sensoriali

*qualità dell’attenzione-interazione * proporsi attivamente

*ascolto *sguardo * mimica *coccolabilità

F. maturare le competenze per la comunicazione e il linguaggio

* comunicare i propri bisogni * piangere, non piangere

* linguaggio corporeo non verbale (segnali comportamentali di benessere/disagio)

* mimica (sorriso, broncio …)

* vocalizzare e “giocare” con i suoni

* guardare, ascoltare e rispondere alla voce e alla mimica dell’adulto

ACCUDIMENTO ABILITATIVO

In quanto organismo sociale, in continua interazione con l’ambiente e le persone -e poco indipendente – il neonato è particolarmente bisognoso di avere intorno a sè adulti sensibili, disponibili ad offrirgli un accudimento attento e personalizzato nel quale vengono integrati tutti gli aiuti necessari per mantenere la sua omeostasi e per promuovere il suo sviluppo. La maggior parte di queste facilitazioni vengono individuate naturalmente dai genitori, particolarmente dalle madri programmate biologicamente a personalizzare l’accudimento, a filtrando ed organizzando l’ambiente a misura dei loro piccoli. In questo senso i genitori sono “ gli esperti” del loro bambino, fatto importante per gli operatori da tenere presente nel lavoro di counselling sull’accudimento abilitativo.

Considerando le fisiologiche difficoltà posturo-motorie del neonato nelle condizioni ambientali, così diverse da prima, è comprensibile la necessità primaria che ha di essere contenuto e stabilizzato durante tutte le sue attività quotidiane finché non sia capace di fare da sé; bisogna prendersi cura delle sue posizioni (cura posturale), del modo in cui viene tenuto (modalità di “holding”) e della sua organizzazione posturo-motoria durante il movimento nello spazio (modalità di “handling”). In braccio il neonato necessita di un sostegno particolare all’allineamento e alla stabilità non solo del capo ma anche di tutto l’asse corporeo. Quando viene spostato, il piccolo apprezza di essere raccolto con le mani dell’adulto prima di essere alzato e poi mosso lentamente per dargli la possibilità di adattarsi alle diverse proposte cinestesiche e vestibolari.

Nonostante che per ridurre il rischio di SIDS debba essere evitata la posizione prona durante il sonno nei primi 6 mesi di vita e venga indicata la posizione supina, in situazioni particolari di salute può essere proposta la posizione di semi-fianco (semi supino) o di fianco, semprecon l’uso di un cuscino in commercio (la cosiddetta “nanna sicura”) che impedisce al bambino di girarsi in posizione prona.

Visto l’aumento dei casi di plagiocefalia occipitale acquisita per la posizione supina e le correlate scarse variazioni di postura durante il sonno, l’utilizzo di un cuscino “nanna sicura” può essere proposto nei primi 3 mesi, sia come prevenzione (alternanza dei due semi-fianchi), sia come cura correttiva (solo sul semi-fianco controlaterale all’occipite schiacciato) (vedi specifico depliant sulla “Plagiocefalia occipitale e torcicollo posturale” per il PdF).

In altre situazioni particolari – nascita molto pretermine, torcicollo congenito miogeno o posturale, lesione del plesso brachiale ecc. – la posizione di semi-fianco/fianco durante il sonno con l’uso del suddetto cuscino è parte basilare della terapia posturale correttiva-abilitativa. Qualche volta sono i genitori che scelgono spontaneamente di mettere il bambino a dormire sul fianco per motivi personali (spesso per la paura del rigurgito nella posizione supina): in tutti questi casi gli operatori devono motivare perché venga acquistato ed utilizzato il cuscino di sicurezza (non è sufficiente un semplice rullo dietro la schiena e/o qualcosa appoggiato davanti al corpo in quanto non sono sostegni ben fissati). E’ bene anche ricordare ai genitori di variare i due fianchi per evitare lo sviluppo di una plagiocefalia occipitale da posizione su un solo fianco.

I disegni raccolti nel depliant “Idee per Bèbè” illustrano le esperienze e le posture adatte per il bambino nella fase 0-3 mesi:

le due possibili posture per dormire (IMPORTANTE: l’operatore deve cancellare l’immagine del bambino di fianco se non esistono motivi per consigliarla);

le posizioni in braccio dell’adulto per chiacchierare, fare coccole ed essere trasportato;

la sistemazione nella sdraietta o nel “seggiolino-auto” con il rullo a forma di U intorno al corpo;

le attività a“pancia sotto” da sveglio (prima sul corpo e sulla spalla dell’adulto, poi dopo circa i due mesi di età sul fasciatoio, sul lettone o su un tavolo largo con attenta sorveglianza).

Se i disegni vengono esaminati con attenzione, si possono individuare alcuni dettagli molto utili che guidano anche le posizioni e gli atteggiamenti dell’adulto (dove mettere le mani, per esempio, e le modalità – per esempio la distanza – con cui proporsi durante le chiacchierate).

Vista la confusione nelle indicazioni per la posizione prona – NON per dormire, ma da sveglio SI) un depliant ad hoc “La posizione a pancia sotto” spiega l’utilità della posizione da sveglio per lo sviluppo del bambino.

Le indicazioni nella guida “Attrezzature, oggetti per il lattante” fornisce le principali informazioni sulle attrezzature in commercio (marsupio, seggiolina, passeggino, giocattoli, ecc.) e su alcune attività psicomotorie, allo scopo di aiutare i genitori a fare delle scelte più consapevoli, a sprecare meno risorse economiche ed utilizzarle al momento giusto.

Schematizzando gli aspetti dell’accudimento abilitativo sono i seguenti:

Sonno

regolazione del macroambiente (temperatura, rumore, luce)

regolazione del microambiente (preferire ambiente ristretto tipo culla o carrozzina rispetto al lettino, materasso piatto, senza cuscino per la testa, non oggetti sciolti, non troppe coperte)

cura posturale (posizione supina- con rullo ad U intorno ai bambini instabili-semifianco o di fianco con cuscino “nanna sicura”solo in casi particolari)

facilitazioni all’addormentamento (suzione non nutritiva, contatto fisico, input vestibolare)

Alimentazione

regolazione del macro e microambiente,

cura posturale (posizione semi-verticale)

“holding” (allineamento e stabilizzazione in flessione, testa allineata nè troppo flessa od estesa )

rispetto dei tempi, periodi di riposo,“una cosa alla volta”

comodità del “caregiver”

Esperienze sensoriali-relazionali regolazione macro e microambiente

cura posturale

regolazione degli input visivi, uditivi, tattili e vestibolari

regolazione voce e mimica dell’adulto

valorizzazione delle attività interpersonali: stare in braccio, chiacchierare, bagnetto, massaggio, gioco corporeo

Esperienze neuromotorie

Variazioni posturali nella giornata: stare in posizione prona, sgambettare in posizione supina, posizioni verticali e semi-verticali in braccio, semi-seduto nella sdraietta (con contenimento del tronco)modalità di“holding” in braccio à allineamento e stabilità assiale,

regolazione del sostegno alla testa e al tronco

modalità di “handling”à raccogliere, appoggiare e muovere il bambino lentamente

Guida all’uso delle attrezzature

· marsupio/fascia con sostegno dell’adulto fino ai 2 mesi circa

non con il bambino girato all’esterno

· seggiolina/sdraietta con rullino di sostegno a forma di U per stabilizzare il tronco e il sederino allo schienale

· cuscino “nanna sicura” per dormire in specifiche situazioni

Gioco e giocattoli

Di cosa ha bisogno?

J contatto corporeo J esperienze visive ed uditive……..

J guardare, ascoltare, vocalizzare J partecipare all’ambiente familiare

Giochi e giocattoli adatti

v gli esseri umani!! chiacchierare con modulazione della mimica e della voce,

cantare, massaggiare, cullare, coccolare, animare oggetti mobili

v le mani e il corpo dell’adulto

v le proprie mani

v oggetti da guardare ed ascoltare, animati dall’adulto

v la palestra (un po’) dai 2 ai 4 mesi con oggetti leggeri, in basso

NO ai giocattoli meccanici

SI’ … al rispetto dei tempi di organizzazione del bambino piccolo

alla cura delle proposte: la distanza giusta (20-30 cm)

– preferire colori a contrasto;

stabilizzare bene il bambino dal punto di vista posturomotorio

proporre “una cosa alla volta”

valutare la disponibilità del bambino

periodi brevi di attività alternati a momenti di riposo

rispettare segnali di stanchezza

SICUREZZA: PREVENIRE GLI INCIDENTI

Attenzione all’ambiente, agli oggetti, all’accudimento


 

PICCOLE DIFFICOLTÀ – PICCOLI AIUTI 0-3 mesi

PICCOLE   DIFFICOLTÀ

PICCOLI AIUTI DI ACCUDIMENTO

INSTABILITÀ   NEUROVEGETATIVA

Dormire: – di fianco alternato con cuscino “nanna

sicura” ,eventualmente con lenzuolino

leggero intorno

– supino con un rullo ad U o con

“wrapping” non stretto

– mantenere il contenimento cutaneo e   posturo-motorio durante tutte le attivita’ della veglia

– “holding”: allineamento – stabilizzazione assiale e distale

– “handling”: con attenzione, in flessione

– “wrapping”: per i pasti, nella sdraietta, per dormire   (chiacchierare, nel bagnetto…)

– regolazione di: ambiente, proposte, tempi

POSIZIONE PRONA NEL SONNO (generalmente usata per gestire

l’   instabilità neurovegetativa)

Dormire

di fianco alternato   con il cuscino di sicurezza/stabilizzazione e con un lenzuolo intorno per   aumentare la stabilità

oppure

in posizione supina con “wrapping” morbido e rullo ad U intorno

NELLA CARROZZINA O CULLA PICCOLA (non nel lettino)

Sostenere nel tempo breve il cambiamento di abitudine (normalmente sono   necessari 3-4 giorni di costanza nel mantenimento della nuova posizione)

PREFERENZA   DELLA

TESTA DA   UN LATO

ASIMMETRIA   CRANICA

Usare la posizione correttiva durante il   sonno:

– di semi-fianco controlaterale usando il cuscino “nanna sicura” per 1-2   mesi + attività complementari da sveglio

(vedi il depliant sulla plagiocefalia occipitale e torcicollo posturale)

ALIMENTAZIONE:   RIGURGITO/RITMO

– Attenzione a tutti gli   accorgimenti generali di stabilizzazione comportamentale (macroambiente, cura   del caregiver, periodi di riposo, una cosa alla volta)

– introdurre e sostenere una ritmicità dei pasti

– curare le modalità di nutrizione (posizione ed attacco in caso di   allattamento al seno; quantità e modalità di somministrazione in caso di   allattamento al biberon)

– cura posturale prima, durante e dopo i pasti

RITMO SONNO-VEGLIA, GIORNO-NOTTE

– Attenzione a tutte le facilitazioni generali

(cura del   macroambiente, stabilità della postura, suzione non-nutritiva, contatto   fisico, cullamento, ecc.)

informazioni sull’organizzazione e sulla maturazione   dell’addormentamento e del sonno nel tempo

introdurre ritmi e abitudini quotidiane nella veglia e nell’orario e   nelle modalità del sonno

curare le modalità di addormentamento/riaddormentamento

PIANTO (COLICHE) E CONSOLABILITÀ

(facile irritabilità)

Sostenere emotivamente i genitori aiutandoli a   comprendere il significato evolutivo delle crisi di pianto (touchpoint):   accumulo di disagio e tensione alla fine della giornata

sostenere sul piano pratico le modalità di   consolabilità, con attenzione a non iperstimolare il bambino

accompagnare” il neonato che piange

SCARSO   CONTROLLO ASSIALE

“Holding”: posizioni verticali “attive” in braccio con stabilizzazione   del tronco

utilizzare la posizione semi-verticale nella sdraietta con rullino   di sostegno a forma di U

utilizzare il marsupio invece della carrozzina per le passeggiate e il   trasporto

stare sulla spalla dell’adulto o sdraiato in posizione prona sul corpo   dell’adulto

fare diventare gradualmente un’abitudine stare in posizione prona da   sveglio più volte al giorno ed in vari modi

SCARSA ATTENZIONE VISIVA ED UDITIVA

“Chiacchierare” a quattr’occhi regolarmente con l’adulto per periodi   brevi per volta (rispettare la distanza giusta di 20-30   cm)

regolare con attenzione il   macroambiente

animare con attenzione le proposte visive, uditive e tattili: “una cosa   alla volta”, periodi di riposo

non lasciare il bambino sveglio sdraiato nella carrozzine ma   privilegiare…

1) la postura semi-verticale nella sdraietta con rullo a U

2) lo   stare in braccio con allineamento e stabilizzazione   assiale capo-tronco con le mani

– facilitare l’attenzione dl   bambino alle attività vicino a lui


 

FASE 3-6 MESI

Aspetti chiave:

¨ PROCESSO DI ATTACCAMENTO

¨ INIZIO DEL PROCESSO DI INDIVIDUAZIONE-SEPARAZIONE

COMPITI EVOLUTIVI

Gli aspetti significativi dello sviluppo psicomotorio in questa fase includono l’aumento dell’interesse per l’ambiente esterno e delle capacità di relazionare con le persone e gli oggetti e quindi l’inizio della separazione dal caregiver primario. In questa direzione matura la qualità e la durata della veglia tranquilla e le capacità di prestare attenzione visiva ed uditiva. Il bambino tollera meglio le sollecitazioni ambientali cinestesiche e percettive come conseguenza della stabilità neurovegetativa generale a questo punto consolidata (possono permanere problemi di rigurgito se è presente reflusso gastro-esofageo) e del migliorato controllo posturomotorio sulla linea mediana.

Matura il controllo posturale antigravitario del capo e del tronco superiore, migliora l’equilibrio nelle posizioni orizzontali (prono, supino e di fianco) ed il sostegno sulle braccia (è più competente nella posizione prona quando viene messo da sveglio). E’ pronto per organizzare i primi spostamenti autonomi nello spazio (rotolamento, pivotting in posizione prona).

Emerge un chiaro interesse per le proprie mani e il giocattolo e il desiderio di toccare ciò che vede; il tutto portando alla maturazione della coordinazione occhio-mano-oggetto-bocca: il bambino si allena nel protendere il braccio verso l’oggetto con il controllo visivo, per afferrarlo e metterlo in bocca per esplorarlo. Si avviano le piccole abilità che sono alla base della maturazione dell’indipendenza:

1) avere un certo ritmo per i pasti e per il sonno,

2) utilizzare un iniziale rituale per l’addormentamento,

3) riuscire a stare più a lungo nella seggiolina e a giocare un po’ da solo con un giocattolo.

Schematizzando, i compiti evolutivi della fase 3-6 mesi sono i seguenti:
A. iniziare il processo di separazione dall’adulto
B. aumentare l’interesse verso l’ambiente esterno

* aumento della durata della veglia tranquilla

* aumento delle competenze nell’attenzione visiva ed uditiva

C. tollerare le sollecitazioni ambientali cinestetiche e percettive

* stabilità neurovegetativa * stabilità ed allineamento posturo-motorio

D. maturare l’interesse per l’oggetto e la coordinazione occhio-mano-bocca

* protendere il braccio e toccare grazie al controllo visivo dell’oggetto

* battere, afferrare e portare alla bocca gli oggetti

* esplorare gli oggetti con la bocca e con le mani

E. maturare il controllo posturale antigravitario capo-tronco e prepararsi a stare seduto da solo

* maggior controllo del capo in posizione verticale

* sostegno sulle braccia in posizione prona

* equilibrio in posizione prona, supina e di fianco

F. iniziare l’organizzazione dei primi spostamenti autonomi nello spazio

* rotolamento * pivotting in posizione prona

G. maturare il linguaggio

* “chiacchierare” spontaneamente * vocalizzare

* modulazione dei suoni *suoni gutturali * riso

ACCUDIMENTO ABILITATIVO

Le nuove acquisizioni – e la promozione di esse –richiedono un’organizzazione diversa dell’accudimento e dell’ambiente; è l’età in cui si utilizza maggiormente la sdraietta in quanto il bambino è più contento di stare semi-seduto per guardare, vocalizzare e sgambettare, soddisfatto nel vedere quello che succede intorno a sé; è pronto per i suoi primi giocattoli – tutti adatti ad essere afferrati con manine piccole e messi in bocca –anche appesi al telaio della “palestrina”.

E’ più competente nella posizione a “pancia sotto” e quindi passa tempo più volentieri in questa posizione; è molto utile a questo punto inserire regolarmente nelle sue abitudini quotidiane attività di gioco e di relazione in posizione prona insieme alle altre posizioni (supina, semiseduta nella seggiolina ed in braccio) come parte della cura della sua igiene posturo-motoria (proporre cioè variazioni nelle posizioni) sempre per ora dipendente dall’adulto.

Dai 5 mesi è pronto per iniziare l’esperienza da sdraiato su una coperta per terra dove possa giocare sulla schiena (tipica in questa età è la scoperta dei piedi e la maturazione dell’equilibrio con le gambe per aria), girarsi sui fianchi per imparare a rotolare, conoscere il senso dello spazio che sarà“conquistato” nella fase successiva.

Per quanto riguarda la sicurezza nel sonno è indicata ancora la posizione di fianco protetta solo per pochi casi particolari; è utile invece cominciare ad individuare le piccole facilitazioni personalizzate che servono a costruire le basi per il rituale per l’addormentamento (spesso ancora in braccio) da proporre nella fase successiva per avviare una maggiore autonomia. A questa età la maggior parte dei bambini viene messa nel lettino per dormire; è importante ribadire le misure di sicurezza per il sonno fra cui evitare la posizione prona, l’ipertermia e l’accumulo di oggetti sciolti nel lettino.

Visto che le abilità nutritive sono normalmente già consolidate, il bambino può tollerare meglio anche un ambiente familiare più“confusionario” durante i pasti. Se invece soffre ancora di rigurgiti importanti, conviene stare attenti al macroambiente (limitare la quantità di rumore, attività, proposte troppo stimolanti dirette al bambino, ecc), alle posture e al contenimento del bambino per facilitare la stabilità comportamentale, inclusa quella viscerale.

Dal punto di vista strettamente motorio il bambino non ha bisogno di essere contenuto come prima in quanto controlla meglio sé stesso nello spazio; tuttavia necessita sempre di un sostegno al tronco inferiore nelle posizioni verticali e semi-verticali (in braccio e nella sdraietta/passeggino). Il bagnetto rimane un bel momento per stare insieme, come anche il massaggio, se fa parte dello stile genitoriale.

Come per tutte le fasi va data la giusta attenzione alla sicurezza e alla prevenzione degli incidenti tipici dell’età, come le cadute dall’ alto.

Schematizzando gli aspetti dell’accudimento abilitativo sono i seguenti:

Sonno

 

supino

per situazioni particolari: di fianco con cuscino “nanna sicura”

facilitazioni per l’addormentamento

(stesso ambiente, suzione non nutritiva, input vestibolare… )

regolazione del macro e microambiente

accorgimenti generali per ridurre il rischio di SIDS

Alimentazione (dai 6 mesi)

inizio esperienze con cucchiaino

sapori e consistenze nuove, anche separate fra di loro

seduto nella seggiolina (buon sostegno al tronco per imparare a gestire il cucchiaino)

 

Esperienze sensoriali-relazionali

 

gioco e giocattoli

bagnetto

massaggio infantile

 

Esperienze neuromotorie

attività per terra dai 4 –5 mesi (supino, prono, di fianco, NON seduto)

stare regolarmente a “pancia sotto” da sveglio

posizioni “attive” in braccio

Guida all’uso delle attrezzature

tappeto/coperta per terra

marsupio fino ai 4 mesi circa

fascia posizioni verticali

seggiolina con rullo ad U per mangiare, giocare

passeggino (posizione semi-verticale, rullo ad U) per il trasporto esterno e come seggiolina in casa

seggiolino per auto (rullini laterali, se necessario)

 

Gioco e giocattoli

Di cosa ha bisogno?

J di maturare lo schema corporeo e la conoscenza di sé

J di scoprire le funzioni delle proprie mani

J di maturare la coordinazione occhio-mano

J di allenare la manipolazione “grossolana”

J di sperimentare l’esplorazione orale

J di iniziarenell’”arrangiarsi” da solo con il giocattolo (autonomia)

J di sperimentare la gratificazione nel fare da sé (autostima)

Giocattoli adatti : oggetti da tenere in mano, di misura giusta

piccoli, sicuri, leggeri, con presa facile, posizionati vicini

per a) toccare b) afferrare c) mettere in bocca d) manipolare bene con manine piccole

corpo dell’adulto come palestra e gioco fisico

palestra solo fino a circa 4 – 5 mesi con giocattoli appesi bassi vicino alla mani

NON UTILE il tappeto gioco NO alla TV neanche come rumore di fondo

NO ad oggetti che il bambino non può mettere liberamente in bocca

SICUREZZA: PREVENIRE GLI INCIDENTI

Attenzione all’ambiente, agli oggetti, all’accudimento


PICCOLE DIFFICOLTÀ – PICCOLI AIUTI 3-6 MESI

PICCOLE   DIFFICOLTÀ

PICCOLI AIUTI DI ACCUDIMENTO

MANCANZA di

RITMI nella ALIMENTAZIONE e nel SONNO

Favorire la maturazione di una ROUTINE QUOTIDIANA: ritmo nei pasti,   nell’organizzazione dei periodi di sonno (cicli ritmici sonno-veglia), nelle   attività da sveglio (uscite, bagnetto, massaggio) esperienze psicomotorie   (alternare i tempi nella seggiolina, in braccio, con la palestrina, il gioco   con l’adulto e i giocattoli da manipolare) e con la routine familiare.

avvio di un rituale per l’addormentamento da usare anche per il   riaddormentamento

RIGURGITI

Vedi   fase 0-3 mesi

SCARSO CONTROLLO ASSIALE ANTIGRAVITARIO

(capo e/o tronco superiore)

Posizioni “attive” in braccio

“holding” : stabilizzazione in braccio

posizione prona da sveglio:

fasciatoio,   lettone, tavolo largo, facilitata dall’adulto poi tappeto per terra (>5   mesi) supino e prono

seggiolina : posizione quasi verticale (fino a 4-5 mesi)

· con rullini   laterali al tronco

passeggino: posizione semi-verticale (dai 4-5 mesi)

· con rullini   laterali al tronco

tappeto in terra: (dai 5 mesi)

· per maturare l’equilibrio del tronco in posizioni supina, prona e   di fianco; per rotolare ed organizzare il pivotting

BAMBINO “ESIGENTE”

(vuole stare sempre in braccio)

Favorire l’interesse e la manipolazione di giocattolini adatti (da   manipolare e da mettere in bocca) à godere/gratificarsi nel   fare da sé

facilitazioni per stare nella seggiolina/passeggino con giocattoli a   disposizione, anche sospesi alla “palestra”

stare libero sdraiato per terra su una coperta (all’inizio con l’adulto   accanto)

favorire la partecipazione alla vita familiare dentro e fuori casa con   ritmi ed abitudini quotidiane – pasti, uscite…..

rituale per il sonno

cooerenza nei comportamenti dell’adulto e nell’organizzazione delle   attività nella giornata

“USA PREFERIBILMENTE UNA MANO”

(dopo una attenta valutazione   neuromotoria

ed   eventuale visita specialistica…)

Controllare che il bambino stia diritto in braccio dell’adulto e nella   seggiolina e nel passeggino

offrire gli oggetti da manipolare alla mano meno usata e legare gli   oggetti a questo lato del passeggino/seggiolone

proporsi dal lato meno usato del bambino

incoraggiare le attività di manipolazione bimanuale

posizionare il bambino nel braccio dell’adulto con il braccio meno usato   all’esterno

favorire le attività motorie bilaterali per terra… stare a pancia   sotto, rotolare, strisciare, fare il pivotting


FASE 6-9 MESI

Aspetti chiave:

¨ PROCESSO DI INDIVIDUAZIONE-SEPARAZIONE

¨ INIZIO DELL’INDIPENDENZA

.

COMPITI EVOLUTIVI

Questa è la fase in cui vengono maturate importanti conquiste motorie: la posizione seduta autonoma, i passaggi da una posizione all’altra e da qui la costruzione di uno spostamento orizzontale funzionale (strisciamento, gattonamento, spostamento sul sedere in posizione seduta, andatura ad “elefante” -a quadrupede con le ginocchia estese-). Lo spostamento orizzontale è molto significativo in quanto rappresenta la prima esplorazione autonoma nello spazio. La nuova disponibilità delle mani, liberate ora dall’impegno di appoggio nella posizione seduta, permette un ulteriore maturazione della manipolazione e della motricità fine distale. Entrambe le acquisizioni arricchiscono gli apprendimenti sensoriali e cognitivi, dando significato al concetto “giocare per imparare, imparare a giocare”. Aumenta la produzione dei suoni e la comprensione dei gesti semplici e del linguaggio verbale. Si amplia la maturazione del “far da sé” durante i pasti, il movimento per terra, il gioco e l’organizzazione del sonno.

Schematizzando, i compiti evolutivi della fase 6-9 mesi sono i seguenti:
A. maturare la posizione seduta autonoma con le mani libere
B. maturare i passaggi da una posizione all’altra

* supino ßà prono * sdraiato ßà seduto * seduto ßà quadrupede

C. maturare gli spostamenti orizzontali ed esplorare autonomamente lo spazio

* pivotting in posizione prona e seduta * rotolamento

* strisciamento * gattonamento * spostamento in posizione seduta

D. maturare la manipolazione e la capacità nel gioco

* pinza inferiore * passaggio dell’oggetto da mano a mano

* sbattere gli oggetti insieme * lanciare e mettere dentro/fuori

F. arricchire gli apprendimenti sensoriali, relazionali e cognitivi

* esplorazione tattile * ricerca visiva ed uditiva di persone ed oggetti

* permanenza dell’oggetto * imitazione di gesti familiari

G. maturare la comunicazione e il linguaggio

* sillabe dentali, labiali *aumento della comprensione del linguaggio verbale

H. maturare l’indipendenza

* gioco *alimentazione * movimento

ACCUDIMENTO ABILITATIVO

Viste le importanti abilità motorie da maturare, è essenziale offrire al bambino le possibilità di sperimentare il movimento in libertà ed in sicurezza; di conseguenza è l’età in cui mettere il bambino per terra sdraiato su una coperta o sul tappeto durante il suo “tempo libero” in casa (cioe’ quando non mangia, non dorme e non sta in braccio dell’adulto). Non è più indicato l’uso della “palestrina” con i giocattoli appesi in quanto troppo riduttivo ed invita il bambino a stare troppo fermo. Sono controproducenti:

l’uso del box(troppo piccolo per permettere al bambino di muoversi; inoltre lo isola dall’ambiente – l’adulto non può entrare nel box per giocare con lui),

l’uso del girello(attrezzo pericoloso che induce a movimenti falsi e può ritardare la deambulazione autonoma),

l’abitudine di metterlo in piedi (finché non si alza da solo non è pronto per stare in piedi).

Va curata molto bene la sicurezza nell’ambiente della stanza “box”.

E’ particolarmente importante per i genitori capire il valore dello spostamento per terra “pre-cammino”: il bambino che sa muoversi nell’ambiente prima di camminare conosce meglio se stesso e lo spazio in cui camminerà più tardi, prepara le basi dell’equilibrio che dopo rendono il cammino più sicuro (riducendo i rischi delle brutte cadute) e matura la sicurezza in sé e l’autostima (la naturale gratificazione nel fare da sé). Il bambino impara ad affrontare meglio le piccole difficoltà e le frustrazioni, trovando da sé le soluzioni quando un giocattolo si allontana, per esempio o un cassetto non si apre; impara di più anche dal punto di vista intellettivo in confronto con il bambino sta sempre fermo.

Gli oggetti a disposizione per giocare sono fondamentali per il divertimento, gli apprendimenti e lo sviluppo della creatività: normali oggetti di casa diventano molto validi (ad esempio “il cestino dei tesori”), quasi sempre più adeguati che il giocattolo comprato. Il librino emerge sulla scena come una splendida proposta che cresce con il bambino: per passare “tempo di qualità” insieme agli adulti o i fratelli più grandi, per maturare l’attenzione-concentrazione ed il linguaggio.

Il bambino sta ora nel seggiolone durante i pasti suoi e quelli dei familiari, mangia cibi sempre più solidi, usando le mani e bevendo anche dalla tazza; emergono così le prime possibilità di organizzarsi da solo e regolare i suoi tempi, la scelta dei cibi, ecc.

Poiché il bambino ha superato l’età in cui la posizione prona durante il sonno è un fattore di rischio per la SIDS, può scegliere liberamente la posizione per dormire; vanno comunque mantenuti gli altri accorgimenti di sicurezza per dormire (evitare ipertermia ed oggetti sciolti nel lettino, ecc.) E’ la fase in cui introdurre/consolidare il rituale per l’addormentamento (anche con la lettura del librino o un massaggio) e proporre sempre il solito ambiente, entrambi valide basi per lo sviluppo della sicurezza e dell’autonomia.

Schematizzando gli aspetti dell’accudimento abilitativo sono i seguenti:

Sonno

libera scelta della posizione per dormire

rituale per l’addormentamento

accorgimenti anti-SIDS

Alimentazione

svezzamento

cibi più solidi

uso della tazza

uso del seggiolone

inizio dell’autonomia

Esperienze sensoriali-relazionali

giocare insieme

imitazione di attività semplici

bagnetto

Esperienze neuro-motorie

libertà per terra nella stanza

Guida all’uso delle attrezzature

NO al box

al concetto di “stanza-box”, con relative misure di sicurezza

NO al “jumper” – NO al girello – NO al cammino con la mano dell’adulto

seggiolone per i pasti propri e i pasti con la famiglia (modello sicuro,

usato in presenza di un adulto)

passeggino/zainetto per il trasporto esterno

Autonomia

muoversi per terra

giocare maggiormente per conto proprio

pasti seduto nel seggiolone (mangiare il pane o il biscottino da solo)

rituale per l’addormentamento che aumenti l’indipendenza

 

Gioco e giocattolo

Di cosa ha bisogno?

J di fare attività specifiche

J di maturare la manipolazione

J di maturare la conoscenza di sé e dell’ambiente

J di essere protagonista del gioco

J di maturare l’autostima

Giocattoli adatti

oggetti normali di casa, sicuri……”cestino dei tesori”*

materiali naturali, della sua vita quotidiana

giocattoli “dentro-fuori”, “causa-effetto”, “inizio e fine”

giocattoli da muovere

librini

NONiperstimolanti NON troppi giocattoli insieme

NO ad oggetti con cui il bambino non puo’ giocare liberamente

CESTINO DEI TESORI: consiste in una raccolta di oggetti di uso comune che diventano giocattoli individuati dagli adulti per offrire esperienze a tutti gli organi di senso; il cestino (la raccolta viene aggiornata continuamente anche in una semplice scatola) viene messo a disposizione solo per periodi strutturati nella giornata, normalmente quando il bambino è seduto per terra, lasciandolo completamente libero di scegliere da solo le cose con cui vuole giocare.

SICUREZZA: PREVENIRE GLI INCIDENTI

Attenzione all’ambiente, agli oggetti, all’accudimento
PICCOLE DIFFICOLTÀ -PICCOLI AIUTI 6-9 MESI

PICCOLE   DIFFICOLTÀ

PICCOLI AIUTI DI ACCUDIMENTO

NON STA SEDUTO DA SOLO

– Non stare troppo in   braccio né seduto nelle seggioline

– stare libero per terra, non   seduto, ma in posizioni orizzontali supina e prona à aumento dell’equilibrio prono e supino, rotolamento,   capacità di “arrangiarsi”

– proporre giocattoli   divertenti che invitano il bambino a passare tempo sdraiato per terra

NON ESEGUE PASSAGGI DI POSIZIONE NE’ SPOSTAMENTI ORIZZONTALI

– Non stare troppo in   braccio né seduto nelle seggioline

– stare molto per terra, non   seduto, ma in posizioni orizzontali supina e prona à promuovere le capacità di“arrangiarsi”

– favorire il gioco autonomo   tramite oggetti interessanti

DIFFICOLTÀ   NELLA SEPARAZIONE

– proporre giocattoli vari, divertenti, creativi

-stare libero per terra con rispetto dei tempi di   “svezzamento” dall’adulto (che passa il tempo per terra con il bambino)

– favorire la partecipazione   “attiva” alla vita familiare

– favorire l’autonomia   nell’alimentazione e nel sonno

SONNO:

DIFFICOLTA’ DI ADDORMENTAMENTO/ RISVEGLI NOTTURNI

stabilire regolarità negli orari, abitudini   quotidiane…

– organizzare una giornata “ricca” di attività in famiglia, di gioco   creativo ma non iperstimolante

– stabilire un rituale che favorisca l’autonomia per il   ri/addormentamento e la sicurezza nel lettino


 

FASE 9 -12/18 MESI

Aspetti chiave:

¨ PROCESSO DI INDIVIDUAZIONE-SEPARAZIONE

¨ ACQUISIZIONE DI MAGGIORE INDIPENDENZA

COMPITI EVOLUTIVI

A questo punto il bambino utilizza gli spostamenti orizzontali organizzati nella fase precedente per muoversi per terra da solo, esplorare il mondo intorno a sé ed imparare di più ed in modo autonomo, dal punto di vista cognitivo, sensoriale e motorio: fa pratica nei passaggi da una posizione all’altra, capisce meglio le distanze e le varie altezze, scopre sensazioni e percezioni di sé diverse e inventa attività ludiche nuove con gli oggetti che trova nell’ambiente.

La nuova sfida sensomotoria di questa fase è quella di tirarsi su in piedi (un appuntamento funzionale molto gratificante per lui ma anche per gli adulti) e riuscire a mettersi giù di nuovo. Cominciano così ad aprirsi nuovi orizzonti offerti dalla posizione eretta e dallo spostamento in piedi reggendosi con le mani.

Una volta che comincia ad alzarsi in piedi, è utile per il bambino allenare il cammino laterale sostendosi con le mani ad oggetti stabili e la capacità nel sapere cadere (difendersi adeguatamente quando viene perso l’equilibrio). Come lo spostamento orizzontale è fondamentale prima di alzarsi in piedi, un periodo di statica eretta e di cammino laterale sostenendosi con le mani ai mobili lo è altrettanto; ciò al fine di allenare i movimenti che serviranno a camminare da solo e per imparare a gestire le perdite di equilibrio e a cadere senza farsi male. Il bambino abituato ad arrangiarsi da solo normalmente si butta giù sul sedere in quanto percepisce che sta perdendo l’equilibrio. Tali basi preparano il bambino a lasciare i sostegni e a “lanciarsi” con abilità verso la deambulazione autonoma.

Il piccolo acquista sempre più autonomia nel gioco (è contento di giocare da solo, inventa giochi nuovi, trova soluzioni alle piccolle difficoltà che incontra) e diventa capace di comunicare meglio con la mimica facciale e con i gesti; comincia a collegare certi suoni ad oggetti ed azioni, dice alcune parole, comprende e segue comandi semplici.

Il bambino è ora ancora più interessato ai normali oggetti di casa come i giocattoli e a tutta la routine della sua giornata: lavarsi, vestirsi, uscire ai giardini o a fare la spesa. Aumenta il potenziale educativo e di apprendimento dei pasti con i familiari; infatti diventano occasione per godere delle relazioni quotidiane in casa, per imparare il significato dei comportamenti a tavola ed interfamiliari e per maturare la propria indipendenza.

Tramite la manipolazione degli svariati oggetti che gli vengono dati per giocare, sviluppa sia i movimenti fini delle mani sia le capacità intellettive. In questa fase è importante che alleni bene la capacità di prestare attenzione e di concentrarsi più a lungo su un’attività alla volta. Le attività ludiche“costruttive” che hanno un inizio ed una fine, come vuotare e riempire un contenitore o fare la torre e buttarla giù, facendo anche a turno con un adulto o un fratello, facilitano la maturazione di queste abilità. Il piccolo sperimenta di più la voce ed i suoni e produce i bisillabi “ma-ma”, “ba-ba”,ecc., con il piacere di mamma e babbo. Comincia anche ad imitare i gesti semplici come fare “ciao-ciao” con le mani.

Crescono ogni giorno le capacità psicomotorie e il riconoscimento degli effetti delle proprie azioni; il bambino dimostra grande orgoglio e gratificazione per le sue conquiste e anche quando trova la soluzione da solo ai piccoli problemi e alle frustrazioni che incontra durante le sue sperimentazioni.

Quando cammina da solo, aumenta notevolemente l’energia motoria e il bambino diventa ancora più attivo e curioso di esplorare lo spazio; cerca sempre le occasioni per sperimentare ed imparare qualche cosa di nuovo. In piedi riesce a manipolare e a trasportare gli oggetti e scopre piani più alti nell’ambiente.

Schematizzando, i compiti evolutivi della fase 9-12/18 mesi sono i seguenti:

A. spostarsi da solo per terra

*gattonare * spostarsi in posizione seduta * “elefante”

B. perfezionare i passaggi di posizione

* sdraiato ßàseduto ßà in ginocchio *seduto ßàin piedi

C. maturare le capacità neuro-motorie in piedi

* alzarsi e stare in piedi con sostegno * passi laterali * “saper cadere”

* equilibrio in piedi * deambulazione autonoma

D. maturare la manipolazione e il gioco

* pinza superiore * indicare e premere con l’indice

* esplorazione dettagliata di oggetti piccoli

* imitazione di attività della vita quotidiana

E. arricchire gli apprendimenti sensoriali, relazionali e cognitivi

* permanenza dell’adulto * “problem-solving”

* imitazione differita *imitazione di gesti nuovi

F. maturare il linguaggio

* bisillabi * paroline combinate a gesti

* eseguire comandi verbali semplici

G. maturare l’indipendenza

* movimento * gioco * alimentazione * sonno

ACCUDIMENTO ABILITATIVO

Considerando le necessità che ha il bambino di imparare dalle proprie azioni e dall’arrangiarsi da solo, la sicurezza dell’ambiente diventa ancora più importante; è essenziale controllare i luoghi nuovi dove il bambino può arrivare o cadere (mobili, soprammobili, fili, ecc.) e gli appoggi che userà per alzarsi in piedi e camminare (casa sicura! rendere la casa “a misura del bambino che si muove”). Sappiamo infatti che è pronto per stare in piedi quando si “tira su” da solo; metterlo in piedi e farlo camminare non l’aiuta, anzi può rallentare l’acquisizione dell’equilibrio necessario per camminare da solo e sforzare eccessivamente le gambe. Per le stesse ragioni anche il girellonon va bene in quanto non aiuta ad acquisire una reale autonomia e favorisce movimenti e posizioni viziate delle gambe e dei piedi; impedisce inoltre di imparare a gestire le perdite fisiologiche di equilibrio. È utile mettere a disposizione del bambino poltrone, tavolini bassi e stabili; meglio ancora è il divano (se c’è!) con i cuscini rialzati; ciò serve a creare un piano di appoggio più basso per esercitare il cammino laterale e per avere uno spazio dove mettere i giocattoli, permettendogli così di giocare in piedi.

Riconoscendo l’importanza di allenare l’equilibrio e il sapere cadere prima di azzardare la deambulazione autonoma, è controproducente mettere il bambino in piedi e/o farlo camminare con le mani dell’adulto; anche se gli diamo “solo un dito” è sufficiente per dargli quell’equilibrio che gli manca e salvarlo dalle cadute che gli sono utili; gli togliamo le opportunità che gli servono per imparare. Peggio ancora: diamo al bambino una falsa impressione sulle sue reali abilità, disturbiamo la sintonia fra sé, i propri limiti e le proprie possibilità e gli togliamo la gratificazione di arrivarci da solo. La deambulazione autonoma infatti va riconosciuta come una delle conquiste più importanti per l’essere umano dal punto di vista della maturazione sia psichica sia motoria.

Le conquiste di indipendenza aiutano ulteriormente il bambino a separarsi naturalmente dall’adulto, maturando così l’autostima e la sicurezza in sé stesso.

Anche in questa fase si ribadisce l’importanza per il bambino di avere ritmo ed abitudini routinarie nella giornata per aiutarlo ad avere punti di riferimento stabili ed ad organizzarsi di conseguenza dal punto di vista comportamentale.

Dai 14-16 mesi il bambino comincia a comprendere meglio il “no” ed è pronto per imparare da alcuni limiti comportamentali impostati consapevolmente dagli adulti. Queste prime limitazioni, proposte in modo fermo e coerente, costruiscono un importante primo componente della guida educativa (intesa come elemento della disciplina) allo scopo di favorire la maturazione della comprensione delle regole della convivenza, del controllo comportamentale e quindi delle abilità sociali. Si costruiscono in questo modo dei ” binari”solidi e sicuri all’interno dei quali il bambino può confrontarsi e sperimentare fino a dove può arrivare, beneficiando dalla rassicurazione offerta da questi punti stabili ed affidabili. Per i genitori cominciare a dare dei limiti (dire “no” in certe situazioni) significa allenarsi gradualmente nel loro ruolo di educatori, così importante per gli anni successivi.

I giocattoli, come già detto, sono molto importanti a questa età; si può arricchire il “cestino dei tesori” con assortimento di oggetti di diversi tipi, dimensioni, colori e materiali: oggetti normali di casa che possono diventare giocattoli, un po’ di giocattoli comprati (animaletti di gomma morbida, trottola, palla di stoffa o di gomma, contenitori con dadi, bastone con anelli, libri e librini di plastica e di cartone rigido, bamboline e bambolotti, cubi da costruzioni, cubi ad incastro, alcuni pupazzi orsacchiotti), alcuni giocattoli fatti in casa….

RICORDARSI DI NON DARE TROPPI OGGETTI INSIEME –

MEGLIO POCHI PER VOLTA…E CONTROLLARNE LA SICUREZZA!!

E’bello che gli adulti e i fratelli più grandi trovino delle occasioni nella giornata per giocare insieme: guardare un librino, cantare le canzoncine con i gesti imitativi delle mani, vuotare la borsa della mamma, incoraggiando il piccolo a prendere l’iniziativa, a guidare il gioco, ad imparare a fare i turni (mamma/babbo fanno un gioco, il bambino guarda e aspetta per farlo a sua volta mentre i genitori lo guardano: si impara ad aspettare). Tutte le attività della giornata (il cambio, il bagnetto, i pasti, le passeggiate) rimangono simpatiche occasioni per stare insieme ed imparare l’uno dall’altro.

Si consiglia di continuare ad evitare l’uso del box e del girello ed altri attrezzi, come ad esempio le bretelle per camminare, che limitano l’esplorazione dell’ambiente e la sperimentazione di sé stesso nello spazio.

Fino al momento in cui non sta per lunghi periodi in piedi, il bambino non ha bisogno delle scarpe. Le prime scarpe servono quando il bambino cammina da solo (ovviamente in modo particolare fuori casa) e dovranno essere leggere di peso, offrire un buon sostegno alla caviglia, avere una pianta larga, possibilmente con suola di para antiscivolo (non sono molto adatte quelle con il “tondo di gomma” in quanto la scarpa si imbarca riducendo l’area di appoggio). Si trovano nei normali negozi di calzature: la loro scelta dovrebbe essere guidata dalle caratteristiche della scarpa, non dalla marca…

Schematizzando gli aspetti dell’accudimento abilitativo sono i seguenti:

Sonno

rituale dell’addormentamento

oggetto transizionale

indipendenza

Alimentazione

mangiare di tutto

maggior indipendenza

Esperienze neuro-motorie

esperienze motorie dentro e fuori casa

Guida all’uso delle attrezzature

appoggi stabili: divano, tavoli bassi, ….

NO all’aiuto dell’adulto per camminare – NO al girello

Autonomia

alimentazione

deambulazione

inizio della disciplina (dare limiti)

 

Gioco e giocattoli

Di cosa ha bisogno?

J di maturare la capacità di osservare ed imitare

J di muoversi liberamente e con sicurezza nello spazio

J di raffinare la manipolazione e la manualità fine

J di maturare le capacità cognitive e del linguaggio

J di maturare l’autostima

J di avviare un controllo comportamentale e le abilità sociali (>14-16 mesi)

Giocattoli adatti

giochi più evoluti (“creativi”, causa-effetto, costruzioni, librini)

imitazione attività quotidiane

oggetti quotidiani veri, suoi

giochi che si muovono e per muoversi

SICUREZZA: PREVENIRE GLI INCIDENTI

ATTENZIONE ALL’AMBIENTE

togliere dall’ambiente gli oggetti pericolosi e

che non possono essere toccati

Casa sicura! rendere la casa “a misura del bambino che si muove”


 

PICCOLE DIFFICOLTÀ- PICCOLI AIUTI

FASE 9-12/18 MESI

PICCOLE   DIFFICOLTÀ

PICCOLI AIUTI DI ACCUDIMENTO

SEDUTO MA NON SI SPOSTA

Stare libero per terra; se possibile, anche sdraiato

in casa, limitare l’uso di seggioline, seggioloni, ecc. (va bene per i   pasti propri e familiari e brevi periodi particolari)

incoraggiare il gioco libero per terra, divertente, che favorisca i   movimenti e i passaggi di posizione

offrire giocattoli da muovere (palle, macchinine)

favorire “l’arte di arrangiarsi”

SI SPOSTA IN POSIZIONE SEDUTA MA

NON SI ALZA IN PIEDI

(bottom shuffler)

– Stare libero per terra,   con disponibilità nell’ambiente di appoggi bassi, stabili (divano, tavolino   largo)

– non forzare il bambino,   non metterlo in piedi, non farlo camminare con la mano dell’adulto (si   rallenta ancora di più la deambulazione autonoma)

– proporre l’uso del “ baby   vai” prima come sedia e poi

per muoversi (>12-14 mesi)

– in caso di normalità dell’esame   NEV, rispettare la

variazione fisiologica dei tempi

POCA INDIPENDENZA NEL GIOCO E NELL’”ARRANGIARSI”

Curare le attività ludiche (giocattoli creativi, oggetti e mobili   comuni da scoprire, “ cestino del tesori”)

in casa, organizzare giochi disponibili per terra (cassette, armadi   bassi, ecc.)

incoraggiare l’autonomia anche per il sonno e l’alimentazione

IL BAMBINO IPERATTIVO

> 12 mesi

(più frequente nei bambini prematuri o piccoli per l’età gestazionale)

Organizzazione   e rispetto di un routine nella giornata, alternando periodi di maggior   attività con periodi più calmi, meno movimentati

regolazione   del macroambiente che non sia iperstimolante

durante   le attività quotidiana (pasti, bagnetto, uscite) e il gioco autonomo regolare   la quantità di proposte “una/poche cose alla volta”

favorire   attività quotidiane e di gioco guidate per aumentare l’ attenzione e la   concentrazione

ogni giorno proporre attività di “rilassamento”, a “quattr’occhi”: bagnetto,   coccole aiutandosi con un libro, massaggio, rituale tranquillo per   l’addormentamento

CAMMINA CON LA MANO   DELL’ADULTO MA NON SI STACCA

Ridurre/eliminare il cammino aiutato

quando il bambino chiede aiuto, trasportarlo in braccio dove   vuol andare e poi appoggiarlo in piedi accanto ad un mobile

incoraggiare gli spostamenti   orizzontali in quanto

1) utili per la maturazione   delle abilità che servono per la deambulazione autonoma

2) utili per la maturazione   dell’”arrangiarsi da solo”

in casa organizzare diversi appoggi stabili (divano, sedie,   tavolo basso) per incoraggiare il cammino indipendente (cioè con sostegno ma   non quello dell’adulto)

mettere a disposizione una sedia/passeggino che possa esser   spinta dal bambino

STARE / CAMMINARE

SULLE PUNTE

>   12 mesi

(dopo attenta valutazione e diagnosi   differenzia

le: vedi sotto)

– Usare calzatura:

Alta,   con l’alloggio stretto per il calcagno

sostenuta   ai lati delle caviglie (forte semi-rigido)

chiusura   a laccio, non con lo strappo

leggere   di peso, suola morbida, flessibile

– evitare il cammino con la mano   dell’adulto

– evitare l’uso del box e del girello

– offrire appoggi bassi per   sostenersi e spingere

(carrozzina della bambola,   lato del proprio passeggino,…)

– organizzare piano basso (tavolo, divano senza   cuscini) per stare in piedi e giocare

STARE/CAMMINARE SULLE PUNTE

Diagnosi differenziale

fisiologico per l’età, utilizzo del girello, cammino con la mano dell’adulto, acquisizione del cammino nel box

andatura transitoria tipica del pretermine e/o nato PEG

accorciamento costituzionale/familiare del tricipite surale e soleo

compenso per dismetria fra gli arti inferiori

Patologia: – segno di PCI (forma diplegia lieve distale o emiparesi)

segno precoce di distrofia tipo Duchenne (> 2 anni)

altre patologie neurologiche centrali o periferiche

La valutazione

Raccolta dei dati anamnesticicon attenzione alle notizie relative alla gravidanza e al parto, allo sviluppo psicomotorio, alla mano dominante, alla storia naturale del difetto, alle osservazioni dei genitori

Osservazione (comportamento spontaneo e provocato)

Osservazione del cammino e della stazione eretta:

– osservare, con e senza scarpe, se esistono momenti di auto-correzione in cui il bambino appoggia completamente i piedi a terra e se, in queste occasioni, il calcagno e il ginocchio sono in asse

– se possibile, fare la prova di camminare sui talloni, di sdraiarsi a terra e rialzarsi, di fare le scale, di correre, spostarsi su un baby vai…

Esame obiettivo:

movimenti segmentali distali caviglia e dita (RMnF) + ROT

movimento passivo in dorsiflessione a ginocchio flesso e poi esteso,

movimento attivo in dorsiflessione a ginocchio flesso ed esteso

 

lunghezza ischiocrurali; – lunghezza degli arti (dismetria)

 

forza dei dorsiflessori;

– trofismo muscolare (particolarmente al polpaccio)

impronta podoscopica;

– consumo calzature (tacco)

 


 

ATTIVITA’ complementari ALLO SVILUPPO PSICOMOTORIO

Oggigiorno anche per bambini molto piccoli vengono proposti corsi ed attività di vario genere organizzati da enti pubblici o privati. Esaminiamo i più comuni:

I corsi in acqua per lattanti

Negli ultimi tempi i corsi di acquaticità per lattanti sono diventati molto popolari fra i genitori desiderosi di condividere un’esperienza fuori casa svolta insieme ad altri bambini ed adulti; spesso piace l’idea di socializzare precocemente e fare vedere il proprio bambino agli altri. Quando viene richiesto agli operatori un parere è importante informare correttamente sul significato di questo tipo di attività, riguardo soprattutto a false credenze. A questa età il significato per il bambino piccolo di andare in piscina è soprattutto quello di condividere un’esperienza piacevole con mamma e/o papà; non è essenziale per il bambino o per il suo sviluppo psicomotorio; non rafforza in modo particolare la sua muscolatura né prepara a camminare meglio. Dal punto di visto del bambino è ugualmente bello fare il bagnetto con calma nella sua vaschetta a casa e eventualmente nella vasca grande insieme ad un genitore.

Il massaggio infantile

Attività molto diffusa in tutto il mondo è il massaggio per il neonato/lattante, promossa in Italia dall’AIMI (Associazione Italiana Massaggio Infantile).

Questa esperienza, normalmente molto gradita dai genitori e dai bambini, mira a ampliare il loro naturale rapporto fisico e tattile, incoraggiando negli adulti l’abititudine di massaggiare il bambino anche quando diventa più grande. Tramite un breve corso svolto con gruppi di genitori e bambini, vengono condivise alcune tecniche di massaggio da inserire nell’accudimento quotidiano a casa, dopo il bagnetto, per esempio, o al momento dell’addormentamento. Per i bambini con problemi transitori come le coliche o quelli più importanti come la prematurità, l’ipovisione, la sordità e/o problemi neuromotori o muscolari il massaggio viene proposto come sostegno terapeutico alla maturazione viscerale, sensoriale, motoria e relazionale. Come le altre attività organizzate in comunità, non deve essere una forzatura o vissuta come obbligo o “prescrizione”, ma deve scaturire da una libera scelta da parte dei genitori in quanto corrisponde al loro stile genitoriale.

ATTIVITA’ IN LUDOTECA O IN SPAZIO GIOCO

La frequenza in ludoteca o in spazio-gioco in presenza di un familiare dà la possibilità di

socializzare e giocare con altri bambini in un ambiente adeguato. Ciò è particolarmente utile

in alcune situazioni sociali della nostra società (figli unici, famiglie isolate, mancanza o lontananza dei nonni…). I familiari che li frequentano hanno anche l’opportunità di imparare giochi ed attività ludiche nuove da proporre in casa; spesso le ludoteche organizzano anche il prestito di giochi e giocattoli da portare a casa che permette non solo di aumentare la disponibilità ma anche di ridurre la necessità di acquistare oggetti utilizzati normalmente per tempi brevi. .

Qualche volta, per bambini dall’età di 16-18 mesi, sono a disposizione corsi di psicomotricità che, come per tutte le altre attività, possono essere simpatici ma non essenziali.

 

Schede di valutazione nei vari bilanci di salute ( mese 1° – 3° – 6 ° – 9° – 12 ° – 18°)

 

 

ESAME NEUROEVOLUTIVO

Nome e Cognome………………………………………………………….……

Data ……………………… Età / Età corretta ………… /…..……..…….

1 MESE

Note

SISTEMA NEUROVEGETATIVO

Stabilità di: colorito cutaneo 3 2 1……………………

segni viscerali 3 2 1……………………

segni motori 3 2 1……………………

MOTRICITA’

Non funzionale

Ricchezza, variabilità e fluidità dei moduli di movimento 3 2 1……………………

(rotazioni longitudinali, in sequenza e sui 3 piani dello spazio)

Movimenti segmentali distali (piedi e mani) 3 2 1……………………

asimmetrie ? no ? sì ……………………

differenza AS / AI ? no ? sì ……………………

Altro (ROT, tono, forza, sensibilità, mot. oculare, nn. cranici, grasp…): ….…………………….…………………….…

Funzionale

Variabilità posturale 3 2 1……………………

Controllo assiale (capo su tronco) (prono, in braccio, alla trazione) 3 2 1……………………

Arti sulla linea mediana (mani alla bocca) 3 2 1……………………

Asimmetrie ? no ? sì ……………………

COMPORTAMENTO E RELAZIONE (qualità)

Sguardo (fissazione e inseguimento) 3 2 1……………………

Ascolto (attenzione e orientamento) 3 2 1……………………

Mimica dell’attenzione (variabilità) 3 2 1……………………

Pianto e consolabilità (voce, tatto, cullamento, succhiamento) 3 2 1……………………

RELAZIONE BAMBINO – GENITORI

Comprensione e rispetto dei bisogni evolutivi del bambino 3 2 1……………………

Stato“emotivo” dei genitori 3 2 1……………………

Informazioni su:

Sonno (alternanza sonno-veglia) 3 2 1……………………

Alimentazione 3 2 1……………………

Adeguatezza dell’ambiente 3 2 1……………………

CONCLUSIONI

¨ Normale à consigli per sostenere e promuovere lo sviluppo psicomotorio

¨ Da rivedere à indicazioni di accudimento abilitativo più specifiche e controllo a breve

¨ Molto sospetto / francamente patologico à invio a consulenza specialistica

————————————————-

SEGNALI D’ALLARME

 

Da rivedere

· Marcata instabilità neurovegetativa

· Motricità non funzionale povera

· Lieve ipotonia / rigidità – Controllo assiale immaturo -Postura poco variabile

· Sguardo / ascolto dubbi

· Irritabilità accentuata con scarsa consolabilità

· Riflesso rosso dubbio – Scarsa / eccessiva crescita della c. cranica

· Genitori in difficoltà


Molto sospetto / francamente patologico

· Chiara alterazione della motricità non funzionale

· Contratture articolari / posture non modificabili

· Marcata ipotonia / rigidità – Controllo assiale assente

· Non guarda –Non ascolta

· Inconsolabilità

· Riflesso rosso patologico – Alterazione motricità oculare o di altri nervi cranici (es. faciale)

· Crescita della c. cranica > 2cm/sett. o < 1cm /2 sett.

· Genitori in grave difficoltà

 

Nome e Cognome ……………………………………………………….……

Data ……………………… Età / Età corretta ………… /…..……..…….

3 MESI

Note

SISTEMA NEUROVEGETATIVO

Stabilità di: colorito cutaneo 3 2 1…………………… segni viscerali 3 2 1……………………

segni motori 3 2 1……………………

MOTRICITA’

Non funzionale

Ricchezza, variabilità e fluidità dei moduli di movimento 3 2 1 ……………………

(rotazioni longitudinali in sequenza e sui 3 piani dello spazio)

Movimenti segmentali distali (piedi e mani) 3 2 1……………………

asimmetrie ? no ? sì ……………………

differenza AS / AI ? no ? sì ……………………

Altro (ROT, tono, forza, sensibilità, mot. oculare, nn. cranici, grasp…): ….…………………….…………………….…

Funzionale

Controllo assiale (capo e tronco) (prono, in braccio, alla trazione) 3 2 1……………………

Sostegno sugli arti superiori – Apre le mani da prono (inizio) 3 2 1……………………

Attività occhio-mano (si guarda le mani, tocca gli oggetti) 3 2 1……………………

Asimmetrie ? no ? sì ……………………

COMPORTAMENTO E RELAZIONE (qualità)

Sguardo (fissazione e inseguimento) 3 2 1……………………

Ascolto (attenzione e orientamento) 3 2 1……………………

Mimica dell’attenzione (sorrisi relazionali, vocalizzi, suoni gutturali, gioca con i suoni) 3 2 1……………………

Pianto e consolabilità (voce, tatto, cullamento, succhiamento, autoconsolazione orale) 3 2 1 ……………………

RELAZIONE BAMBINO – GENITORI

Comprensione e rispetto dei bisogni evolutivi del bambino 3 2 1……………………

Stato“emotivo” dei genitori 3 2 1……………………

Informazioni su:

Sonno (alternanza sonno-veglia) 3 2 1……………………

Alimentazione 3 2 1……………………

Adeguatezza dell’ambiente 3 2 1 ……………………

CONCLUSIONI

¨ Normale à consigli per sostenere e promuovere lo sviluppo psicomotorio

¨ Da rivedere à indicazioni di accudimento abilitativo più specifiche e controllo a breve

¨ Molto sospetto / francamente patologico à invio a consulenza specialistica

————————————————-

SEGNALI D’ALLARME

 

Da rivedere

· Marcata instabilità neurovegetativa

· Motricità non funzionale povera – Sospetta asimmetria di movimento

· Controllo assiale immaturo – Postura poco variabile

· Modulazione comportamentale povera (sguardo, ascolto e mimica)

· Irritabilità marcata – Scarsa consolabilità

· Riflesso rosso dubbio – Scarsa / eccessiva crescita della c. cranica

· Genitori in difficoltà


Molto sospetto / francamente patologico

· Chiara alterazione della motricità non funzionale –Chiara asimmetria

· Marcata ipotonia / rigidità – Controllo assiale molto scarso

· Assenza di: sguardo – ascolto – sorrisi – vocalizzi

· Inconsolabilità

· Arresto / regressione di sviluppo

· Riflesso rosso patologico – Alterazione motricità oculare

· Chiara alterazione della crescita della c. cranica

· Genitori in grave difficoltà

 

ESAME NEUROEVOLUTIVO

Nome e Cognome ………………………………………………………….….…

Data ……………………… Età / Età corretta ………… /…..……..…….

6 MESI

Note

SISTEMA NEUROVEGETATIVO

Stabilità di: colorito cutaneo 3 2 1……………………

segni viscerali 3 2 1……………………

segni motori 3 2 1……………………

MOTRICITA’

Non funzionale

Ricchezza, variabilità e fluidità dei moduli di movimento 3 2 1……………………

(rotazioni longitudinali in sequenza e sui 3 piani dello spazio)

Movimenti segmentali distali (piedi e mani) 3 2 1……………………

asimmetrie ? no ? sì ……………………

differenza AS / AI ? no ? sì ……………………

Altro (ROT, tono, forza, sensibilità, mot. oculare, nn. cranici, grasp…): ….…………………….…………………….…

Funzionale

Controllo assiale (capo e tronco, seduto con appoggio) 3 2 1……………………

Spostamenti (rotolamento – pivotting da prono) 3 2 1……………………

Manipolazione (afferra gli oggetti, li porta alla bocca, pinza inf.) 3 2 1……………………

Asimmetrie ? no ? sì ……………………

COMPORTAMENTO E RELAZIONE (qualità)

Comunicazione verbale (vocalizzi, lallazione) 3 2 1……………………

Propositività 3 2 1……………………

Attenzione differenziata verso l’estraneo e ambienti nuovi 3 2 1……………………

Adattamento alla separazione 3 2 1……………………

Gioco (curiosità, esplorazione dell’oggetto, concentrazione) 3 2 1 ……………………

RELAZIONE BAMBINO – GENITORI

Comprensione e rispetto dei bisogni evolutivi del bambino 3 2 1……………………

Stato“emotivo” dei genitori 3 2 1……………………

Informazioni su:

Sonno (ritmi, modalità d’addormentamento, risvegli notturni) 3 2 1……………………

Alimentazione (svezzamento) 3 2 1……………………

Adeguatezza dell’ambiente 3 2 1……………………

CONCLUSIONI

¨ Normale à consigli per sostenere e promuovere lo sviluppo psicomotorio

¨ Da rivedere à indicazioni di accudimento abilitativo più specifiche e controllo a breve

¨ Molto sospetto / francamente patologico à invio a consulenza specialistica

————————————————-

SEGNALI D’ALLARME

 

Da rivedere

· Motricità non funzionale incompleta

· Controllo assiale immaturo – Passaggi posturali poveri

· Immaturità nella manipolazione

· Modulazione comportamentale povera

· Difficoltà nei ritmi dei pasti, sonno, divezzamento

· Scarsa / eccessiva crescita della c. cranica

· Genitori in difficoltà


Molto sospetto / francamente patologico

· Chiara alterazione della motricità non funzionale –Asimmetria

· Ipotonia / rigidità – Ipoposturalità

· Non afferra gli oggetti

· Non relazione con l’adulto – Non si volta se chiamato

· Alterazione motricità oculare

· Arresto / regressione psicomotoria

· Chiara alterazione della crescita della c. cranica

· Genitori in grave difficoltà

 


 

Nome e Cognome ………………………………………………………….….…

Data ……………………… Età / Età corretta ………… /…..……..…….

8-9 MESI

Note

MOTRICITA’

Non funzionale

Ricchezza, variabilità e fluidità dei moduli di movimento 3 2 1…………………….

(rotazioni longitudinali in sequenza e sui 3 piani dello spazio)

Movimenti segmentali distali (piedi e mani) 3 2 1…………………….

asimmetrie ? no ? sì …………………….

differenza AS / AI ? no ? sì …………………….

Altro (ROT, tono, forza, sensibilità, mot. oculare, nn. cranici, grasp…): ….…………………….…………………….…

Funzionale

Controllo assiale (capo e tronco, seduto senza appoggio) 3 2 1……………………

Spostamenti (rotolamento, strisciamento, gattonamento, da seduto,

passaggi di posizione) 3 2 1……………………

Manipolazione (pinza inf. e sup., rilasciamento, coord. bimanuale) 3 2 1……………………

Asimmetrie ? no ? sì ……………………

COMPORTAMENTO E RELAZIONE (qualità)

Comunicazione verbale (lallazione) 3 2 1……………………

Imita i gesti familiari 3 2 1……………………

Propositività 3 2 1……………………

Comportamento ben differenziato con familiari ed estranei 3 2 1……………………

Adattamento alla separazione 3 2 1……………………

Scopre l’oggetto nascosto 3 2 1……………………

Gioco (curiosità, esplorazione dell’oggetto, concentrazione) 3 2 1……………………

RELAZIONE BAMBINO – GENITORI

Comprensione e rispetto dei bisogni evolutivi del bambino 3 2 1……………………

Stato“emotivo” dei genitori 3 2 1……………………

Informazioni su:

Sonno (modalità d’addormentamento, risvegli notturni) 3 2 1……………………

Alimentazione (come mangia) 3 2 1……………………

Adeguatezza dell’ambiente 3 2 1……………………

CONCLUSIONI

¨ Normale à consigli per sostenere e promuovere lo sviluppo psicomotorio

¨ Da rivedere à indicazioni di accudimento abilitativo più specifiche e controllo a breve

¨ Molto sospetto / francamente patologico à invio a consulenza specialistica

————————————————-

SEGNALI D’ALLARME

 

Da rivedere

· Posizione seduta autonoma incerta

· Passaggi posturali poveri

· Modulazione comportamentale povera (differenziazione / lallazione / gioco)

· Difficoltà nell’alimentazione, sonno, separazioni

· Scarsa / eccessiva crescita della c. cranica

· Genitori in difficoltà


Molto sospetto / francamente patologico

· Alterazione della motricità non funzionale

· Non sta seduto da solo, non rotola

· Manipolazione povera

· Non si volta se chiamato – Non lallazione

· Scarsa modulazione comportamentale (relazione, gioco) – Marcata iperattività

· Arresto / regressione psicomotoria

· Alterazione di: motricità oculare crescita c. cranica

· Genitori in grave difficoltà

 

12 MESI

Note

MOTRICITA’

Non funzionale

Ricchezza, variabilità e fluidità dei moduli di movimento 3 2 1……………………

(rotazioni longitudinali in sequenza e sui 3 piani dello spazio)

Movimenti segmentali distali (piedi e mani) 3 2 1……………………

asimmetrie ? no ? sì ……………………

differenza AS / AI ? no ? sì ……………………

Altro (ROT, tono, forza, sensibilità, mot. oculare, nn. cranici, grasp…): ….…………………….…………………….…

Funzionale

Controllo assiale (capo e tronco, seduto) 3 2 1……………………

Spostamenti

orizzontali: strisciamento, gattonamento, da seduto, passaggi di posizione 3 2 1 ……………………

verticali: si alza con appoggio, passi laterali, deambulazione con appoggio / autonoma 3 2 1……………………

Manipolazione (pinza sup., prensione fine, coordinamento bimanuale) 3 2 1……………………

Asimmetrie ? no ? sì ……………………

COMPORTAMENTO E RELAZIONE (qualità)

Comunicazione verbale (bisillabi, prime parole) 3 2 1……………………

Indica gli oggetti 3 2 1……………………

Imita i gesti (ciao-ciao) 3 2 1……………………

Propositività 3 2 1……………………

Comprende il “no”,si oppone alla limitazione di esperienze 3 2 1……………………

Inizio uso sociale degli oggetti 3 2 1……………………

Gioco (curiosità, esplorazione dell’oggetto, concentrazione) 3 2 1 ……………………

RELAZIONE BAMBINO – GENITORI

Comprensione e rispetto dei bisogni evolutivi del bambino 3 2 1……………………

Stato“emotivo” dei genitori 3 2 1……………………

Informazioni su:

Sonno (ritmi, modalità addormentamento, risvegli notturni) 3 2 1……………………

Alimentazione (come mangia) 3 2 1……………………

Adeguatezza dell’ambiente 3 2 1……………………

CONCLUSIONI

¨ Normale à consigli per sostenere e promuovere lo sviluppo psicomotorio

¨ Da rivedere à indicazioni di accudimento abilitativo più specifiche e controllo a breve

¨ Molto sospetto / francamente patologico à invio a consulenza specialistica

————————————————-

SEGNALI D’ALLARME

 

Da rivedere

· Non fa spostamenti orizzontali – Non si alza in piedi

· Modulazione comportamentale povera (aspetti relazionali / lallazione / gioco)

· Difficoltà nell’alimentazione, sonno, separazioni, gioco

· Iperattività / difficoltà di concentrazione

· Genitori in difficoltà


Molto sospetto / francamente patologico

· Non sta seduto da solo, non rotola

· Manipolazione povera

· Lallazione assente o molto povera

· Scarsa modulazione comportamentale (relazione, gioco) – Marcata iperattività / difficoltà di concentrazione

· Arresto / regressione psicomotoria

· Alterazione di: motricità oculare crescita c.cranica

· Genitori in grave difficoltà


 

 

18 MESI

Note

MOTRICITA’

Non funzionale

Ricchezza, variabilità e fluidità dei moduli di movimento 3 2 1……………………

(rotazioni longitudinali in sequenza e sui 3 piani dello spazio)

Movimenti segmentali distali (piedi e mani) 3 2 1……………………

asimmetrie ? no ? sì ……………………

differenza AS / AI ? no ? sì ……………………

Altro (ROT, tono, forza, sensibilità, mot. oculare, nn. cranici, grasp…): ….…………………….…………………….…

Funzionale

Spostamenti

verticali:si alza con appoggio, passi laterali,

deambulazione con appoggio / autonoma 3 2 1……………………

Manipolazione (prensione fine, coordinamento bimanuale) 3 2 1……………………

Asimmetrie ? no ? sì ……………………

COMPORTAMENTO E RELAZIONE (qualità)

Linguaggio (prime parole, comprensione frasi semplici, “si fa capire”) 3 2 1……………………

Indica gli oggetti 3 2 1……………………

Propositività 3 2 1……………………

Fa tentativi autonomi prima di ricorrere all’adulto (mangiare, spogliarsi) 3 2 1……………………

Gioco (concentrazione e attenzione, può giocare da solo per un po’) 3 2 1……………………

RELAZIONE BAMBINO – GENITORI

Comprensione e rispetto dei bisogni evolutivi del bambino 3 2 1……………………

Stato“emotivo” dei genitori 3 2 1……………………

Informazioni su:

Sonno (ritmi, modalità d’addormentamento, risvegli notturni) 3 2 1……………………

Alimentazione (come mangia) 3 2 1……………………

Adeguatezza dell’ambiente 3 2 1……………………

———————–

CONCLUSIONI

¨ Normale à consigli per sostenere e promuovere lo sviluppo psicomotorio

¨ Da rivedere à indicazioni di accudimento abilitativo più specifiche e controllo a breve

¨ Molto sospetto / francamente patologico à invio a consulenza specialistica

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SEGNALI D’ALLARME

 

Da rivedere

· Motricità goffa

· Modulazione comportamentale povera (aspetti relazionali / linguaggio / gioco)

· Difficoltà nell’alimentazione, sonno, separazione, gioco

· Iperattività / difficoltà di concentrazione

· Genitori in difficoltà


Molto sospetto / francamente patologico

· Non cammina da solo

· Manipolazione povera

· Alterazione del linguaggio preverbale e verbale

· Scarsa modulazione comportamentale (relazione, gioco) – Marcata iperattività / difficoltà di concentrazione

· Arresto / regressione psicomotoria

· Alterazione di motricità oculare

· Genitori in grave difficoltà


attrezzature e oggetti pER IL LATTANTE

caratteristiche – vantaggi – svantaggi

CUSCINO“NANNA SICURA”

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E’un cuscino prevalentemente commercializzato nella forma a sezione triangolare, ideato appositamente per fare rimanere il bambino (dalla nascita a 6 mesi) di fianco impedendogli di girarsi in posizione prona. Tale ausilio è indicato quando, per motivi sanitari, è necessario tenere il bambino a dormire sul semi-fianco/fianco (neonati instabili, prematuri, oppure bambini con asimmetria cranio-facciale, torcicollo).

MARSUPIO

Offre indiscutibili vantaggi di comodità e di funzionalità per gli spostamenti all’esterno ed ha un importante effetto positivo sul processo di attaccamento.

Scegliendo un modello che sostiene bene il bambino piccolo, il suo uso può iniziare subito dalla nascita, anche nel prematuro (0-4 mesi). Non causa danni alla colonna vertebrale, anche, testicoli. Si consiglia di tenere il bambino raccolto, girato verso l’adulto e non verso l’esterno perché la posizione “sospesa” in estensione nello spazio non è naturale e quindi impropria per il bambino piccolo.

Intorno ai 4 mesi di età è normalmente meglio usare un altro mezzo di trasporto in quanto il bambino comincia ad essere:

¨ troppo curioso per essere portato girato verso l’adulto;

¨ troppo scomodo sospeso nell’imbracatura se viene girato verso l’esterno;

¨ troppo pesante e quindi faticoso per la colonna vertebrale di molti genitori.

La fascia è ugualmente funzionale, anche se meno usata, avendo il vantaggio di servire anche per il bambino più grande.

GIOCHI MECCANICI (per esempio la “casa delle api”)

Se riflettiamo sui bisogni del bambino non c’è mai un’età in cui siano davvero indicati. Nei primi 3 mesi questi tipi di giocattoli sono troppo “ripetitivi”: il neonato ha bisogno di esperienze più creative (chiacchierare con le persone, osservare l’ambiente di famiglia). Nelle fasi successive, quando è fondamentale che il bambino tocchi, manipoli e metta in bocca gli oggetti, diventano pericolosi (fili deboli, componenti piccole e fragili).

“PALESTRINA”

Si tratta di un telaio dove sono appesi vari tipo di giocattolo. Tenere il bambino fermo e “servirgli” i giochi è valido solo per una fase brevissima: dai 3 ai 4-5 mesi. Gli oggetti di corredo andrebbero però sostituiti con giocattoli più piccoli, appesi più in basso al livello delle mani per permettere al bambino di afferrarli e metterli in bocca.

Dai 4-5 mesi di età è bene sospendere l’uso della “palestrina” (fa stare il bambino troppo fermo) e proporre giocattoli sciolti per favorire la maturazione della manipolazione, del rotolamento, dello strisciamento, ecc. A un bambino di qualsiasi età non si dovrebbe mai offrire un oggetto che non possa essere preso liberamente in mano.

TAPPETO GIOCO”

E’ un quadrato di stoffa colorato con vari giochi ed elementi incorporati (specchio, animaletti, ecc.). È di dimensioni troppo piccole per il bambino che deve muoversi ed i giocattoli incorporati, non staccabili, non rispettano i bisogni di manipolazione “creativa”. E’ molto meglio usare una semplice coperta o un tappeto per terra (a partire dai 4-5 mesi) con oggetti “sciolti”, adatti alla manipolazione dinamica e all’esplorazione orale che invitano il bambino a muoversi per andare a prenderli.

SEGGIOLINA

Si utilizza nel periodo 1-4/5 mesi.

Ne esistono in commercio molti modelli: la “vecchia” infant-seat (poltroncina di plastica rigida), la sdraietta (in tessuto di cotone fissato su un telaio di metallo) e il seggiolino per auto (dettoovetto”).

Nello scegliere il modello della seggiolinavanno considerate, a parte gli aspetti legati alla sicurezza e maneggevolezza, caratteristiche quali la profondità del sedile e la larghezza dello schienale.

La sdraietta favorisce una postura accettabile se viene inserito un rullo a forma di U per sostenere correttamente la colonna vertebrale e tenere il bambino diritto.

Nel seggiolino per auto è spesso necessario ridurre la profondità con un piccolo sostegno sotto il sederino. A parte l’utilità per il trasporto (necessario un modello omologato per l’auto) il seggiolino, che viene comunemente utilizzato anche in casa, permette al bambino molto piccolo di stare semi-verticale e di partecipare attivamente all’ambiente familiare, in momenti in cui non è possibile tenerlo in braccio (preparazione della pappa, gemelli, pasti con i familiari, lavori domestici).

PASSEGGINO

Un uso precoce (dai 3 mesi) del passeggino come mezzo di trasporto per l’ambiente esterno soddisfa il bisogno del bambino, anche piccolo, di seguire le varie attività intorno a sé, di esercitare la vista a distanze diverse e quindi di arricchire le sue esperienze sensoriali e relazionali.

Vanno curati alcuni dettagli per garantire la posizione corretta della colonna vertebrale e che il bambino non scivoli; diventa quindi necessario il rullo a forma di U.

Dai 3-4 mesi è utile anche come seggiolina in casa prima dell’uso del seggiolone. Infatti la seduta del passeggino facilita gli aggiustamenti posturali attivi del bambino e quindi la maturazione del controllo del tronco, rispetto alla sdraietta in cui il bambino è più passivo.

ZAINO

Serve per trasportare il bambino sulla schiena dell’adulto quando il bambino mostra di avere un buon controllo del tronco (quindi non prima degli 8 mesi).

SEGGIOLONE

E’ uno strumento funzionale, che promuove l’interazione bambino-famiglia. Per la sicurezza bisogna fare attenzione alla scelta del modello, chiudere la cintura di sicurezza e garantire la presenza di un adulto durante l’uso. Impiegando un apposito riduttore o il modello con schienale reclinabile e per periodi di tempo brevi, può essere usato dai 5-6 mesi. Per consumare i pasti nel seggiolone, è bene invece aspettare che il bambino controlli bene il tronco.

L’età indicata per iniziare l’uso del seggiolone coincide con il momento di introdurre l’uso della coperta per terra; quindi è bene che tutti i familiari capiscano le differenze fra le due attività, ambedue importanti per lo sviluppo psicomotorio. Così si eviterà di tenere il bambino seduto troppo a lungo permettendogli di muoversi nello spazio aperto in posizioni orizzontali.

BOX

Ne viene sconsigliato l’uso perché lo spazio a disposizione è troppo piccolo per un bambino che deve imparare a muoversi e arrangiarsi, inoltre lo isola dall’ambiente (l’adulto non può entrare nel box e giocare con il bambino).

Le ragioni di sicurezza addotte non ne giustificano l’utilizzo, perché la casa dovrà comunque essere resa sicura quando il bambino camminerà; pertanto è solo questione di anticipare i tempi. Meglio strutturare una stanza “box” o una casa “a misura di bambino che gattona e poi camminerà”.

L’esperienza a terra è utile per conoscere lo spazio aperto e maturare le abilità che serviranno per alzarsi in piedi e camminare in sicurezza, rendendo il bambino sicuramente più ricco dal punto di vista psicomotorio e più in sintonia con se stesso e l’ambiente in cui vive (conoscere i propri limiti e le proprie possibilità).

GIRELLO

E’vivamente sconsigliato (in Canada è stato tolto dal commercio!): a parte il fatto che è responsabile di incidenti domestici, non rispetta e non favorisce le reali capacità motorie del bambino e può ritardare la deambulazione autonoma. Ha un’influenza negativa sui suoi movimenti: ostacola lo sviluppo dell’equilibrio, del saper cadere e della conoscenza dei propri limiti; inoltre provoca vizi di posizione come la tendenza ad irrigidire le gambe e stare sulle punte dei piedi.

Per gli stessi motivi non va consigliato l’uso del “jumper” (un’imbracatura attaccata ad un supporto elastico dove il bambino salta sulle punte dei piedi senza controllo dell’equilibrio).


BABY VAI

Si tratta di un attrezzo con le ruote, ma senza pedali, sul quale il bambino si siede e si muove nello spazio spingendosi con i piedi. Normalmente non è gradito ai bambini nella fase 9-18 mesi in quanto richiede troppo controllo motorio in un periodo di “frenesia” motoria.

Può esser proposto nel bambino che si sposta in posizione seduta a lungo ma ancora non si alza in piedi (bottom shuffler). In questo tipo di bambino l’esperienza del baby vai facilita l’equilibrio a livello del cingolo pelvico e l’uso degli arti inferiori per spostarsi.

 

 

L’ESAME NEUROEVOLUTIVO NEI PRIMI 18 MESI DI VITA

Introduzione

Nelle visite per i bilanci di salute il pediatra di famiglia compie sempre una valutazione neurologica e dello sviluppo psicomotorio del bambino. Gli sono richiesti strumenti capaci di esplorarne le diverse aree in modo semplice e sufficientemente rapido da poter essere inseriti all’interno di una normale visita. L’obiettivo è confermare la normalità, rinforzare le competenze materne, anticipare alcuni elementi utili del periodo successivo e soprattutto identificare tempestivamente i casi sospetti da inviare a visita specialistica.

La valutazione deve cogliere gli aspetti evolutivi ed interattivi dello sviluppo nei suoi diversi assi (neurovegetativo, motorio, comportamentale/relazionale), secondo canoni generali di riferimento che consentano poi di poter essere anche arricchiti con ulteriori aspetti in base alla propria formazione ed esperienza.

L’esame neuroevolutivo che utilizziamo, basato su una proposta che data ormai circa 20 anni, integra la semeiotica di Milani Comparetti, che rappresenta il riferimento principale, con la valutazione comportamentale di Brazelton e di Als per l’età neonatale e la semeiotica della qualità del movimento generalizzato (‘general movements’, GMs) di Prechtl per la valutazione neurologica nei primi 4-5 mesi di vita. Ciò consente di utilizzare gli strumenti più efficaci ed aggiornati per poter integrare la valutazione neuroevolutiva con le indicazioni per poter sostenere e promuovere lo sviluppo psicomotorio del bambino all’interno della propria famiglia.

Dopo aver descritto i principi generali della semeiotica neuroevolutiva, sarà trattato l’esame neuroevolutivo (NEV), esaminandone modalità, tempi e significato delle principali alterazioni, nonché il suo inserimento all’interno di una visita pediatrica.

LA Semeiotica neuroevolutiva

Lo sviluppo psicomotorio è un processo unitario in cui gli aspetti motori, sensoriali, comporta­mentali, cognitivi e psicorelazionali sono inscindibilmente legati ed interdipendenti. Nei primi 18 mesi di vita è possibile fare una valutazione del grado di normalità dello sviluppo e del suo potenziale ed identificare le situazioni a rischio di future sequele neurologiche.

Lo strumento privilegiato è la semeiotica neuroevolutiva, che si differenzia dall’esame neurologico tradizionale in quanto esamina anche funzioni dello sviluppo del SNC, di cui si propone di valutare: lo stato attuale, il potenziale evolutivo e la modificabilità. Il primo consentirà prevalentemente di formulare un’ipotesi diagnostica e quindi una prognosi ad essa collegata (prognosi della malattia). Il secondo, che privilegia l’esame delle funzioni dello sviluppo e dei suoi precursori, avrà innanzitutto un potenziale prognostico. Il terzo infine, oltre che un potenziale prognostico, rivestirà implicazioni per interventi di tipo abilitativo e riabilitativo

Tale semeiotica privilegia due aspetti:

1. la valutazione della normalità, cioè del repertorio disponibile e delle funzioni emergenti del bambino;

2. la valutazione del comportamento spontaneo ed interattivo del bambino, privilegiandone le proposte rispetto alle risposte a stimoli.

Quest’ultimo è un aspetto fondamentale sia per la valutazione neuroevolutiva che per l’intervento volto al sostegno e alla promozione dello sviluppo psicomotorio. Infatti lo sviluppo del SNC non avviene come risposta a stimolazioni esterne, ma per un processo di maturazione spontaneo, endogeno, che via via si adatta all’ambiente esterno attraverso le esperienze vissute. Quindi per promuovere il suo sviluppo il bambino non va nutrito con stimoli giusti, come spesso viene detto, ma va attratto, coinvolto e guidato all’interno di esperienze interessanti ed utili per la sua fase di sviluppo. Fin dalle prime età l’essere umano si propone attivamente verso il mondo esterno, all’interno ed in quanto parte di una relazione, spinto dal desiderio, curiosità, bisogno e creatività.

Nel rispetto di questi concetti l’esame neuroevolutivo è poco intrusivo, privilegia l’osservazione del comportamento spontaneo ed interattivo e consente nella maggior parte dei casi di non dover ricorrere a manovre semeiotiche complesse, evitando l’uso di lunghe liste di aspetti da valutare, spesso di difficile interpretazione.

Lo sviluppo presenta notevole variabilità, con notevoli differenze nello stile e nella sequenza di acquisizioni funzionali (ad es. gli stili di spostamento orizzontale nello spazio del bambino nel secondo semestre di vita).

La variabilità di una funzione (intraindividuale ed interindividuale) è una delle principali caratteristiche della sua normalità. Più in generale, la chiave di lettura generale della normalità di ogni funzione del SNC è la sua possibilità di modulazione, cioè di adattarsi in modo flessibile alle diverse esigenze ambientali. Si può parlare di variabilità armo­nica contrapposta alla mancanza di essa (stereotipia), di ricchezza con­trapposta a povertà del repertorio, di libertà contrapposta a riduzione delle possi­bili scelte.

Come proposto da Milani Comparetti la valutazione dell’uso di una funzione all’interno della relazione è lo strumento semeiotico da privilegiare. Ad esempio: per esaminare la funzione visiva di un neonato va dapprima valutato se e come guarda la madre o l’adulto che lo accudisce in momenti significativi, come quando gli parla o lo nutre (aspetto relazionale). La presenza di tale competenza garantisce la normalità delle funzioni sottostanti, cioè la capacità di guardare (comportamento visivo) e quindi di vedere (vista). La mancanza della competenza a livello relazionale (o la difficoltà nella sua valutazione) impone la valutazione della capacità di ‘guardare’ (fissazione ed inseguimento visivo di un oggetto). Se anche in questo caso emergono dei dubbi si procede alla valutazione neurologica completa (motilità oculare, riflesso rosso, risposte oculari riflesse, fondo oculare…) e ad eventuali approfondimenti diagnostici (visita oculistica, es. strumentali).

l’ Esame neuroevolutivo

L’esame valuta 3 assi di sviluppo del bambino:

  1. Sistema neurovegetativo

2. Motricità

3. Comportamento e relazione

All’interno della relazione vengono valutate anche le due principali funzioni neurosensoriali, l’udito e la vista.

Vengono poi valutati gli aspetti più significativi del comportamento dei genitori, da osservare all’interno della relazione con il bambino e vengono raccolte le informazionirilevanti riguardo al sonno, l’alimentazione e l’accudimento nell’ambiente familiare.

Viene data più importanza al ‘cosa e al come’ una funzione si manifesta (qualità), che al‘quando’ (età).

BAMBINO

1. Sistema neurovegetativo (SNV)

Si valuta la variabilità del colorito cutaneo, delle funzioni digestiva ed escretorie e degli aspetti neurovegetativi della motricità durante le manovre di accudimento e la visita (situazioni di stress).

In Tab. I sono riportati i segni clinici di stabilità ed instabilità del SNV.

Tabella I – Sistema neurovegetativo: segni di stabilità ed instabilità

STABILITA’

INSTABILITA’

· stabile

· roseo

Colorito

· instabile · marezzato

· pallido · rosso

· violaceo

· assenza di segni di stress

· ruttino ‘tranquillo’

Segni   Viscerali

· rigurgito · vomito/urto di

vomito

· singhiozzo ·   emissione di

urine/feci

· pochi   tremori, startle o cloni

Segni   Motori

· molti   tremori, startle o cloni

Significato clinico – La valutazione del SNV indica la soglia di eccitabilità del sistema nervoso periferico e permette di determinare la maggiore o minore eccitabilità del bambino, nonché la sua capacità di autoregolazione.

Nel primo trimestre di vita una modesta instabilità è del tutto fisiologica. E’ presente in particolare:

Nei bambini molto pretermine o piccoli per l’età gestazionale

Nei bambini con lieve sofferenza neurologica pre-perinatale

Nei figli di madri tossicodipendenti

Nei figli di madri con stress cronico in gravidanza.

Una marcata instabilità può però disturbare sensibilmente le capacità di organizzazione del bambino e renderne più difficile la comprensione del comportamento e l’accudimento da parte dell’adulto.

La instabilità del SNV va sempre valutata all’interno dell’esame neuroevolutivo completo e se si associa a normalità del repertorio di motricità e delle competenze relazionali, non ha mai un significato patologico e tenderà a ridursi nel tempo.

Se invece è presente una patologia motoria, sensoriale e/o relazionale, questa patologia può essere aggravata da tale instabilità. La conoscenza dei segni clinici di stabilità/instabilità del SNV è molto utile per comprendere il comportamento del bambino e capire come aiutare la sua organizzazione ed essere di aiuto e sostegno per i genitori (ad es. con modificazioni ambientali, il ‘contenimento’ con i vestiti, la stabilizzazione posturo-motoria).

2. Motricità

E’ la funzione prioritaria del SNC, specie ad età precoci dello sviluppo. La sua osservazione costituisce l’esame motoscopico. Come proposto da Milani Comparetti, che per primo utilizzò tale semeiotica nel bambino negli anni ‘60, la valutazione della motricità deve distinguere:

A) i movimenti prodotti spontaneamente senza una apparente finalità, o repertorio di motricità non funzionale. I movimenti più com­plessi e che pertanto forniscono più informazioni, sono i movimenti generalizzati (‘general movements’ o GMs), che interessano in sequenza gli arti, il tronco ed il capo. La semeiotica della qualità dei GMs, descritta da Prechtl, Cioni e Ferrari, è lo strumento dimostratosi più utile per una valutazione di tale repertorio non funzionale nel corso dei primi 4-5 mesi di vita (cioè fino a che il movimento funzionale non diventa predominante). Tale valutazione necessita di una specifica formazione e training.

Per chi non è specificamente formato nella valutazione dei GMs è possibile limitare l’osservazione della motricità non funzionale alla valutazione della disponibilità dei singoli moduli di movimento (i mattoniper le funzioni motorie, le lettere dell’alfabeto). La loro ricchezza, variabilità e fluidità può essere valutata a qualsiasi età. I moduli più significativi sono i movimenti segmentali distali (polso/mano e caviglia/piede) e le rotazioni longitudinali degli arti.

B) l’uso funzionale della motricità, la cui valutazione privilegia le funzioni con significato neuroe­volutivo.

Nel primo trimestre di vita sono di scarso interesse le funzioni più propriamente fetali e neonatali, quali ad esempio la marcia automatica, il grasp ed il Moro (impropriamente denominati “riflessi arcaici neonatali”), che sono destinate a recedere nel primo trimestre ed assumono significato negativo solo se permangono più a lungo. Hanno invece maggiore significato le funzioni neuroevolutive che andranno perfezionandosi nel tempo, come il controllo assiale antigravitario (capo e tronco in asse), la capacità di portare gli arti sulla linea mediana e le mani alla bocca, quella di fermarsi per prestare attenzione e quella di alimentarsi.

Successivamente nel corso dei primi 12-18 mesi di vita, le funzioni motorie più significative saranno quelle per il controllo antigravitario e gli spostamenti nello spazio (orizzontali e verticali, fino alla deambulazione autonoma), e quelle per lo sviluppo dell’attività manuale (coordinazione occhio-mano e manipolazione fine).

Nei casi dubbi (come ad es. nel lattante ipotonico) la valutazione va completata con l’esame neurologico completo: motricità oculare, riflessi osteotendinei, tono, forza e sensibilità, reazioni d’equilibrio e paracadute. Sono spesso necessari anche esami strumentali di supporto.

Significato clinico – In presenza di una lesione del SNC é primitivamente colpita la capacità di produrre moduli di movimento e quindi il repertorio di motricità non funzionale, che sarà povero o francamente patologico fin dal momento in cui si manifesta la noxa patogena (come ad es. nelle paralisi cerebrali infantili).

Tale situazione è ben evidente a 2-3 mesi di età, in particolare per le forme spastiche (lesione del sistema piramidale). La patologia discinetica (lesione extrapiramidale) è di solito più evidente un po’ più tardi (3-6 mesi).

Tra i 2 e i 4 mesi di età è possibile anche sospettare o identificare delle asimmetrie motoriepatologiche (ad es. una emiparesi spastica): l’emilato affetto mostra una netta riduzione della ricchezza dei moduli di movimento, specie dei movimenti segmentali distali e delle rotazioni longitudinali.

Diversamente, nel caso di una asimmetria motoria transitoria (fisiologica) il repertorio di motricità non funzionale è normale anche dal lato meno usato; l’asimmetria in questo caso è solo a carico delle funzioni motorie (ad es. tendenza a voltare il capo/tronco prevalentemente da un lato, o preferenza nell’uso di una mano); se non sono presenti limitazioni periferiche al movimento (come nel torcicollo miogeno, o in presenza di alterazioni osteo-articolari o a carico dei nervi periferici) tale asimmetria andrà a risolversi entro i primi 4-5 mesi di vita.

In presenza di una ridotta o modificata disponibilità di moduli di movimento (mattoni), anche la motricità funzionale sarà alterata e quindi lo sviluppo delle funzioni motorie sarà disturbato e ritardato (ritardo di acquisizioni funzionali).

Un ritardo motorio può verificarsi anche in presenza di una normale disponibilità di moduli di movimento; la causa è diversa e vanno differenziati vari quadri:

  1. ritardo semplice (o benigno)
  2. patologia cognitiva o psicoaffettiva
  3. disorganizzazione nell’uso del repertorio
  4. altra patologia neurologica specifica

il ritardo semplice (la vecchia ‘ipotonia congenita benigna’), a prognosi favorevole (completezza del repertorio di motricità spontaneo non funzionale, buone competenze comportamentali e relazionali);

la patologia cognitiva o psicoaffettiva (anche da deprivazione ambientale), in cui vi è un disturbo della motivazione, della intenzionalità e/o delle capacità cognitive; qui la modulazione comportamentale è ridotta;

la disorganizzazione nell’uso del repertorio (movimenti bruschi, poco eleganti, ipereccitabilità, difficoltà a fermarsi), tipico del nato molto pretermine e/o del piccolo per l’età gestazionale, ed a cui spesso si associa instabilità neurovegetativa almeno nei primi 6 mesi di vita. Questo quadro può risolversi nei primi 12-24 mesi oppure prolungarsi negli aspetti motori della disfunzione cerebrale minima (goffaggine ed impaccio, difficoltà nell’equilibrio e nella coordinazione …), il cui quadro clinico si delineerà nella sua completezza solo nella 2a -3a infanzia;

altra patologia neurologica specifica (patologia neurometabolica, infettiva, tumorale; forme atassiche di diversa origine; patologie a carico del II motoneurone, nervo, giunzione neuromuscolare o muscolo), in cui l’esame neurologico completo e gli esami strumentali sono necessari per una più precisa definizione.

Con questa modalità di valutazione è inoltre possibile esprimere un giudizio prognostico sulla base della disponibilità del repertorio di motricità non funzionale e dell’emergenza nel tempo o in risposta ad una facilitazione, di funzioni significative, dando di conseguenza meno peso all’aspetto età dell’acquisizione funzionale, che come è noto mostra una notevole variabilità individuale. Ad es. il lattante ipotonico di 2 mesi che riesce a tenere il capo in asse se facilitato (stabilizzando il tronco e impegnando il bambino in una relazione visiva/uditiva).

3. Comportamento e relazione

La qualità del comportamento e della relazione (modulazione comportamentale) è valutabile verso oggetti, ambienti o persone.

Ci dà informazioni sulle competenze psicoaffettive, cognitive, e della comunicazione verbale.

Particolare importanza è assunta dalla valutazione delle competenze comportamentali nel I trimestre, cioè delle capacità di guardare ed ascolta­re, della qualità della mimica generale dell’attenzione (non solo del volto, ma di tutto il corpo) e della ‘cuddliness’ di Brazelton, cioè la ricerca attiva del coccolamento, rannicchiandosi tra le braccia dell’adulto.

Vengono inoltre valutate la qualità degli stati comportamentali (di sonno e di veglia) e la modalità di transizione tra di essi (ad es. la consolabilità al pianto).

Le competenze visive ed uditive in età precoci vanno valutate con le tecniche comportamentali proposte da Brazelton, favorite dall’osservazione del linguaggio corporeo del neonato.

Tutti i neonati sani, se aiutati a stare fermi con il corpo, cioè ben contenuti e stabilizzati a livello posturo-motorio, mostrano capacità di attenzione ed orientamento uditivo e visivo, sia ad interessi animati (voce e volto umani) che inanimati (sonaglio, pallina colorata, ‘occhio di bue’ o altro oggetto attraente): prestano attenzione uditiva (cambiamento della mimica dell’attenzione, della motricità, della suzione, del ritmo e della profondità del respiro…) ed orientano prima gli occhi e poi il capo verso la fonte di un suono interessante (voce materna o rumore di un sonaglio).

Analogamente possono guardare e seguire il volto dell’adulto o un oggetto interessante, posto tra 20 e 40 cm di distanza, con movimenti degli occhi e del capo.

Nei mesi successivi la valutazione va differenziata verso oggetti, ambienti e persone e si arricchisce con funzioni sempre più specifiche dello sviluppo cognitivo, psicoaffettivo e della comunicazione verbale.

Significato clinico – Una buona modulazione comportamentale, in tutte le componenti viste e alle varie fasce di età, garantisce un normale sviluppo cognitivo, psicoaffettivo e del linguaggio, per quanto valutabile nel corso dei primi 18 mesi di vita.

I segni precoci che già nei primi mesi possono far sospettare una futura evoluzione patologica, in particolare se associati tra di loro, sono riportati qui di seguito.

Sviluppo cognitivo

Segni precoci che possono indicare una insufficienza mentale sono:

stereotipia dei movimenti, con franca riduzione della variabilità;

scarsa mimica globale dell’attenzione con marcata riduzione della modulazione comportamentale.

scarso controllo assiale antigravitario con ipo- o aposturalità (associato a ridotta modulazione comportamentale)

Sviluppo psicopatologico (psicosi, autismo, disturbi pervasivi dello sviluppo)

Nella Tab. II vengono elencati i segni di allarme, che assumono tale significato non a sé stanti (anche un bambino normale può presentare, per es., stereotipie di movimento nel secondo semestre di vita), ma solo se valutati per la loro gravità all’interno del quadro clinico globale del bambino.

Tabella II – Segni clinici precoci di sviluppo psicopatologico

Comportamenti

1°   Semestre

2° Semestre

ignora   gli altri

Azioni e reazioni verso   gli altri assenti o diminuite

Focalizza l’attenzione sugli oggetti più che sulle   persone, con uso di recettori di vicinanza (tatto, gusto, olfatto) più che di   lontananza (udito e vista)

interazione   sociale insufficiente

Non   risponde al sorriso

Non vocalizza in risposta all’adulto

I primi suoni articolati sono duri,   gutturali, senza vocali

Non adatta la propria postura a quella dell’adulto che   lo tiene in braccio (ridotta coccolabilità)

Non si avvicina spontaneamente

Non scambi emozionali

Non offerta di attenzione condivisa

Usa l’adulto come oggetto

Non anticipa le intenzioni dell’adulto (come protendere   le braccia per essere preso, aprire la bocca al cucchiaino offerto)

alterazione del modo di guardare

Non guarda l’adulto o lo guarda con   espressione vuota o fissando solo alcuni particolari

Sfugge lo sguardo, lo distoglie

Guarda all’esterno o in modo   intermittente

mancanza di iniziativa, attività spontanea ridotta

Mancanza di proposte tattili verso il corpo altrui (non   tocca il seno durante la poppata, non tocca il volto)

Non gioca se non sollecitato

Appare passivo e rallentato

disturbi   dell’umore

Manifestazioni emotive   sottotono

Scoppi di collera o riso senza   apparente motivo

Manifestazioni emotive non coerenti al contesto

I seguenti comportamenti nei primi 6 mesi mostrano una buona sensibilità, ma non specificità:

Interazione sociale insufficiente

Mancanza di iniziativa, attività spontanea ridotta

Disturbi dell’umore

Sviluppo del linguaggio. Nel primo anno di vita sono fondamentali la valutazione dell’udito, della mimica dell’attenzione (indice delle capacità di comprensione) e delle competenze comunicative globali, sia gestuali che verbali (vocalizzazioni, suoni gutturali e gorgheggi, lallazione, prime parole). E’molto importante riuscire a diagnosticare le sordità profonde entro i 6 mesi di vita, per poter instaurare un trattamento tempestivo capace di migliorare la prognosi a distanza.

Sono segni clinici precoci di sospetto:

mancata reazione a rumori forti

mancato orientamento uditivo verso suoni interessanti

scarsa partecipazione relazionale con ridotta mimica globale dell’attenzione.

La valutazione delle capacità comunicative va effettuata all’interno dello sviluppo comportamentale e relazionale, sapendo che nei primi 18 mesi di vita sono sospettabili disturbi del linguaggio associati ad altri disturbi neuroevolutivi (motori, cognitivi, psico-relazionali) e non i futuri disturbi isolati del linguaggio.

Genitori

La loro osservazione e valutazione si limita a quegli aspetti che possono influenzare il comportamento e lo sviluppo del bambino.

Nel primo trimestre la valutazione del sistema bambino-genitori prende in considerazione:

la soddisfazione-in­soddisfazione dei genitori e del neonato;

la valutazione della presenza o meno di un’adeguata sintonia affettiva e dei principali comportamenti di attaccamento da parte dei geni­tori, quali per esempio: il chiamare il bambino per nome, parlarne in termini di identificazione (somi­glianze, particolarità…), il tipo di contatto fisico, il modo di guardarlo e di parlarci, le manifestazioni affettive che mostrano nei suoi confronti e le modalità consolatorie che utilizzano, il sentirsi o meno a proprio agio nell’accudimento.

Successivamente sarà sempre possibile cogliere aspetti significativi del sistema genitori-bambino all’interno delle varie fasi dello sviluppo, anche se la visita medica può di per sé costituire un elemento disturbante la spontaneità del rapporto tra genitori e bambino.

Regressione dello sviluppo

Un dato sicuramente patologico è la regressione dello sviluppo, cioè la perdita permanente di capacità acquisite: ad es. il bambino non sorride più, non sta più a sedere, o non dice più cose che prima diceva.

Tale regressione patologica è generalizzata, colpisce cioè più aree di sviluppo, anche se in modi e tempi variabili ed è spesso accompagnata da una alterazione del tono dell’umore e della vivacità del bambino.

Va differenziata da una perdita temporanea di competenze già manifestate, fenomeno normale dello sviluppo psicomotorio, normalmente limitato ad un singolo settore. Ad es. un bambino che ha iniziato a pronunciare dei bisillabi, può smettere per alcune settimane, continuando però a maturare a livello motorio e psicoaffettivo, e mantenendo buone vivacità e propositività verso l’ambiente.

Patologia dismetabolica

I quadri di patologia dismetabolica sono molto diversi tra loro ed hanno tempi e modalità di esordio altrettanto variabili. Escludendo i casi ad esordio neonatale acuto e quelli più tardivi con sintomatologia grave e generalizzata (torpore, rifiuto dell’alimentazione, apnee e bradicardie, convulsioni etc.), i seguenti segni clinici neurologici possono essere indicativi di patologia dismetabolica:

fluttuazione a breve termine delle competenze: ad esempio comportamenti molto diversi fra mattino e sera

segni di patologia motoria di tipo discinetico o atassico, con anamnesi perinatale negativa

arresto/regressione globale dello sviluppo psicomotorio

scarso controllo assiale senza un’ipotonia generalizzata

impoverimento nella modulazione comportamentale

E’ importante inviare tempestivamente a consulenza questi casi poiché alcune malattie dismetaboliche sono oggi curabili, modificandone così drasticamente l’evoluzione naturale.

l’esame neuroevolutivo all’interno della visita pediatrica

L’esame neuroevolutivo può essere eseguito fin da età molto precoci all’interno di una normale visita pediatrica.

Va privilegiata l’osservazione del comportamento spontaneo durante le varie fasi della visita (accoglienza e colloquio anamnestico/informativo, svestizione del bambino ed esame obiettivo), che può essere integrata da manovre facilitanti, dapprima indirette, tramite i genitori (“provi a chiamarlo”, “lo consoli” …) e poi dirette sul bambino. E’ importante all’inizio della visita non svestire completamente il neonato ma lasciare il body poiché il contenimento cutaneo sull’addome da stabilità.

Nella Tab. III viene riportata la sequenza di esame proposta, che non è rigida, ma va personalizzata ed adattata alle diverse situazioni cliniche.In particolare va privilegiato il primo momento, quando il bambino è in braccio alla madre.

Se è sveglio è possibile valutare:

la motricità segmentale distale (mani e piedi)

il controllo assiale (capo e tronco)

la manipolazione (dai 4 mesi)

la modulazione del comportamento (sguardo, ascolto, mimica globale dell’attenzione e competenze relazionali)

Ciò è possibile mentre si raccolgono le informazioni anamnestiche e sullo sviluppo psicomotorio (Come va con il bambino? Vi dà molto da fare? Si consola facilmente? Dove passa la giornata? Cosa sa fare di nuovo?….).

Non è raro che l’esame neuroevolutivo possa essere quasi completato al termine di questa prima fase con il bambino in braccio alla madre e che le fasi successive servano solo per verificare e confermare ciò che è stato rilevato.

Al termine della visita sarà espressa una valutazione sulla normalità degli assi di sviluppo descritti, esprimendo un giudizio prognostico neuroevolutivo basato sulla prevalenza o meno dei segni di normalità, sia nel comportamento spontaneo che in quello facilitato o provocato dall’esaminatore.

Tale giudizio andrà verificato con esami ripetuti nel tempo, tanto più ravvicinati quanto più sospetta è la situazione e richiedendo una consulenza specialistica qualora nel corso di circa un mese non si verifichi una evoluzione chiaramente normale.


 

Tabella III – Sequenza dell’esame neuroevolutivo nella visita pediatrica

Bambino in braccio alla madre (o altro adulto)

raccolta informazioni

osservazione dei comportamenti spontanei e provocati (sistema neurovegetativo, motricità, relazione): indirettamente (attraverso i genitori) – direttamente (dall’operatore)

Bambino spogliato da un familiare o dall’operatore

osservazione dei segni di stress neurovegetativo; modulazione comportamentale

Sul lettino o sul tappeto (con pannolino ed eventualmente maglietta)

osservazione della motricità spontanea non funzionale e funzionale da supino e da prono; segni di stabilità/instabilità neurovegetativa; aspetti comportamentali e relazionali

Esame obiettivo completo e valutazione auxologica

osservazione dei segni di stabilità/instabilità; pianto e consolabilità; necessità di facilitazioni; eventuale es. neurologico completo

Comportamenti provocati (funzioni motorie e competenze relazionali, se non già visti)

Bambino rivestito ed in braccio ad un familiare

commenti, indicazioni di accudimento abilitativo e colloquio conclusivo con i genitori

 

 

Angelo Vigliotti
Scritto da Angelo Vigliotti